KELAINAN KELOPAK DAN KONJUNGTIVA

Pasien laki-laki, 65 tahun datang ke poliklinik mata dengan keluhan benjolan

kehitaman yang tumbuh di bola mata sejak 8 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan
oftalmologis tampak massa kehitaman, berbenjol-benjol, menutupi seluruh permukaan
kornea, sebagian besar konjungtiva bulbi dan mencapai fornix inferior. Massa rapuh
mudah berdarah.
Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah:
a. Melanoma maligna
b. Kista dermoid kornea
c. Karsinoma sel basal
d. Nevus pigmentation konjungtiva
e. Karsioma sel basal-skuamosa

Pasien perempuan usia 60 tahun, mengeluh mata kanan menonjol sejak 3 bulan yang
lalu disertai dengan nyeri. Penglihatan menghilang semenjak 3 minggu yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik tampak sakit berat, kesakitan. Terasa pembesaran kelenjar
getah bening leher dan submandibula kanan. Pada pemeriksaan oftalmologis
didapatkan AV OD LP terdapat hambatan gerak ke segalah arah. Segmen anterior
OD : palpebra proptosis berat, teraba massa diseruluh kuadran superior orbita
mendorong bola mata ke inferior, disertai kemotik konjungtiva, kornea tampak keruh.
Hasil patologi anatomi menunjukan suatu undifferentiated carcinoma, maka
penatalaksanaan lanjutan yang tepat pada pasien ini adalah:
a. Radiasi
b. Eksenterasi
c. Kemoterapi
d. Enukleasi + ekstirpasi tumor
e. Eksenterasi dilanjutkan dengan kemoterapi

Wanita usia 60 thn dengan riwayat benjolan pada kelopak mata bawah dekat kantus
medial, berwarna kehitaman, tanpa nyeri yang semakin membesar disertai hilangnya
bulu mata. Apa diagnose pada pasien tersebut?
a. Karsinoma sebasea
b. Squamous cell carcinoma
c. Basal sel carcinoma
d. Nevus
e. Limfoma

Wanita usia 45 thn dengan riwayat benjolan di kelopak mata atas berulang dan
riwayat telah dilakukan pengambilan isi tumor di igd RSMC 3 kali, apa kira kira
diagnose pada pasien tersebut?
a. Karsinoma sebasea
b. Squamous cell carcinoma
c. Basal sel carcinoma
d. Nevus
e. Limfoma
A case of left lower lid basal cell carcinoma in a 48-year-old female patient. The size
of tumour is 12 mm x 8 mm. the location of tumour is in medial canthal area. Visual
acuity is 20/20 in both eyes. From CT-Scan examination bone destruction. The best
treatment for this patients is
a. Wide excision + remove lacrimal drainage system
b. Wide excision + remove lacrimal drainage system + VC
c. Wide excision + remove lacrimal drainage system + VC + reconstruction if tumour
free
d. Orbital exenteration
e. Radiation therapy

NEURAL TUMOR

Pasien wanita, 50 tahun dengan keluhan bola mata menonjol sejak 6 bulan lalu,
timbul perlahan makin lama makin memberat. Dari pemeriksaan external ditemukan
kondisi proptosis axial. Manakah yang bukan merupakan kemungkinan penyebab
proptosisnya:
a. Meningioma
b. Optic nerve glioma
c. Malformasi arteriovenous
d. Cavernous hemangioma
e. Carcinoma sinus ethmoid
Jawaban : Proptosis axial adalah lesi dari intraconal space

Pasien wanita 43 tahun dengan keluhan penglihatan menurun dan bola mata kiri
menonjol sejak 3 bulan lalu. Dari pemeriksaan fisik tampak massa di fossa temporal.
Pemeriksaan Mata didapatkan visus OD 6/6, OS 6/30. Mata kiri didapatkan proptosis
non axial, segmen anterior dalam batas normal, funduscopy tampak papil nervus
optikus edema. Dari hasil CT scan tampak hyperostosis os sphenoid. Maka
tatalaksana pada pasien ini yaitu:
a. Eksisi nervus optikus
b. Reseksi tumor
c. Kemoterapi
d. Observasi
e. Radiasi

What is optic nerve glioma most frequently associated with?

a. Sturge-Weber syndrome
b. neurofibromatosis type 1
c. Peters anomaly
d. neurofibromatosis type 2

Seorang pasien usia 12 tahun datang dengan kelainan kelopak mata kiri. Kelopak
mata bagian lateral turun dan membentuk kontur seperti huruf S pada margo palpebra.
Didapatkan juga proptosis yang pulsatile, Lisch nodule, dan bitnik café-au-lait sebesar
10 mm. Kelainan lain yang mungkin ada pada pasien ini adalah:
a.Meningioma
b.Dermoid cyst
c.Optic nerve glioma
d.Malformasi arterivena
e.Glaukoma sekunder

Pada kasus diatas, yang merupakan salah satu kriteria diagnosis untuk menegakkan
diagnosia
adalah:
a.Sebuah nodul café au lait sebesar 2 mm
b.Sebuah nodul Lisch pada iris
c. Keluarga derajat ketiga dengan NF1
d. Sphenoid bone dysplasia
e.Acne vulgaris

Wanita 40th, mengeluh mata kanannya tampak sedikit menonjol disertai penurunan
penglihatan sejak sekitar 6 bulan lalu. Pemeriksaan segmen anterior memberi kesan
normal. Visus : OD 1/60 OS 1.0 Oftalmometer Hertl : Barr 110, OD : 18, OS : 15.
Funduskopi : papil N.Optik batas tidak tegas. CT-Scan Orbita memberi gambaran :
massa di muscle cone, struktur lain tampak normal. Diagnosis yang sesuai untuk
keadaan diatas adalah :
a. Glioma N.Optik
b. Sphenoid Wing meningioma
c. Hemangioma Kavernosa
d. Graves Oftalmopati
VASKULAR TUMOR

A 6-week-old child is brought by his parents because of a 1-cm reddish mass on the
left upper eyelid, which prevents the eye from opening fully. It has grown rapidly
since birth. MRI shows an enhancing vascular lesion. Which entity is most likely?
a. plexiform neurofibroma
b. acute dacryocystitis
c. capillary hemangioma
d. d. benign mixed tumor of the lacrimal gland

With which of the following organs must the ophthalmologist be most concerned
about in a patient with
retinal capillary hemangioblastoma?
a. Brain and kidney
b. Liver and lung
c. Bowel and skin
d. Organs of the immune system and central nervous system

Hemangioma kapiler merupakan tumor jinak pada anak yang dapat mengenai
palpebra. Tumor ini mempunyai sifat-sifat sebagai berikut:
A. Sering muncul pad usia 6 bulan
B. Sampai usia 2 tahun biasanya akan bertambah besar
C. Dapat terjadi involusi spontan
D. Bisa menyebabkan terjadinya ambliopia
E. Apabila terjadi ambliopia, segera dilakukan eksisi

Pemberian kortikosteroid intralesi pada hemangioma kapiler yang terbaik adalah

kombinasi:
A. Dexamethasone dan methyl prednisolone
B. Dexamethasone dan bethametason
C. Bethametason dan triamcinolon
D. Triamsinolon dan dexametason
E. Triamsinolon dan methyl prednisolone

A 2-month-old infant has an enlarging hemangioma of an upper eyelid and orbit, with
anisometropic
astigmatism and secondary blepharoptosis. What is the preferred primary treatment
for this
patient?
a. topical timolol
b. intralesional corticosteroid injection
c. oral corticosteroid
d. oral propranolol

RETINOBLASTOMA

When a parent has bilateral retinoblastoma, which risk factors apply to the affected
parent's children?
a. 85% risk of developing retinoblastoma
b. risk of bilateral disease in all affected children
c. risk of developing retinoblastoma in males only
d. 45% risk of developing retinoblastoma

Intraocular calcification in the eye of a child is most diagnostic of what disease?

a. retinoblastoma
b. toxocariasis
c. persistent fetal vasculature
d. Coats disease

Seorang anak yang berusia 1 tahun 7 bulan di Poli Pediatri oftalmologi yang telah
terdiagnosa dengan Retinoblastoma ekstraokular ekstraorbital, maka selanjutnya
rencana penatalaksanaan yang tepat pada anak ini adalah :
Select one:
a. Enukleasi
b. Eviscerasi
c. Eksenterasi
d. Kemoterapi
e. Laser thermotherapy

Seorang ibu membawa putri bungsunya yang berusia 3 tahun ke poliklinik mata. Ibu
tersebut mengeluhkan mata kiri anaknya juling sejak 4 bulan yang lalu. Dari
pemeriksaan posisi bola mata didapatkan esotropia 30 derajat, OD leading eye.
Tampak pseudolimitasabduksi pada pemeriksaan gerak bola mata kiri. Pemeriksaan
setelah pupil di tetes dengan midriatikum tampak mata kiri leukokoria. Diagnosa
penderita ini adalah :
Select one :
a. Retinoblastoma
b. Persisten fetal vasculature
c. Coats disease
d. Toxocariasis
e. Esotropia accommodative refractive
Anak usia 6 bulan dibawa dengan keluhan mata kanan tampak putih-putih sejak 3
bulan ini.
Setelah pemeriksaan ditemukan massa lebih dari setengah bulbus okuli pada mata
kanan dan
massa ukuran 5mm berwarna keputihan di polus poterior mata kiri. Ayah pasien
ternyata
memiliki keluhan yang sama dan telah diambil mata kirinya. Kemungkinan penyakit
ini
diturunkan adalah :
a. 15%
b. 1%
c. 45%
d. 18%
e. 25%

Which of the following is the most important histopathologic risk factor for mortality
in the enucleated
globe from a patient with retinoblastoma?
a. The presence of anterior segment involvement
b. The extent of retinal detachment
c. The extent of optic nerve and choroidal invasion
d. The size of the tumor

What is the common secondary tumor in retinoblastoma patients?

a. Fibrosarcoma
b. Melanoma
c. Pineablastoma
d. Osteosarcoma

TED
Pasien laki-laki, 45 tahun dengan keluhan penglihatan dobel. Pada pemeriksaan
didapatkan tanda-tanda von Graefe sign pada palpebra superior, hypotropia dan
hambatan gerak bola mata ke atas. Kemungkinan penyebab kondisi tersebut yaitu:
a. Tumor sinus maxillary
b. Lacrimal gland tumor
c. Thyroid eye disease
d. Orbital dermoid cyst
e. Fraktur dasar orbita IOL multifokal

A 40 years old woman came to eyeclinic with complaint of constant double vision for
the last 4 months. Full eye examination showed inflamed and proptosed eyes with
restrictive gaze palsies to superior and lateral direction on both eyes, higher grade on
the right eye. There were eyelids retraction on both eyes. Contrast sensitivity test
noted 1.20 in both eyes. IOP 23 mmHg and 20 mmHg for right and left eye
respectively. Perimetry test as shown below. What is the appropiate treatment for this
condition?
Select one:
a. Systemic NSAID
b. Systemic Steroid
c. Systemic Acetazolamide
d. Topical prostaglandin analogue
e. Topical antibiotic and artificial tears

A 40 year old woman came to eyeclinic with complaint of constant double vision for
the last 4 months. Full eye examination showed proptosis and restrictive gaze palsies
to superior and lateral direction on both eyes, higher grade on the eye. There were
eyelids retraction on both eyes. She revealed the history of palpitation and changes on
her menstruasi cycle for the past months. What is the most proper further examination
needed for this patient?
Select one:
a. Electrocardiogram test
b. Tensilon test
c. TSH, FT3, FT4 level assay
d. Estrogen, LH and FSH level assay
e. Lumbar puncture

Pasien wanita 35tahun datang dengan keluhan mata kanan menonjol ke depan dan
kelopak mata atas membelalak. Keluhan dirasakan 1 tahun sejak pasien mengalami
jantung berdebar- debaran penurunan berat badan yang signifikan. Saat ini pasien
mengeluh penglihatan mata kanan
menurun, terapi yang diberikan :
a. IV kortikosteroid
b. Oral kortikosterod
c. Radiasi
d. Dekompresi
e. Kemoterapi

Datang pada anda di poliklinik, seorang wanita 46 tahun dengan keluhan utama
melihat dobel bila melihat dengan kedua mata, keluhan ini tidak membaik meskipun
pasien istirahat atau saat bangun tidur. Pada pemeriksaan didapatkan Visus ODS 6/6,
pada pemeriksaan segmen anterior didapatkan chemosis, retraksi kelopak mata dan
lagoftalmos, ODS proptosis dan didapatkan hambatan untuk melirik kebawah dan
aduksi. Pemeriksaan apakah yang anda usulkan untuk menegakan diagnosa :
a. Hertel exopthalmometer, automated perimetri, foto thorax
b. Hertel exopthalmometer, Elektromiografi (Harvey Masland test), test endokrin
c. Hertel exopthalmometer, Automated perimetri, prostigmin test
d. Hertel exopthalmometer, tes endokrin, Head MRI
e. Forced duction test, Elektromiografi (Harvey Masland test ), Foto thorax

NLDO

Pasien pria 40 tahun dengan keluhan mata kiri berair sejak lama, dikatakan air mata
hingga menetes. Dari pemeriksaan Mata didapatkan palpebra dalam batas normal,
regurgitasi tes (-), anel test (-) soft stop dan reflux dari punctum yang berlawanan.
Maka kemungkinan posisi obstruksi adalah pada:
a. Kanalikuli komunikans
b. Ductus nasolakrimalis
c. Kanalikuli superior
d. Sakus lakrimalis
e. Katup hasner

Pasien pria 40 tahun dengan keluhan mata kiri berair sejak lama, dikatakan air mata
hingga menetes. Dari pemeriksaan Mata didapatkan palpebra dalam batas normal,
regurgitasi tes (-), anel test (-) soft stop dan reflux dari punctum yang berlawanan.
Maka tindakan yang dilakukan pada pasien ini adalah:
a. Conjunctivodaryocystorhinostomy
b. Canaliculodacryocystorhinostomy
c. External Dacryocystorhinostomy
d. Internal Dacryocystorhinostomy
e. Canalicular stenting

Pasien wanita 60 tahun dengan keluhan mata sering berair dan keluar kotoran.
Keluhan juga disertai tepi kelopak bawah kemerahan dan nyeri. Dari pemeriksaan
didapatkan punctum lacrimal hiperemis, meninggi, segmen anterior dan posterior
dalam batas normal. Tatalaksana pada kasus diatas adalah:
a. Kompres dingin, kompres tekan
b. Probing kanalikuli
c. Kuretase dakriolit
d. Punctum plug
e. Punctoplasy

A 50 year old woman come to eye clinic with chief complain bumps on the left nasal
bridge since 3 months ago. The lump looks reddish and feel pain and sometime
disappear. On the pressure on the lump obtained distension and thick secretion from
lacrimal punctum. Additional examination obtained negative anel test, hard stop
diagnostic probing test, and negative dye disappearance test. What is the correct
diagnosis below ?
a. Chronic dacryocystitis
b. Chronic dacryoadenitis
c. Chronic rhinitis
d. Chronic conjunctivitis
e. Chronic meibomitis

What is the best treatment for the above diagnosis ?

A. Canaliculo-dacryocystorhinostomy
B. Conjunctivo-dacryocystorhinostomy
C. Dacryocystorhinostomy
D. Carunculo-dacryocystorhinostomy
E. Adenocystorhinostomy

Seorang wanita 27 tahun datang ke klinik mata dengan keluhan tiba-tiba kelopak mata
atas bengkak dan nyeri. Tidak terdapat riwayat penyakit sistemik dan sakit mata
serupa sebelumnya. Dugaan sementara penderita menderita non spesific. Orbital
inflammation (NSOI). Jika keadaan klinis tampak nyata pada region superotemperol,
kelainan ini disebut dengan:
Select one :
a. Miositis
b. Dakryoadenitis
c. Pseudotumor orbita
d. Dakryosistitis
e. Selulitis

Seorang wanita umur 60tahun datang dengan keluhan mata kiri sering berair dan
keluar sekret, mata merah kalau bangun tidur.Keluhan ini dirasakan kurang lebih
sekitar 1 tahun yang lalu sampai saat ini semakin mengganggu. Tajam penglihatan
masih cukup bagus. Hasil dari tes anel yang telah dilakukan didapatkan aliran balik
(Reflux) pada puntum lakrimalis yang satunya , maka sumbatan ada di :
A. Canalis Comunikans
B. Canalis Lacrimalis
C. Klep Hasner
D. Sacus Lacrimalis
E. Duktus Nasolacrimalis

Seorang laki-laki, 65 th datang memeriksaan diri dengan keluhan sejak 1 tahun lalu
air matanya selalu mengalir jatuh dari mata kanannya. Dari pemeriksaan tes anel tidak
terdapat obstruksi. Fungsi kedua palpebra dalam batas normal. Disimpulkan bahwa
terjadi kegagalan fungsi pompa lakrimal mata kiri. Tes untuk mengkonfirmasi
keadaan ini adalah :
a. Dacryosistography
b. Tes Anel dengan tekanan tinggi
c. Dacryoscintigraphy
d. Tes Irigasi Kanalikuli

PTOSIS

A 14 year old woman complaint her left eye dropped since birth. On the examination
of the upper eyelid MRD1 =1 mm, levator function 6 mm. Margin limbal distance on
the right eye = 9 mm and MLD on the left eye = 3 mm. What is the correct diagnosis
below ?
A. Involutional ptosis
B. Congenital ptosis
C. Spastic ptosis
D. Mechanical ptosis
E. Neurogenic ptosis

A 14 year old woman complaint her left eye dropped since birth. On the examination
of the upper eyelid MRD1 =1 mm, levator function 6 mm. Margin limbal distance on
the right eye = 9 mm and MLD on the left eye = 3 mm. What is the best treatment for
the above diagnosis ?
A. Muller muscle resection
B. Aponeurotic surgery
C. Levator muscle resection
D. Muller muscle advancement
E. Levator muscle plication

A 54 year old woman complaint her left eye dropped since 1 year ago. On the
examination of the upper eyelid MRD1 =1 mm, levator function 12 mm. Past history
there is excessive eye rubbing.What is the correct diagnosis below ?
A. Involutional ptosis
B. Congenital ptosis
C. Spastic ptosis
D. Mechanical ptosis
E. Neurogenic ptosis

Penderita laki-laki 50 tahun dengan tumor pada kantus medial curiga ganas. Tumor
berukuran 20 mm pada tepi kelopak mata. Rencana dilakukan operasi eksisi tumor
dengan pengambilan jaringan sekitarnya seminimal mungkin. Pada kasus ini jika
operasi dilakukan dengan eksisi diluar batas tumor sampai dengan jaringan sehat,
pemeriksaan patologi anatomi apakah yang lebih sesuai :
Select one :
a. Paraffin block
b. Alcohol fixation
c. Frozen section
d. Mohs micrographic
e. Xyienes fixation

Wanita usia 50 tahun, mengeluh kelopak matanya turun, menipis dan berkerut.
Selama beberapa tahun terakhir kelopak mata pasien sering bengkak dan
memerah.Diagnosis:
a. Dermatochalasis
b. Blepharochalasis
c. Brow Ptosis
d. Blepharitis Kronis
e. Dermatitissenilis

Wanita Usia 45 tahun mengeluh kelopak matanya sering berkedip yang hanya
menghilang saat pasien tertidur. Penyakit ini mengganggu aktifitas sehari-hari pasien.
Diagnosis:
a. Hemifacial Spasm
b. Stroke
c. Benign essential blepharospasm
d. Lagoftalmos
e. Tics facialis

Pasien di atas diberikan terapi injeksi botulinum. Komplikasi yang mungkin terjadi
kecuali:
a. epifora
b. diplopia
c. entropion
d. lagoftalmos
e. alergi

A 15-year old girl came to our clinic with tearing on her right eye since motorcycle
accident 2 years ago. The doctor said that she had nasal fracture and then she
underwent surgery. Dye Disappereance Test (DDT) showed unilateral delayed dye
disappereance on right eye. Anel test was negative. From lacrimal drainage system
irrigation, irrigation fluid refluxed throughthe opposite punctum. The refluxed fluid
contain mucus. Sondage test revealed soft stop. The site of obstruction in this case is
in ...
a. Canaliculussuperior
b. Canaliculusinferior
c. Common Canaliculus
d. Saccus Lacrimal
e. Ductus Lacrimal

ENTROPION & EKTROPION

A 60 year old woman complain like something stabbed in the left eye. She suffered
from long standing red eye and sometimes disappear. On the examination of the upper
tarsal conjunctiva there is scarring and conjunctivalization at eyelid margin.What is
the correct diagnosis below ?
A. Papillary Conjunctivitis
B. Vernal Conjunctivitis
C. Entropion involutional
D. Cicatricial Entropion
E. Cicatricial Ectropion

Datang seorang pasien laki-laki 75 tahun di klinik mata dengan keluhan kedua
kelopak mata bawah longgar dan berputar keluar sejak 5 bulan yang lalu, sehingga
saat ini mata mengeluarkan air mata dan kemerahan. Saat terpejam, mata tidak dapat
menutup dengan sempurna. Tajam penglihatan kedua mata dalam batas normal.
Pemeriksaan segmen anterior didapatkan kedua mata injeksi konjunctiva, kornea dan
bagian lain dalam batas normal. Jika pada kelainan pasien di atas didapatkan
kelemahan kelopak mata horisontal, maka diagnosa yang tepat adalah:
Select one:
a. Ektropion kongenital
b. Ektropion involusional
c. Ektropion paralitik
d. Ektropion sikatrisial
e. Ektropion mekanikal

Seorang wanita umur 60 tahun datang dengan keluhan mata kiri sering berair dan
keluar sekret, mata merah kalau bangun tidur.Keluhan ini dirasakan kurang lebih
sekitar 1 tahun yang lalu sampai saat ini semakin mengganggu. Tajam penglihatan
masih cukup bagus. Sumbatan saluran air mata yang paling sering terjadi adalah di
daerah Duktus Lasolakrimalis karena mempunyai saluran dengan panjang yaitu:
A. 20 mm
B. 1 8 mm
C.15 m m
D. 10 mm
E. 8 mm

Seorang wanita umur 60 tahun datang dengan keluhan mata kiri sering berair dan
keluar sekret, mata merah kalau bangun tidur.Keluhan ini dirasakan kurang lebih
sekitar 1 tahun yang lalu sampai saat ini semakin mengganggu. Tajam penglihatan
masih cukup bagus. Mekanisme dari pengaliran air mata adalah :
A. Saat menutup mata atau berkedip ampula puntum terbuka dan air mata masuk ke
kanalikulus lakrimalis
B.Saat mata terbuka air mata menuju ke sarkus lakrimalis
C.Awal dari berkedipnya mata puntum lakrimalis mulai terbuka
D.Saat mata tertutup komplit terjadi kontraksi dan air mata mengisi Sarkus lakrimalis
E.Saat mata mulai berkedip air mata terpompa ke duktus Lakrimalis

Seorang laki- laki umur 25 tahun mengeluh mata kanan terus berair dan terasa tidak
nyaman kalau menutup mata, setelah terkena infeksi Herpes zoster 6 (enam ) bulan
yang lalu, tajam penglihatan masih relatif baik. Pada pemeriksaan kemungkinan
ditemukan :
a. Ektropion Sikatrik kelopak mata bawah
b. Korpus Alionum kelopak mata bawah
c. Pengueculitis
d. Entropion Sikatrik kelopak mata bawah
e. Blefaritis

Seorang laki- laki umur 25 tahun mengeluh mata kanan terus berair dan terasa tidak
nyaman kalau menutup mata, setelah terkena infeksi Herpes zoster 6 (enam ) bulan
yang lalu, tajam penglihatan masih relatif baik Tindakan yang bisa dilakukan adalah :
A. .Vertical Anterior Lamela Thightening
B Lateral Tarsal strip Operation
C.Horizontal Anterior Lamela Thightening
D.Medial Tarsal strip
E.Horizontal anterior lamela Shortening

Seorang laki- laki umur 25 tahun mengeluh mata kanan terus berair dan terasa tidak
nyaman kalau menutup mata, setelah terkena infeksi Herpes zoster 6 (enam ) bulan
yang lalu, tajam penglihatan masih relatif baik Seandainya diperlukan graft maka
sebaiknya diambil dari :
A.Kelopak mata atas
B.Kelopak mata bawah
C.Retro Auricular
D.Pre Auricular
E.Supra clavikular

DRY EYE

A 60 year old woman complain like something stabbed in the left eye. She suffered
from long standing red eye and sometimes disappear. On the examination of the upper
tarsal conjunctiva there is scarring. What is the best treatment for the above
diagnosis ?
A. Topical steroid and antihistamine
B. Topical steroid and artificial tear
C. Anterior lamellar reposition
D. Posterior lamellar reposition
E. Horizontal shortening and skin graft