SKRINING TEST TREADMILL

N YES NO
O
1. APAKAH PERNAH MENGALAMI SESAK NAFAS DALAM 2 MINGGU TERAKHIR
2. APAKAH MENGALAMI NYERI DADA DALAM 2 MINGGU TERAKHIR
3. APAKAH MENGALAMI DETAK JANTUNG BERDEBAR DEBAR 2 MINGGU
TERAKHIR
4. APAKAH SEDANG MENGKONSUMSI OBAT OBAT JANTUNG
5. APAKAH ANDA SEDANG MEMAKAI ALAT PACU JANTUNG
6. APAKAH SEDANG MENGKONSUMSI OBAT DARAH TINGGI SEBELUMNYA
7. APAKAH SEDANG MENGKONSUMSI OBAT OBAT STROKE SEMBELUMNYA
8. APAKAH ANDA MENGALAMI GEJALA LUMPUH PADA BAGIAN ANGGOTA
TUBUH DALAM 2 MINGGU TERAKHIR
9. APAKAH SEDANG MENGKONSUMSI OBAT OBAT PENENANG ATAU OBAT
DARI PSIKIATER
10 APAKAH ANDA MENGKONSUMSI ALKOHOL, KOPI, ROKOK, ATAU MAKAN
BERAT 2 JAM SEBELUMNYA

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA INFORMASI YANG DI BERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR APA
ADANYA

CILEGON,…/…/…..

(…………………………)