Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

KEDIRI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2202000003783

Provider : BANGSONGAN

Bulan Pelayanan : February 2022

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 1

Total Tagihan : Rp. 200.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

Senam Ling Tien


22020010343 11/02/2022 Senam Bangsongan Sehat DM Purwatiningsih Rp. 200.000
kung

Tanggal terima FPK, Tanggal, 27/02/2022


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai