CONTOH FORMAT

LOGO PROVINSI/KAB/KOTA

LAPORAN
PEMANFAATAN DATA KEPENDUDUKAN
PROVINSI/KAB/KOTA …………….

SEMESTER I TAHUN 2020

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Data Kependudukan merupakan salah satu aspek penting dalam mendukung

pembangunan di sebuah wilayah, tidak terkecuali di Provinsi/Kabupaten/

Kota…………………….. Dengan adanya data kependudukan, mampu mempermudah

Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ………………………….. dalam menyukseskan

berbagai program yang pada dasarnya menggunakan data kependudukan, baik saat ini

maupun yang akan datang.

Beberapa kegiatan tersebut tidak dapat berjalan dengan maksimal tanpa adanya

data kependudukan, sehingga hal ini data kependudukan harus dimiliki Pemerintah Daerah

agar data kependudukan dapat digunakan untuk berbagai program pembangunan daerah

baik berupa Pelayanan Publik, Perencanaan Pembangunan, Aplikasi Anggaran dan

Penegakan Hukun serta Pencegahan Kriminal dengan menggunakan Data Konsolidasi

Bersih (DKB) Dinas Kependudukan dan Pencatatan sipil Provinsi/Kabupaten/

Kota………………..

Kerjasama Pemanfaatan Data Kependudukan dengan Instansi Pemerintah ini

dilakukan dengan membuat MoU/Perjanjian Kerja Sama (PKS) Pemanfaatan Data

Kependudukan sesuai dengan aturan hukum yang berlaku dan berbagai payung hukum

antara kedua belah pihak.

Berdasarkan Permendagri 102 Tahun 2019 tentang Pemberian Hak Akses Dan

Pemanfaatan Data Kependudukan pada pasal: 11 Tata cara pengajuan pemberian Hak

Akses bagi Pengguna daerah provinsi dengan tahapan:

2
a. pimpinan Pengguna mengajukan surat permohonan pemanfaatan Data

Kependudukan secara tertulis kepada gubernur melalui Disdukcapil Provinsi;

b. gubernur melalui Disdukcapil Provinsi meneruskan surat permohonan pemanfaatan

Data Kependudukansebagaimana dimaksud dalam huruf a, kepada Direktur

Jenderal Kependudukan dan Pencatatan Sipil disertai dengan penjelasan yang

paling sedikit memuat:

1. nama Pengguna;

2. tujuan pemanfaatan Data Kependudukan;

3. elemen Data Kependudukan yang akan diakses;

4. metode akses Data Kependudukan;

5. data balikan yang akan diberikan; dan

6. jangka waktu perjanjian kerja sama.

c. Direktur Jenderal Kependudukan dan Pencatatan Sipil atas nama Menteri

memberikan persetujuan atau penolakan atas permohonan pemanfaatan Data

Kependudukan sebagaimana dimaksud dalam huruf b,dituangkan dalam bentuk

surat;

d. persetujuan Direktur Jenderal Kependudukan dan Pencatatan Sipil sebagaimana

dimaksud dalam huruf c, ditindaklanjuti dengan perjanjian kerja sama antara:

1. Disdukcapil Provinsi dengan perangkat daerah; atau

2. Disdukcapil Provinsi dengan badan hokum Indonesia di tingkat provinsi dan

tidak memiliki hubungan vertikal dengan badan hukum Indonesia di tingkat

pusat.

e. perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud dalam huruf d, disampaikan kepada

Direktur Jenderal Kependudukan dan Pencatatan Sipil untuk dibukakan akses

terhadap Data Warehouse;

f. penolakan sebagaimana dimaksud dalam huruf c, dituangkan dalam bentuk surat;

3
 g. perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud dalam huruf e, paling sedikit memuat:

1. pengaturan maksud, tujuan, hak, dan kewajiban,evaluasi dan

pelaporan,jangka waktu, dan pembiayaan;

2. para pihak dalam perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud dalam huruf

d, dilarang memberikan Data Kependudukan kepada pihak ketiga; dan

3. larangan menggunakan Data Kependudukan tidak sesuai dengan perjanjian

kerja sama.

h. penandatanganan terhadap:

1. perjanjian kerja sama dilakukan oleh kepala Disdukcapil Provinsi dengan

kepala perangkat daerah; dan

2. perjanjian kerja sama yang telah disepakati oleh kedua belah pihak

ditandatangani oleh kepala Disdukcapil Provinsi dengan pimpinan badan

hukum Indonesia yang memberikan pelayanan publik di tingkat provinsi dan

tidak memiliki hubungan vertical dengan badan hukum Indonesia di tingkat

pusat

Berdasarkan uraian diatas, maka Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Provinsi/Kabupaten/Kota wajib membuat laporan Pelaksanaan Pengendalian, Pengawasan

dan Evaluasi Pemanfaatan Data per-semester kepada Kementerian Dalam Negeri melalui

Direktorat Jenderal Kependudukan dan Pencatatan Sipil sebagai bahan evaluasi setiap

Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau Badan Hukum Indonesia (BHI) untuk mengetahui

sejauh mana Perjanjian Kerja Sama Pemanfaatan Data Kependudukan ini dilaksanakan,

mengetahuai permasalahan yang ada serta mencari solusi yang tepat guna meningkatkan

mutu pelayanan.

4
B. Identifikasi Masalah.
1. Perlunya pengendalian, pengawasan dan evaluasi kerjasama pemanfaatan data
kependudukan dengan OPD dan BHI lainnya di Provinsi/Kabupaten/Kota
…………………………..
2. Perlunya laporan kerjasama pemanfaatan data kependudukan dengan OPD dan BHI
lainnya di Provinsi/Kabupaten/Kota …………………….

C. Maksud Dan Tujuan.

Laporan pelaksanaan pengendalian, pengawasan dan evaluasi perjanjian kerja
sama pemanfaatan data kependudukan dilaksanakan dengan maksud dan tujuan antara
lain :
1. Mengetahui hambatan atau kendala dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama
pemanfaatan data.
2. Mencari solusi dan memecahkan masalah yang terjadi dalam pelaksanaan perjanjian
kerja sama pemanfaatan data kependudukan.
3. Meningkatkan mutu pelayanan publik dengan pemanfaatan NIK, Data Kependudukan
dan KTP-el.

D. Sasaran.
Adapun yang menjadi sasaran adalah seluruh lembaga pengguna yang
memanfaatkan data kependudukan meliputi OPD dan BHI dan telah melakukan perjanjian
kerja sama pemanfaatan data kependudukan, antara lain :
1. Dinas………………….
2. Badan …………………..
3. Sekretariat………….
4. Kecamatan……..
5. Badan Hukum Indonesia………..…………
6. ………………….

5
 BAB II
PELAKSANAAN

A. Dasar Hukum.
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nonor 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan.
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 37 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23
tentang Administrasi Kependudukan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 102 Tahun 2012.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2012 tentang Penyelenggraan Sistem dan
Transaksi Elektronik.
5. Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2009 tentang Penerapan Kartu Tanda Penduduk
Berbasis Nomor Induk Kependudukan secara Nasional, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Presiden Nomor 112 Tahun 2013.
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2015 tentang Persyaratan, Ruang
Lingkup dan Tata Cara Pemberian Hak akses serta Pemanfaatan Nomor Induk
Kependudukan (NIK), Data Kependudukan dan Kartu Tanda Penduduk Elektronik.
Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 102 Tahun
2019 tentang pemberian hak akses dan pemanfaatan data kependudukan.
7. Peraturan Daerah Nomor….. .. Tahun……. Tentang…………………………..
8. Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota Nomor ………….Tahun ……………..Tentang…..

B. Ruang Lingkup.
1. Dinas Kesehatan ………….
a) Pemanfaatan Nomor Induk Kependudukan.
b) Pemanfaatan Data Kependudukan.
c) Pemanfaatan KTP-el.
2. Dinas Perhubungan ….…...
a) Pemanfaatan Nomor Induk Kependudukan.
b) Pemanfaatan Data Kependudukan.
3. Rumah Sakit……………….
a) Pemanfaatan Nomor Induk Kependudukan.
b) Pemanfaatan Data Kependudukan.

6
 c) Pemanfaatan KTP-el.

4. Badan ……………………………
a) Pemanfaatan Nomor Induk Kependudukan.
b) Pemanfaatan Data Kependudukan.
c) Pemanfaatan KTP-el.
5. Kecamatan …………………………….
a) Pemanfaatan Nomor Induk Kependudukan.
b) Pemanfaatan Data Kependudukan.

C. Tujuan.
Tujuan terselenggaranya Kerjasama Pemanfaatan Data Kependudukan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi/Kabupaten/Kota ……………………. Dengan
beberapa OPD dan BHI adalah untuk :
1. Dinas Kesehatan ………….
a. Perjanjian Kerja Sama (PKS) Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
……………….……… Tahun …... :
Tujuan…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
b. Addendum Perjanjian Kerja Sama (PKS) Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
……… Tahun ….. :
Tujuan…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
2. Dinas Perhubungan ….…...
a. Perjanjian Kerja Sama (PKS) Dinas Perhubungan Provinsi/Kabupaten/Kota
……………….……… Tahun …... :
Tujuan…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
b. Addendum Perjanjian Kerja Sama (PKS) Dinas Perhubungan Provinsi/Kabupaten/
Kota ………………………………… Tahun ….. :
Tujuan…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
3. Rumah Sakit……………….

7
 a. Perjanjian Kerja Sama (PKS) Rumah Sakit Umum Provinsi/Kabupate/Kota
……………………….…Tahun …... :
Tujuan…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
b. Addendum PKS Rumah Sakit Umum Provinsi/Kabupaten/ Kota………..………
Tahun ….. :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
4. Badan ….………………………………....
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..………………………………………….
5. Kecamatan ………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

8
 BAB III
PELAPORAN PEMANFAATAN DATA KEPENDUDUKAN

A. Pengendalian dan Pengawasan.

Adapun Pengendalian dan Pengawasan yaitu diantaranya mengenai Efektifitas
Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan, Perangkat Peralatan Penunjang,
Hambatan dan Masukan dalam pelaksanaan antara lain :
1. Dinas Kesehatan ………….
a. Efektifitas Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan :
1) Kualitas Layanan Data :
a) Titik Layanan : …………………………………………………………………….
b) User ID : ……………………………………………………………………………
2) Elemen Data :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses : ……………………………………………………………………………….
3) Kuota Akses :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses/Hit NIK per-hari : …………………………………………………………….
c) Jumlah bandwidth ……. Kbps dengan berbasiskan VPN-IP MPLS dengan
IP LAN………….
4) PoC : ………………………………………………………………………………………
b. Perangkat Peralatan Penunjang :
1) Jaringan :
a) Provider : ……………………………………………………………………………..
b) Jenis Jaringan : ………………………………………………………………………
2) Jumlah Cardreader : …………………………………………………………………….
c. Hambatan dan Masukan :
1) Hambatan : ……………………………………………………………………………….
2) Masukan : ………………………………………………………………………………..

9
2. Dinas Perhubungan ………….
a. Efektifitas Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan :
1) Kualitas Layanan Data :
a) Titik Layanan : …………………………………………………………………….
b) User ID : ……………………………………………………………………………
2) Elemen Data :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses : ……………………………………………………………………………….
3) Kuota Akses :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses/Hit NIK per-hari : …………………………………………………………….
c) Jumlah bandwidth ……. Kbps dengan berbasiskan VPN-IP MPLS dengan
IP LAN………….
4) PoC : ………………………………………………………………………………………
b. Perangkat Peralatan Penunjang :
1) Jaringan :
a) Provider : ……………………………………………………………………………..
b) Jenis Jaringan : ………………………………………………………………………
2) Jumlah Cardreader : …………………………………………………………………….
c. Hambatan dan Masukan :
1) Hambatan : ……………………………………………………………………………….
2) Masukan : ………………………………………………………………………………..

3. Rumah Sakit Umum ………….

a. Efektifitas Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan :
1) Kualitas Layanan Data :
a) Titik Layanan : …………………………………………………………………….
b) User ID : ……………………………………………………………………………
2) Elemen Data :
c) PKS :……………….…………………………………………………………………
d) Akses : ……………………………………………………………………………….

10
 3) Kuota Akses :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses/Hit NIK per-hari : …………………………………………………………….
c) Jumlah bandwidth ……. Kbps dengan berbasiskan VPN-IP MPLS dengan
IP LAN………….
4) PoC : ………………………………………………………………………………………
b. Perangkat Peralatan Penunjang :
1) Jaringan :
a) Provider : ……………………………………………………………………………..
b) Jenis Jaringan : ………………………………………………………………………
2) Jumlah Cardreader : …………………………………………………………………….
c. Hambatan dan Masukan :
1) Hambatan : ……………………………………………………………………………….
2) Masukan : ……………………………………..………………………………………..

4. Badan …………….
a. Efektifitas Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan :
1) Kualitas Layanan Data :
a) Titik Layanan : …………………………………………………………………….
b) User ID : ……………………………………………………………………………
2) Elemen Data :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses : ……………………………………………………………………………….
3) Kuota Akses :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses/Hit NIK per-hari : …………………………………………………………….
c) Jumlah bandwidth ……. Kbps dengan berbasiskan VPN-IP MPLS dengan
IP LAN………….
4) PoC : ………………………………………………………………………………………
b. Perangkat Peralatan Penunjang :
1) Jaringan :
a) Provider : ……………………………………………………………………………..
b) Jenis Jaringan : ………………………………………………………………………

11
 2) Jumlah Cardreader : …………………………………………………………………….
c. Hambatan dan Masukan :
1) Hambatan : ……………………………………………………………………………
2) Masukan : ……………………………………………………………….……………..

5. Kecamatan …………………...
a. Efektifitas Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan :
1) Kualitas Layanan Data :
a) Titik Layanan : …………………………………………………………………….
b) User ID : ……………………………………………………………………………
2) Elemen Data :
c) PKS :……………….…………………………………………………………………
d) Akses : ……………………………………………………………………………….
3) Kuota Akses :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses/Hit NIK per-hari : …………………………………………………………….
c) Jumlah bandwidth ……. Kbps dengan berbasiskan VPN-IP MPLS dengan
IP LAN………….
4) PoC : ………………………………………………………………………………………
b. Perangkat Peralatan Penunjang :
1) Jaringan :
a) Provider : ……………………………………………………………………………..
b) Jenis Jaringan : ………………………………………………………………………
2) Jumlah Cardreader : …………………………………………………………………….
c. Hambatan dan Masukan :
1) Hambatan : ……………………………………………………………………………
2) Masukan : ……………………………………………………………….……………..

B. Evaluasi.

12
 Adapun Evaluasi Pelaksanaan diantaranya bagaimana efektifitas pelaksanaan
Pemanfaatan Data Kependudukan, Perangkat Peralatan Penunjang, Hambatan dalam
pelaksanaan antara lain :

1. Dinas Kesehatan ………….

a. Efektifitas Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan :
1) Kualitas Layanan Data :
a) Titik Layanan : …………………………………………………………………….
b) User ID : ……………………………………………………………………………
2) Elemen Data :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses : ……………………………………………………………………………….
3) Kuota Akses :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses/Hit NIK per-hari : …………………………………………………………….
c) Jumlah bandwidth ……. Kbps dengan berbasiskan VPN-IP MPLS dengan
IP LAN………….
4) PoC : ………………………………………………………………………………………
5) Jenis data balikan : ……………………………………………………………………...
6) Jumlah data balikan yang telah disampaikan (akumulasi) : …………………………
7) Metode penyampaian data balikan : …………………………………………………..
8) Laporan yang sudah pernah disampaikan :
a) Semester : …… Tahun …….
b) Semester : …… Tahun …….
c) Semester : …… Tahun …….
d) Dst.
b. Perangkat Peralatan Penunjang :
1) Jaringan :
e) Provider : ……………………………………………………………………………..
f) Jenis Jaringan : ………………………………………………………………………
2) Jumlah Cardreader : …………………………………………………………………….
c. Hambatan dan Masukan :
3) Hambatan : ……………………………………………………………………………….
4) Masukan : ………………………………………………………………………………..

13
2. Dinas Perhubungan ………….
a. Efektifitas Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan :
1) Kualitas Layanan Data :
a) Titik Layanan : …………………………………………………………………….
b) User ID : ……………………………………………………………………………
2) Elemen Data :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses : ……………………………………………………………………………….
3) Kuota Akses :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses/Hit NIK per-hari : …………………………………………………………….
c) Jumlah bandwidth ……. Kbps dengan berbasiskan VPN-IP MPLS dengan
IP LAN………….
4) PoC : ………………………………………………………………………………………
5) Jenis data balikan : ……………………………………………………………………...
6) Jumlah data balikan yang telah disampaikan (akumulasi) : …………………………
7) Metode penyampaian data balikan : …………………………………………………..
8) Laporan yang sudah pernah disampaikan :
a) Semester : …… Tahun …….
b) Semester : …… Tahun …….
c) Semester : …… Tahun …….
d) Dst.
b. Perangkat Peralatan Penunjang :
1) Jaringan :
e) Provider : ……………………………………………………………………………..
f) Jenis Jaringan : ………………………………………………………………………
2) Jumlah Cardreader : …………………………………………………………………….
c. Hambatan dan Masukan :
1) Hambatan : ……………………………………………………………………………….
2) Masukan : ………………………………………………………………………………..

3. Rumah Sakit Umum ………….

14
a. Efektifitas Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan :
1) Kualitas Layanan Data :
a) Titik Layanan : …………………………………………………………………….
b) User ID : ……………………………………………………………………………
2) Elemen Data :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses : ……………………………………………………………………………….
3) Kuota Akses :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses/Hit NIK per-hari : …………………………………………………………….
c) Jumlah bandwidth ……. Kbps dengan berbasiskan VPN-IP MPLS dengan
IP LAN………….
4) PoC : ………………………………………………………………………………………
5) Jenis data balikan : ……………………………………………………………………...
6) Jumlah data balikan yang telah disampaikan (akumulasi) : …………………………
7) Metode penyampaian data balikan : …………………………………………………..
8) Laporan yang sudah pernah disampaikan :
a) Semester : …… Tahun …….
b) Semester : …… Tahun …….
c) Semester : …… Tahun …….
d) Dst.
b. Perangkat Peralatan Penunjang :
1) Jaringan :
e) Provider : ……………………………………………………………………………..
f) Jenis Jaringan : ………………………………………………………………………

2) Jumlah Cardreader : …………………………………………………………………….

c. Hambatan dan Masukan :
3) Hambatan : ……………………………………………………………………………….
4) Masukan : ……………………………………..………………………………………..

15
4. Badan …………….
a. Efektifitas Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan :
1) Kualitas Layanan Data :
a) Titik Layanan : …………………………………………………………………….
b) User ID : ……………………………………………………………………………
2) Elemen Data :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses : ……………………………………………………………………………….
3) Kuota Akses :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses/Hit NIK per-hari : …………………………………………………………….
c) Jumlah bandwidth ……. Kbps dengan berbasiskan VPN-IP MPLS dengan
IP LAN………….
4) PoC : ………………………………………………………………………………………
5) Jenis data balikan : ……………………………………………………………………...
6) Jumlah data balikan yang telah disampaikan (akumulasi) : …………………………
7) Metode penyampaian data balikan : …………………………………………………..
8) Laporan yang sudah pernah disampaikan :
a) Semester : …… Tahun …….
b) Semester : …… Tahun …….
c) Semester : …… Tahun …….
d) Dst.
b. Perangkat Peralatan Penunjang :
1) Jaringan :
e) Provider : ……………………………………………………………………………..
f) Jenis Jaringan : ………………………………………………………………………
2) Jumlah Cardreader : …………………………………………………………………….
c. Hambatan dan Masukan :
1) Hambatan : ……………………………………………………………………………
2) Masukan : ……………………………………………………………….……………..

16
5. Kecamatan …………………...
a. Efektifitas Pelaksanaan Pemanfaatan Data Kependudukan :
1) Kualitas Layanan Data :
a) Titik Layanan : …………………………………………………………………….
b) User ID : ……………………………………………………………………………
2) Elemen Data :
c) PKS :……………….…………………………………………………………………
d) Akses : ……………………………………………………………………………….
3) Kuota Akses :
a) PKS :……………….…………………………………………………………………
b) Akses/Hit NIK per-hari : …………………………………………………………….
c) Jumlah bandwidth ……. Kbps dengan berbasiskan VPN-IP MPLS dengan
IP LAN………….
4) PoC : ………………………………………………………………………………………
5) Jenis data balikan : ……………………………………………………………………...
6) Jumlah data balikan yang telah disampaikan (akumulasi) : …………………………
7) Metode penyampaian data balikan : …………………………………………………..
8) Laporan yang sudah pernah disampaikan :
a) Semester : …… Tahun …….
b) Semester : …… Tahun …….
c) Semester : …… Tahun …….
d) Dst.
b. Perangkat Peralatan Penunjang :
1) Jaringan :
e) Provider : ……………………………………………………………………………..
f) Jenis Jaringan : ………………………………………………………………………
2) Jumlah Cardreader : …………………………………………………………………….
c. Hambatan dan Masukan :
1) Hambatan : ……………………………………………………………………………
2) Masukan : ……………………………………………………………….……………..

17
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan.
Berdasarkan uraian diatas maka dapat disimpulkan bahwa :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

B. Masukan.
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

18