SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1 (satu) Unit Kendaraan berupa Sepeda
Motor dengan spesifikasi sebagai berikut :
Jenis Kendaraan : Roda 2
Merk / Tipe : Yamaha
No. Polisi : D 2981 DF
Tahun Pembuatan : 2004
Nomor Rangka : MH34ST1074K389981
Nomor Mesin : 4ST729739
Warna Kendaraan : Biru – Putih
Yang saya beli lunas dari Pemilik lama :
Nama : ALLAN FITRAH
Nomor KTP : 3273150404920002
Alamat : Jl. Bougenville I No. 3 RT 01 RW 04, Kel. Gempolsari,
Kec. Bandung Kulon, Kota Bandung
Akan saya Balik Namakan (BBN KB) Pada Tanggal ..............................2019,
Apabila pada tanggal tersebut belum saya baliknamakan, maka saya bersedia untuk
dicabut berkas oleh Pemilik Lama dan tidak akan menuntut apapun secara hukum
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sesungguhnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, ........................ 2019
Hormat saya

(..................................)