Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Celsi Juliandari


2. Nomor Induk : 491
3. Tempat, Tanggal Lahir : OKU, 11-07-2010
4. Jenis Kelamin : P
5. Agama : ISLAM
6. Pendidikan Sebelumnya : -
7. Alamat Peserta Didik : Ds.Negeri Ratu Kec.Lengkiti
8. Nama Orang Tua
a. Ayah : ISMEK M.
b. Ibu : HENI PRISNAWATI
9. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : -
b. Ibu : -
10. Alamat Orang Tua
Jalan : -
Kelurahan/ Desa : Negeri Ratu
Kecamatan/ Kota : Lengkiti
Kabupaten/Kota : OKU
Propinsi : Sumatera Selatan
11. Wali Peserta Didik
Wali
a. Nama : _
b. Pekerjaan : _
c. Alamat : _

Lengkiti, 18 Desember 2021


Kepala Sekolah
Foto 3 x 4

RENCE FARDEDE, S.Pd.SD


NIP. 197010111998032004

Anda mungkin juga menyukai