FORM TRIAL THREE WAY STOPCOCK

Nama Produk : TP Three Way Stopcock

Nama RS :
Intsalasi/Ruangan :
Nama User :

1. Bagaimana pendapat anda tentang produk ini dalam kemudahan membaca petunjuk
on/off pada three way stopcock ?
a. Mudah
b. Agak sulit
c. Sangat sulit
2. Bagaimana pendapat anda tentang produk ini kemudahan menyambungkan infus set
atau ke iv catheter ke three way stopcock?
a. Mudah
b. Agak sulit
c. Sangat sulit
3. Bagaimana pendapat anda tentang produk ini kemudahan dalam mengatur adaptor?
a. Mudah
b. Agak sulit
c. Sangat sulit
4. Setelah mencoba produk ini, bagaimana pendapat anda tentang kemudahan dan
kenyamanan penggunaannya :
a. Mudah dan nyaman
b. Sangat mudah dan nyaman
c. Tidak mudah dan tidak nyaman
 5. Setelah mencoba produk ini, bagaimana pendapat anda tentang penggunaan produk
tersebut di Rumah Sakit?
a. Setuju dipergunakan
b. Tidak setuju
Alasan,
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

....................,......................20.....
Tanda tangan