Nama Umur Jenis Kelamin Laki-laki/perempuan* Pekerjaan 2. Pemeriksaan Indeks Massa Tubuh (IMT)→ (Diisi oleh petugas) Berat Badan Tinggi Badan IMT 3. SIMPULAN Setelah melakukan pemeriksaan dengan sesungguhnya, maka peserta dinyatakan : □ Layak □ Tidak Layak Mengikuti Tes Kebugaran Jasmani Pemeriksa, …………….,………………………...