NOTULEN RAPAT

“YAYASAN ……………………….”

-Rapat Pembina “YAYASAN ………………”

berkedudukan di Surabaya, yang Anggaran Dasarnya dimuat dalam Akta tertanggal 15

Oktober 2008 Nomor 8, yang dibuat dihadapan M, S.H., M.Kn., anggaran dasar mana telah

mendapat pengesahan berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia

Republik Indonesia tertanggal 16 Maret 2009, Nomor : AHU-000 TAHUN 2009.

(selanjutnya disebut Yayasan);

Rapat diadakan pada :

Hari : Jumat

Tanggal : 24 Pebruari 2017

Jam : 09.00 WIB sampai selesai

Tempat : di Kantor “Yayasan …………….”

Kota Surabaya

Hadir dalam rapat tersebut :

1. Tuan M, lahir di Bulungan, pada tanggal 06 (enam), bulan April, tahun 1983 (seribu

sembilan ratus delapan puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,

bertempat tinggal di Surabaya, n, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 004,

Kelurahan Siwalankerto, Kecamatan Wonocolo, Nomor Induk Kependudukan

(NIK): 000000000;

-menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Pembina Yayasan;

2. Tuan

- Tuan M yang bertindak dalam kedudukannya sebagai Pembina Yayasan tersebut membuka
 rapat selaku Ketua menerangkan :

- Bahwa dalam rapat ini hadir semua anggota Pembina Yayasan, dengan demikian telah

mencapai kuorum sesuai dengan ketentuan Pasal ……………………anggaran dasar yayasan

-Bahwa acara rapat dari Yayasan ini adalah Perubahan susunan organ Yayasan.

-Oleh karena acara dari rapat ini telah diketahui oleh para yang hadir, rapat kemudian dengan

suara bulat telah mengambil keputusan sebagai berikut :

1. Perubahan susunan organ Yayasan;

……

2. Menyetujui untuk memberikan Kuasa KHUSUS kepada (salah satu

Pengurus/Pengawas/Pembina atau beberapa), yaitu Tuan K, untuk menghadap

notaris dan menotariilkan notulen rapat ini.

 Oleh karena itu tidak ada hal-hal lainnya lagi yang perlu dibicarakan, maka Ketua

kemudian menutup rapat ini pada pukul 12.00 WIB.

 Dan segala sesuatu yang telah dibicarakan dan diputuskan dalam rapat itu, maka

dibuatlah notulen rapat ini, untuk dipergunakan dimana perlu.

Hadir dalam rapat tersebut :

1. Tuan M

(ttd)

2. Tuan K

(ttd)

3. Tuan

(ttd)