LAMPIRAN 4

SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

MAKLUMAT GURU PENGIRING

Nama : ELVY HERMAN MIANUS @ HILLARY No. K/P : 800802-12-5442

Alamat Tempat Bertugas : SK. KELAWAT TAMPARULI, TUARAN No. Telefon Sekolah : TIADA

No. Telefon Rumah : 0198158280 No. Telefon Bimbit : 0198158280

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Program : PERTANDINGAN BRIDGE BUILDING, PERINGKAT NEGERI

SEKOLAH MENENGAH DAN SEKOLAH RENDAH
Tarikh : 1 OGOS 2023 (SELASA)
Tempat : DEWAN SMK PEKAN TELIPOK
Kelolaan : PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH TUARAN

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring kepada peserta
program tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola program akan
sedaya upaya saya mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua peserta di bawah jagaan
saya semasa dalam perjalanan pergi / balik dan sepanjang program berjalan.

Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa / pihak berkenaan sekiranya
berlaku sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.

Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk memberikan rawatan
perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring : ……………………………………… Tarikh : 28 JULAI 2023

Nama Penuh ( Huruf Besar ) : ELVY HERMAN MIANUS @ HILLARY

Disahkan oleh :

Tandatangan :
Nama Guru Besar / Pengetua / Penolong Kanan :
Jawatan :
Tarikh :

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1
salinan untuk simpanan pejabat )