NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.

00/2019
TGL. DIBUAT : 11 Juni 2019
TGL. REVISI :-
TGL. EFEKTIF : 11 Juni 2019 – 11 Juni 2022
DIBUAT OLEH Staf Perawat Umum Klinik,

Arif Ridwan, S.Kep., Ns.

NUP100150810290700991
DISAHKAN OLEH Kepala Klinik,

Dr. dr. Dhanasari Vidiawati, M.Sc., CM-FM, Sp.DLP

NIP196503131991032001
PENANGANAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
DASAR HUKUM/REFERENSI:
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien,
2. Buku Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) Tahun 2018.

KEBIJAKAN: KUALIFIKASI PELAKSANA:

Surat Keputusan Kepala Klinik No. 1. D3/S1 Jurusan Kesehatan.
39/SK/UN.2.R1.9/UI/2019 tentang Pedoman
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik
Satelit UI Makara.

KETERKAITAN: PERALATAN/PERLENGKAPAN:
1. SOP-SOP tindakan medis, 1. Alat Tulis Kantor,
2. SOP-SOP alur layanan klinis. 2. Komputer,
3. Alat medis yang disesuaikan.

PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN:

Jika SOP tidak dilaksanakan, maka dapat 1. Petugas kesehatan unit terkait.
menyebabkan kejadian berulang yang dapat
merugikan pasien.

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 2 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

Edisi Tanggal Uraian Singkat Perubahan

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 3 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

DISTRIBUSI DOKUMEN
Pemegang Dokumen Status Dokumen Nomor SOP
Staf Administrasi Klinik Asli SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Unit Layanan Klinis Salinan

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 4 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan...................................................................................................................1
Riwayat Perubahan Dokumen...................................................................................................2
Distribusi Dokumen...................................................................................................................3
Daftar Isi....................................................................................................................................4
1. Tujuan.................................................................................................................................5
2. Ruang Lingkup...................................................................................................................5
3. Definisi...............................................................................................................................5
4. Ketentuan Umum................................................................................................................5
5. Ketentuan Isi.......................................................................................................................5
6. Kondisi Khusus (jika ada)..................................................................................................5
7. Lampiran.............................................................................................................................6
7.1. Bagan Arus Prosedur.................................................................................................7
7.2. Bagan Tabular/Naratif Prosedur................................................................................9

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 5 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIA CEDERA (KPC)

1. TUJUAN
Sebagai penerapan langkah-langkah penanganan terhadap kejadian potensial cedera
dalam lingkup pelayanan klinis demi mencegah terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini meliputi tata cara dan langkah-langkah yang dilakukan untuk menangani
kejadian potensial cedera pada pasien dalam layanan klinis di Klinik Satelit UI
Makara.
3. DEFINISI
Penanganan Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah tahapan prosedur yang
digunakan untuk menangani situasi atau kondisi yang sangat berpotensi menyebabkan
atau menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden pada pasien di Klinik Satelit UI
Makara.
4. KETENTUAN UMUM
Jika penanganan Kejadian Potensial Cedera tidak diterapkan, maka kemungkinan
dapat mengakibatkan kejadian tidak diharapkan.
5. KETENTUAN ISI
5.1 Petugas menemukan kejadian atau kondisi yang dapat menimbulkan cedera.
5.2 Petugas melaporkan hasil temuan kepada PJPK harian.
5.3 PJPK harian dan petugas kesehatan melakukan tindakan, kegiatan, atau
pelaporan yang sesuai dengan situasi atau kondisi yang terjadi untuk dapat
menyelesaikan kondisi atau situasi tersebut.
5.4 Petugas kesehatan yang bersangkutan melakukan penilaian dan evaluasi
terhadap tindakan, kegiatan, atau pelaporan yang telah dilakukan.
5.5 Petugas mendokumentasikan KPC di Buku Register Kejadian.

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 5 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIA CEDERA (KPC)

5.6 Petugas melakukan pelaporan di Formulir Pelaporan Insiden dan ditandatangani

oleh PJPK harian untuk dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Klinis.

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 6 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIA CEDERA (KPC)

5.7 Petugas mensosialisasikan kasus pada pertemuan rutin layanan klinis sebagai
bahan pembelajaran.
5.8 Petugas mendokumentasikan kegiatan sosialisasi yang telah dilakukan untuk
dilaporkan pada akhir bulan berjalan ke Koordinator Pelayanan, Pendidikan, dan
Penelitian Kesehatan dengan sepengetahuan PJPK.
6. KONDISI KHUSUS
Tidak ada.
7. LAMPIRAN

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 7 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIA CEDERA (KPC)

7.1 BAGAN ARUS PROSEDUR

SOP Penanganan Kejadian Potensial Cedera
Klinik Satelit UI Makara
Pelaksana
Petugas dan Perlengkapan Keluaran
No Aktivitas
PJPK harian
Petugas menemukan kejadian atau
1 kondisi yang dapat menimbulkan
cedera.
Petugas melaporkan hasil temuan
2
kepada PJPK harian.
PJPK harian dan petugas - Komputer - Kondisi teratasi,
kesehatan melakukan tindakan, - Internet aman dan stabil
kegiatan, atau pelaporan yang
3 sesuai dengan situasi atau kondisi
yang terjadi untuk dapat
menyelesaikan kondisi atau situasi
tersebut.
Petugas kesehatan yang - ATK - Hasil evaluasi
bersangkutan melakukan penilaian - Komputer - Keadaan pasien
4 dan evaluasi terhadap tindakan, - Internet stabil dan aman
kegiatan, atau pelaporan yang
telah dilakukan.
Petugas mendokumentasikan KPC - Buku register - Laporan di buku
5 di Buku Register Kejadian. kejadian register kejadian
- ATK

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 8 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIA CEDERA (KPC)

Pelaksana
Petugas & Perlengkapan Keluaran
No Aktivitas
PJPK harian
6 Petugas melakukan pelaporan di - Form pelaporan - Form pelaporan
Formulir Pelaporan Insiden & insiden insiden
ditandatangani oleh PJPK harian - ATK
untuk dilaporkan kepada Ketua
Tim Mutu Klinis.
7 Petugas mensosialisasikan kasus - Komputer - Hasil rapat dan
pada pertemuan rutin layanan - Internet dokumentasi
klinis sebagai bahan pembelajaran.
8 Petugas yang menangani pasien - Komputer - Hasil dokumentasi
mendokumentasikan kegiatan - Internet
sosialisasi yang telah dilakukan - Kamera
untuk dilaporkan pada akhir bulan
berjalan ke Koordinator
Pelayanan, Pendidikan, dan
Penelitian Kesehatan dengan
sepengetahuan PJPK.

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 9 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

7.2 BAGAN TABULAR/NARATIF PROSEDUR :

SOP Penanganan Kejadian Potensial Cedera
Klinik Satelit UI Makara

Tahap 1 : Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara

Petugas menemukan kejadian atau kondisi yang dapat menimbulkan cedera.

Tahap 2 : Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara

Petugas melaporkan hasil temuan kepada PJPK harian.

Tahap 3 : PJPK harian & Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara
PJPK harian dan petugas kesehatan melakukan tindakan, kegiatan, atau pelaporan yang
sesuai dengan situasi atau kondisi yang terjadi untuk dapat menyelesaikan kondisi atau
situasi tersebut.

Tahap 4 : Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara

Petugas kesehatan yang bersangkutan melakukan penilaian dan evaluasi terhadap
tindakan, kegiatan, atau pelaporan yang telah dilakukan.

Tahap 5 : Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara

Petugas mendokumentasikan di Buku Register Kejadian.

Tahap 6 : Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara

Petugas melakukan pelaporan di Formulir Pelaporan Insiden dan ditandatangani oleh
PJPK harian untuk dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Klinis.

Tahap 7 : Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara

Petugas mensosialisasikan kasus pada pertemuan rutin layanan klinis sebagai bahan
pembelajaran.

Tahap 8 : Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara

Petugas mendokumentasikan kegiatan sosialisasi yang telah dilakukan untuk dilaporkan
pada akhir bulan berjalan ke Koordinator Pelayanan, Pendidikan, dan Penelitian
Kesehatan dengan sepengetahuan PJPK.

SELESAI

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 10 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

LEMBAR OTORISASI SOP

Mengetahui, Disusun oleh,
Kepala Klinik Satelit UI Makara Staf Perawat Umum

Dr. dr. Dhanasari Vidiawati, M.Sc., CM-FM, Sp.DLP Arif Ridwan, S.Kep., Ns.
NIP196503131991032001 NUP100150810290700991

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 11 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

DAFTAR TILIK PENANGANAN KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menemukan kejadian atau kondisi yang dapat menimbulkan cedera?

2 Apakah Petugas melaporkan hasil temuan kepada PJPK harian?

3 Apakah PJPK harian dan petugas kesehatan melakukan tindakan, kegiatan, atau
pelaporan yang sesuai dengan situasi atau kondisi yang terjadi untuk dapat
menyelesaikan kondisi atau situasi tersebut?

4 Apakah Petugas kesehatan yang bersangkutan melakukan penilaian dan evaluasi

terhadap tindakan, kegiatan, atau pelaporan yang telah dilakukan?

5 Apakah Petugas mendokumentasikan di Buku Register Kejadian?

6 Apakah Petugas melakukan pelaporan di Formulir Pelaporan Insiden dan

ditandatangani oleh PJPK harian untuk dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu
Klinis?

7 Apakah Petugas mensosialisasikan kasus pada pertemuan rutin layanan klinis sebagai
bahan pembelajaran?

8 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan sosialisasi yang telah dilakukan untuk

dilaporkan pada akhir bulan berjalan ke Koordinator Pelayanan, Pendidikan,
dan Penelitian Kesehatan dengan sepengetahuan PJPK?

CR: …………%

Depok, ………………..
Pelaksana / Auditor

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 11 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PENANGANAN KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC)

(……………………….)

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”