NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.

00/2019
TGL. DIBUAT : 11 Juni 2019
TGL. REVISI :-
TGL. EFEKTIF : 11 Juni 2019 – 11 Juni 2022
DIBUAT OLEH Staf Perawat Umum Klinik,

Arif Ridwan, S.Kep., Ns.

NUP100150810290700991
DISAHKAN OLEH Kepala Klinik,

Dr. dr. Dhanasari Vidiawati, M.Sc., CM-FM, Sp.DLP

NIP196503131991032001
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN
DASAR HUKUM/REFERENSI:
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien,
2. Buku Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) Tahun 2018.
KEBIJAKAN: KUALIFIKASI PELAKSANA:
Surat Keputusan Kepala Klinik No. 1. D3/S1 Jurusan Kesehatan.
39/SK/UN.2.R1.9/UI/2019 tentang Pedoman
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik
Satelit UI Makara.

KETERKAITAN: PERALATAN/PERLENGKAPAN:
1. SOP-SOP tindakan medis, 1. Alat Tulis Kantor,
2. SOP-SOP alur layanan klinis. 2. Komputer,
3. Alat medis yang disesuaikan.

PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN:

Jika SOP tidak dilaksanakan, maka dapat 1. Petugas kesehatan unit terkait.
menyebabkan kejadian berulang yang dapat
merugikan pasien.

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 2 dari 9
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

Edisi Tanggal Uraian Singkat Perubahan

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 3 dari 9
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

DISTRIBUSI DOKUMEN
Pemegang Dokumen Status Dokumen Nomor SOP
Staf Administrasi Klinik Asli SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Unit Layanan Klinis Salinan

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 4 dari 9
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan...................................................................................................................1
Riwayat Perubahan Dokumen...................................................................................................2
Distribusi Dokumen...................................................................................................................3
Daftar Isi....................................................................................................................................4
1. Tujuan.................................................................................................................................5
2. Ruang Lingkup...................................................................................................................5
3. Definisi...............................................................................................................................5
4. Ketentuan Umum................................................................................................................5
5. Ketentuan Isi.......................................................................................................................5
6. Kondisi Khusus (jika ada)..................................................................................................6
7. Lampiran.............................................................................................................................6
7.1. Bagan Arus Prosedur.................................................................................................7
7.2. Bagan Tabular/Naratif Prosedur................................................................................9

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 5 dari 9
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

1. TUJUAN
Sebagai penerapan langkah-langkah proses pelaporan kejadian atau insiden dalam
lingkup pelayanan klinis demi mencegah terjadinya kehilangan data mengenai setiap
kejadian yang terjadi di Klinik sateli UI Makara.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini meliputi tata cara dan langkah-langkah yang dilakukan untuk melakukan
proses pelaporan kejadian keselamatan pasien dan atau insiden dalam layanan klinis
di Klinik Satelit UI Makara.
3. DEFINISI
Pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden adalah proses yang dilakukan
untuk melaksanakan pelaporan mengenai kejadian atau insiden yang terkait
keselamatan pasien dan insiden yang terjadi pada petugas maupun pasien.
4. KETENTUAN UMUM
Jika proses pelaporan insiden tidak diterapkan, maka kemungkinan dapat
mengakibatkan kehilangan data mengenai kejadian.
5. KETENTUAN ISI
5.1 Petugas mencatat secara rinci setiap kejadian atau insiden yang terjadi di unit
masing-masing,
5.2 Petugas unit melaporkan setiap insiden dengan mengisi Formulir Pelaporan
Insiden dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan kepada Tim
Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP),
5.3 Petugas unit maupun pasien mendapatkan penanganan segera jika dibutuhkan,
6. KONDISI KHUSUS
Tidak ada.
7. LAMPIRAN

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 6 dari 9
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

7.1 BAGAN ARUS PROSEDUR :

Pelaksana
Petugas Unit Perlengkapan Keluaran
No Aktivitas

Petugas mencatat secara rinci - Buku - Terisinya Buku

setiap kejadian atau insiden yang Register Register Kejadian
1
terjadi di unit masing-masing, Kejadian

Petugas unit melaporkan setiap - Form - Terisinya Formulir

insiden dengan mengisi Formulir Pelaporan Pelaporan Insiden
Pelaporan Insiden dalam waktu Insiden dan
paling lambat 2x24 jam sesuai alat tulis
2
format laporan kepada Tim
Peningkatan Mutu Pelayanan
Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP),
Petugas unit maupun pasien - Alat dan - Keadaan petugas
mendapatkan penanganan segera bahan atau pasien aman
3
jika dibutuhkan. medis yang dan stabil
dibutuhkan

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 7 dari 9
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

7.2 BAGAN TABULAR/NARATIF PROSEDUR :

SOP Pelaporan Program Keselamatan dan Pelaporan Insiden
Klinik Satelit UI Makara

Tahap 1 : Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara

Petugas mencatat secara rinci setiap kejadian atau insiden yang terjadi di
unit masing-masing,

Tahap 2 : Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara

Petugas unit melaporkan setiap insiden dengan mengisi Formulir
Pelaporan Insiden dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format
laporan kepada Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP),

Tahap 3 : Petugas Kesehatan Unit Terkait Klinik Satelit UI Makara

Petugas unit maupun pasien mendapatkan penanganan segera jika
dibutuhkan.

SELESAI

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 8 dari 9
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

LEMBAR OTORISASI SOP

Mengetahui, Disusun oleh,
Kepala Klinik Satelit UI Makara Staf Perawat Umum

Dr. dr. Dhanasari Vidiawati, M.Sc., CM-FM, Sp.DLP Arif Ridwan, S.Kep., Ns.
NIP196503131991032001 NUP100150810290700991

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 9 dari 9
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

DAFTAR TILIK PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN

INSIDEN
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas mencatat secara rinci setiap kejadian
atau insiden yang terjadi di unit masing-masing,
?

2 Apakah Petugas unit melaporkan setiap insiden dengan

mengisi Formulir Pelaporan Insiden dalam
waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format
laporan kepada Tim Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)?

3 Apakah Petugas unit maupun pasien mendapatkan

penanganan segera jika dibutuhkan?

CR: …………%

Depok, ………………..
Pelaksana / Auditor

(…………………..)

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”