NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.

00/2019
TGL. DIBUAT : 1 April 2019
TGL. REVISI :-
TGL. EFEKTIF : 1 April 2019 – 1 April 2022
DIBUAT OLEH Koordinator Pendidikan, Pelayanan dan Penelitian,

Dr. Trevino A. Pakasi, M.S, Ph.D, Sp.DLP.

NUP0107050168
DISAHKAN OLEH Kepala Klinik,

Dr. dr. Dhanasari Vidiawati, M.Sc., CM-FM, Sp.DLP

NIP196503131991032001
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH
DASAR HUKUM/REFERENSI*:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis,
2. Panduan Sistem Makara e-Health.
KEBIJAKAN: KUALIFIKASI PELAKSANA:
1. Keputusan Kepala Klinik Satelit UI Makara 1. D3 Rekam Medis/Perumahsakitan,
Nomor 7/SK/UN2.R1.9/UI/2019 tentang 2. S1 Pendidikan Dokter,
Penyelenggaraan Pelayanan Klinik Satelit UI 3. S1 Pendidikan Dokter Gigi,
Makara, 4. S1 Keperawatan (Ners),
2. Keputusan Kepala Klinik Satelit UI Makara 5. D3 Keperawatan,
Nomor 17/SK/UN2.R1.9/UI/2019 tentang 6. D3 Keperawatan Gigi,
Panduan Sistem Makara e-Health Klinik 7. S1 Farmasi (Profesi Apoteker),
Satelit UI Makara. 8. S1 Psikologi (Konselor),
9. S2 Psikologi (Profesi Psikolog),
10. SLTA/SMA.

KETERKAITAN: PERALATAN/PERLENGKAPAN:
1. SOP Permintaan Rekam Medis E-Health. 1. Komputer/Laptop/Tablet,
2. Username dan Password akun e-Health.

PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN:

Jika SOP tidak dilaksanakan, maka tujuan 1. Sistem e-Health.
kegiatan hak akses untuk informasi dan
kerahasiaan isi rekam medis tidak dapat berjalan
dengan baik.

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 2 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

Edisi Tanggal Uraian Singkat Perubahan
Ver.0 Januari 2019

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 3 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

DISTRIBUSI DOKUMEN
Pemegang Dokumen Status Dokumen Nomor SOP
Staf Administrasi Klinik Asli SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Salinan

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 4 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan...................................................................................................................1
Riwayat Perubahan Dokumen...................................................................................................2
Distribusi Dokumen...................................................................................................................3
Daftar Isi....................................................................................................................................4
1. Tujuan.................................................................................................................................5
2. Ruang Lingkup...................................................................................................................5
3. Definisi...............................................................................................................................5
4. Ketentuan Umum................................................................................................................5
5. Ketentuan Isi.......................................................................................................................5
6. Kondisi Khusus (jika ada)..................................................................................................8
7. Lampiran.............................................................................................................................8
7.1. Bagan Arus Prosedur.................................................................................................9
7.2. Bagan Tabular/Naratif Prosedur..............................................................................10

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 5 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

1. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk menjaga informasi dan mengontrol kerahasiaan isi rekam
medis pasien yang mendapatkan pengobatan di poli umum, poli gigi, atau
mendapatkan pelayanan konseling di Klinik Satelit UI Makara dengan aplikasi e-
Health.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini berlaku dalam kegiatan pelayanan pengobatan di poli umum, poli gigi
dan pelayanan konseling dimulai dari proses pendaftaran pasien hingga pasien
mendapatkan obat atau selesai mendapatkan pelayanan konseling di Klinik Satelit UI
Makara.
3. DEFINISI
Prosedur ini merupakan acuan untuk mengontrol akses dan kerahasiaan rekam medis
yang dilakukan oleh seluruh tenaga kesehatan (baik medis maupun non medis) dan
tenaga konseling yang terkait dan ikut berwenang dalam pelayanan.
4. KETENTUAN UMUM
Prosedur ini dilakukan oleh pihak-pihak dalam Klinik Satelit UI Makara.
5. KETENTUAN ISI
5.1. Pihak-pihak yang berhak melihat dan mengakses data informasi rekam medis
(poli umum, poli gigi, dan konseling) dan harus menjaga kerahasiaannya adalah
sebagai berikut :
a. Pihak Manajemen Klinik Satelit UI Makara
Merupakan tim manajemen yang terdiri dari Kepala Klinik dan 3 orang
koordinator. Pihak manajemen yang dapat mengakses isi rekam medis
konseling hanya koordinator konseling.
b. Tenaga Kesehatan Klinik Satelit UI Makara
Merupakan dokter dan dokter gigi lulusan pendidikan kedokteran atau
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 kedokteran gigi yang bekerja di Klinik Satelit UI Makara dan diakui oleh

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 6 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-

undangan dan tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung selain Dokter dan Dokter Gigi. Dalam hal ini adalah
perawat umum, terapis gigi dan mulut, serta apoteker. Seluruh tenaga
kesehatan Klinik Satelit UI Makara tidak dapat mengakses detail observasi
rekam medis psikologi untuk pelayanan konseling.
c. Tenaga Konseling Klinik Satelit UI Makara
Merupakan staf administrasi konseling, profesi psikolog dan konselor
lulusan pendidikan S1 psikologi dan S2 psikologi yang bekerja di Klinik
Satelit UI Makara dan berwenang untuk memberikan pelayanan konseling
kepada klien. Tenaga konseling Klinik Satelit UI Makara yang dapat
mengakses detail observasi rekam medis klien hanya psikolog dan konselor.
d. Staf Rekam Medis
Merupakan tenaga kesehatan yang melakukan pengelolaan terhadap rekam
medis dalam menunjang pelayanan kesehatan di Klinik Satelit UI Makara.
Staf rekam medis tidak dapat mengakses detail observasi rekam medis
konseling (hanya poli umum dan poli gigi).
5.2. Pihak-pihak yang berhak mengisi rekam medis adalah sebagai berikut :
a. Tenaga Kesehatan Klinik Satelit UI Makara
Merupakan dokter dan dokter gigi lulusan pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi yang bekerja di Klinik Satelit UI Makara dan diakui oleh
Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung selain dokter dan dokter gigi. Dalam hal ini adalah perawat
umum dan terapis gigi dan mulut (pengukuran tanda vital pasien) serta
apoteker.

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 7 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

b. Tenaga Konseling Klinik Satelit UI Makara

Merupakan psikolog dan konselor lulusan pendidikan S1 psikologi dan S2
psikologi yang bekerja di Klinik Satelit UI Makara dan berwenang untuk
memberikan pelayanan konseling kepada klien.
5.3. Jenis rekam medis pasien dengan e-Health adalah sebagai berikut :
a. Catatan
Merupakan tulisan berupa narasi yang diketik oleh dokter, dokter gigi,
psikolog, atau konselor dalam aplikasi e-Health tentang segala tindakan dan
pengobatan yang dilakukan terhadap pasien dalam rangka pelayanan
kesehatan pasien.
b. Dokumen
Merupakan hasil upload rekam medis manual, laporan hasil pemeriksaan
penunjang (laboratorium, radiologi, EKG), hasil upload informed consent
manual, dan hasil upload instrumen psikologi untuk bagian konseling.
5.4. Isi rekam medis pelayanan rawat jalan poli umum, poli gigi, dan konseling
sebagai berikut :
a. Identitas Pasien Lengkap (Menu pendaftaran pasien atau pencarian pasien)
Diisi oleh petugas pendaftaran (akun e-Health petugas pendaftaran tidak
dapat melihat isi rekam medis pasien)
b. Tanggal dan Waktu Otomatis
c. Alergi dan Riwayat Penyakit Dahulu
Diisi oleh dokter dan dokter gigi
d. Objektif/Tanda Vital (Menu pemeriksaan perawat)
Diisi oleh perawat umum serta terapis gigi dan mulut
e. Subjektif/Anamnese (Menu pemeriksaan dokter)
Diisi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 8 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

f. Objektif/Pemeriksaan Fisik (Menu pemeriksaan dokter)

Diisi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
g. Assesment/Diagnosis (Menu pemeriksaan dokter)
Diisi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
h. Plan/Medikamentosa (Menu pemeriksaan dokter)
Diisi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
i. Plan/Rencana (Menu pemeriksaan dokter)
Diisi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
j. Plan/Tindakan (Menu pemeriksaan dokter)
Diisi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
k. Dispense/Medikamentosa (Menu pengambilan obat)
Diisi oleh apoteker
6. KONDISI KHUSUS
Mahasiswa co-ass pada pelayanan poli umum dan pelayanan konseling yang ikut
berpartisipasi dalam pelayanan kesehatan di Klinik Satelit UI Makara diberikan
lembaran kertas menu pemeriksaan dokter dan psikolog yang sama dengan menu di
sistem e-Health untuk diisi saat ada pemeriksaan pasien, kemudian hasil lembaran
tersebut dimasukkan ke dalam akun e-health dokter atau psikolog
penanggungjawabnya dalam bentuk tulisan yang diketik maupun dalam bentuk foto
atau gambar.
7. LAMPIRAN

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 9 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

7.1 BAGAN ARUS PROSEDUR

Standar Operasional Prosedur
Hak Akses Data dan Informasi untuk Kerahasiaan Rekam Medis E-Health
Klinik Satelit UI Makara
Pelaksana
No. Aktivitas Petugas Tenaga Tenaga Staf Rekam Perlengkapan Keluaran
Pendaftaran Kesehatan Konseling Medis

1 Petugas
mendaftarkan
pasien

2 Akses dan Pemeriksaan

pengisian rekam Tanda Vital pada
medis oleh menu
perawat umum pemeriksaan
atau terapis gigi perawat telah
dan mulut terisi

3 Akses dan Pemeriksaan

pengisian rekam pada menu
medis oleh dokter, pemeriksaan
dokter gigi, dokter telah terisi
Komputer dan
psikolog, atau
Akun E-
konselor
Health
4 Akses dan Pemeriksaan
pengisian rekam Dispense/Medika
medis oleh mentosa telah
apoteker terisi

5 Akses untuk Data tersimpan

melihat dan ke sistem E-
mengunggah Health
rekam medis

6 Selesai

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 10 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

7.2 BAGAN TABULAR/NARATIF PROSEDUR :

SOP Hak Akses Data dan Informasi untuk Kerahasiaan Rekam Medis E-Health
Klinik Satelit UI Makara
Tahap 1 : Petugas Pendaftaran Klinik Satelit UI Makara
Mendaftarkan pasien untuk berkonsultasi sesuai dengan tujuannya (poli gigi, poli umum,
atau pelayanan konseling) pada menu pendaftaran pasien (pasien baru) atau pencarian
pasien (pasien lama) dan daftar konsultasi
Tahap 2 : Tenaga Kesehatan Klinik Satelit UI Makara (Perawat Umum atau Terapis Gigi dan
Mulut)
Perawat umum atau Terapis gigi dan mulut berhak melihat data rekam medis, mengakses dan
mengisi Objektif/Tanda Vital pasien pada menu pemeriksaan perawat
Tahap 3 : Tenaga Kesehatan Klinik Satelit UI Makara (Dokter atau Dokter Gigi)
Dokter atau Dokter gigi berhak melihat data rekam medis, mengakses dan mengisi
Subjektif/Anamnese, Objektif/Pemeriksaan Fisik, Assesment/Diagnosis,
Plan/Medikamentosa, Plan/Rencana, dan Plan/Tindakan pasien pada menu pemeriksaan
dokter
Tenaga Konseling Klinik Satelit UI Makara (Psikolog atau Konselor)
Psikolog atau Konselor berhak melihat, mengakses dan mengisi Subjektif/Anamnese,
Objektif/Pemeriksaan Fisik, Assesment/Diagnosis, Plan/Medikamentosa, Plan/Rencana,
dan Plan/Tindakan pasien pada menu pemeriksaan dokter
Tahap 4 : Tenaga Kesehatan Klinik Satelit UI Makara (Apoteker)
Apoteker berhak melihat data rekam medis, mengakses dan mengisi
Dispense/Medikamentosa pasien pada menu pengambilan obat
Tahap 5 : Staf Rekam Medis Klinik Satelit UI Makara
Staf Rekam Medis melihat dan mengunggah rekam medis pasien saat diperlukan untuk
melakukan pengelolaan terhadap rekam medis dalam sistem e-Health
SELESAI

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 11 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

LEMBAR OTORISASI SOP

Mengetahui, Disusun oleh,

Kepala Klinik Satelit UI Makara Koordinator Pendidikan, Pelayanan dan
Penelitian,

Dr. dr. Dhanasari Vidiawati, M.Sc., CM-FM, Sp.DLP Dr. Trevino A. Pakasi, M.S, Ph.D, Sp.DLP.
NIP196503131991032001 NUP0107050168

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA Kategori :
Halaman : 12 dari 12
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
HAK AKSES DATA DAN INFORMASI UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

DAFTAR TILIK SOP HAK AKSES DATA DAN INFORMASI

UNTUK KERAHASIAAN REKAM MEDIS E-HEALTH
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien untuk
berkonsultasi sesuai dengan tujuannya (poli
gigi, poli umum, atau pelayanan konseling)
1
pada menu pendaftaran pasien (pasien baru)
atau pencarian pasien (pasien lama) dan daftar
konsultasi?
Apakah Perawat umum atau Terapis gigi dan mulut
melihat data rekam medis, mengakses dan
2
mengisi Objektif/Tanda Vital pasien pada menu
pemeriksaan perawat?
Apakah Dokter atau Dokter gigi melihat, mengakses dan
mengisi menu pemeriksaan dokter?
3
Apakah Psikolog atau Konselor melihat, mengakses dan
mengisi menu pemeriksaan dokter?
Apakah Apoteker melihat, mengakses dan mengisi menu
4
pengambilan obat?
Apakah Staf rekam medis melihat dan mengunggah
5 rekam medis pasien untuk melakukan
pengelolaan saat diperlukan?

CR.............................................%

Depok,..............................
Pelaksana/Auditor

(.......................................)

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”