NO. POB : SOP- /UN2.R1.9/OTL.

00/2019
TGL. DIBUAT : 1 April 2019
TGL. REVISI :-
TGL. EFEKTIF : 1 April 2019 – 1 April 2022
DIBUAT OLEH Koordinator Pendidikan, Pelayanan dan Penelitian,

Dr. Trevino A. Pakasi, M.S, Ph.D, Sp.DLP.

NUP0107050168
DISAHKAN OLEH Kepala Klinik,

Dr. dr. Dhanasari Vidiawati, M.Sc., CM-FM, Sp.DLP

NIP196503131991032001
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS E-HEALTH
DASAR HUKUM/REFERENSI*:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis,
2. Panduan Sistem Makara e-Health.
KEBIJAKAN: KUALIFIKASI PELAKSANA:
1. Keputusan Kepala Klinik Satelit UI Makara 1. D3 Rekam Medis/Perumahsakitan,
Nomor 7/SK/UN2.R1.9/UI/2019 tentang 2. S1 Pendidikan Dokter,
Penyelenggaraan Pelayanan Klinik Satelit UI 3. S1 Pendidikan Dokter Gigi,
Makara, 4. S1 Keperawatan (Ners),
2. Keputusan Kepala Klinik Satelit UI Makara 5. D3 Keperawatan,
Nomor 17/SK/UN2.R1.9/UI/2019 tentang 6. D3 Keperawatan Gigi,
Panduan Sistem Makara e-Health Klinik Satelit 7. S1 Farmasi (Profesi Apoteker),
UI Makara. 8. S1 Psikologi (Konselor),
9. S2 Psikologi (Profesi Psikolog),
10. SLTA/SMA.
KETERKAITAN: PERALATAN/PERLENGKAPAN:
1. SOP Hak Akses Data dan Informasi untuk 1. Komputer/Laptop/Tablet,
Kerahasiaan Rekam Medis E-Health, 2. Username dan Password akun E-Health.
2. SOP Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam
Medis E-Health.

PERINGATAN: PENCATATAN DAN PENDATAAN:

Jika SOP tidak dilaksanakan, maka tujuan 1. Sistem e-Health.
kegiatan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis E-Health tidak dapat berjalan dengan
baik.

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 2 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS E-HEALTH

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

Edisi Tanggal Uraian Singkat Perubahan
Ver.0 Januari 2019

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 3 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS E-HEALTH

DISTRIBUSI DOKUMEN
Pemegang Dokumen Status Dokumen Nomor SOP
Staf Administrasi Klinik Asli SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Salinan

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 4 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS E-HEALTH

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan...................................................................................................................1
Riwayat Perubahan Dokumen...................................................................................................2
Distribusi Dokumen...................................................................................................................3
Daftar Isi....................................................................................................................................4
1. Tujuan.................................................................................................................................5
2. Ruang Lingkup...................................................................................................................5
3. Definisi...............................................................................................................................5
4. Ketentuan Umum................................................................................................................5
5. Ketentuan Isi.......................................................................................................................5
6. Kondisi Khusus (jika ada)..................................................................................................7
7. Lampiran.............................................................................................................................7
7.1. Bagan Arus Prosedur.................................................................................................8
7.2. Bagan Tabular/Naratif Prosedur................................................................................9

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 5 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS E-HEALTH

1. TUJUAN
Prosedur ini bertujuan untuk menilai sejauh mana kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis pasien yang melakukan pengobatan ke poli umum, poli gigi, atau
mendapatkan pelayanan konseling di Klinik Satelit UI Makara dengan aplikasi e-
Health.
2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini berlaku dalam kegiatan pelayanan kesehatan di poli umum, poli gigi dan
pelayanan konseling di Klinik Satelit UI Makara.
3. DEFINISI
Prosedur ini merupakan pedoman untuk menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tenaga konseling Klinik Satelit UI
Makara yang terkait dan ikut berwenang dalam pelayanan kesehatan pasien.
4. KETENTUAN UMUM
Prosedur ini diperuntukkan untuk penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis dengan sistem e-Health.
5. KETENTUAN ISI
5.1. Pihak-pihak yang wajib melengkapi isi rekam medis dengan tepat (poli umum,
poli gigi, dan konseling) adalah sebagai berikut :
a. Tenaga Kesehatan Klinik Satelit UI Makara
Merupakan dokter dan dokter gigi lulusan pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi yang bekerja di Klinik Satelit UI Makara dan diakui oleh
Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung selain Dokter dan Dokter Gigi. Dalam hal ini adalah
perawat umum, terapis gigi dan mulut, serta apoteker.

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 6 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI PERMINTAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

b. Tenaga Konseling Klinik Satelit UI Makara

Merupakan staf administrasi konseling, profesi psikolog dan konselor
lulusan pendidikan S1 psikologi dan S2 psikologi yang bekerja di Klinik
Satelit UI Makara dan berwenang untuk memberikan pelayanan konseling
kepada klien.
5.2. Isi rekam medis pelayanan rawat jalan poli umum, poli gigi, dan konseling
adalah sebagai berikut :
a. Alergi dan Riwayat Penyakit Dahulu
Diisi dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi
b. Objektif/Tanda Vital
Diisi dan dilengkapi oleh perawat umum serta terapis gigi dan mulut
c. Subjektif/Anamnese
Diisi dan dilengkapi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
d. Objektif/Pemeriksaan Fisik
Diisi dan dilengkapi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
e. Assesment/Diagnosis
Diisi dan dilengkapi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
f. Plan/Medikamentosa
Diisi dan dilengkapi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
g. Plan/Rencana
Diisi dan dilengkapi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
h. Plan/Tindakan
Diisi dan dilengkapi oleh dokter, dokter gigi, psikolog, dan konselor
i. Dispense/Medikamentosa
Diisi dan dilengkapi oleh apoteker

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 7 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI PERMINTAAN REKAM MEDIS E-HEALTH

5.3. Kelengkapan dan ketepatan pengisian data rekam medis pasien sangat
diperlukan terutama dari tahap pengisian tanda vital oleh perawat umum dan
terapis gigi dan mulut hingga langkah akhir yaitu pengambilan obat, karena jika
tidak diisi dengan lengkap maka tidak akan bisa berlanjut ke tahap selanjutnya.
Otomatis sistem akan menolak untuk menyimpan data rekam medis pasien jika
tidak lengkap (sistem asteriks).
5.4. Sistem asteriks diberlakukan pada menu pemeriksaan perawat (tanda vital
pasien) dan pada menu pemeriksaan dokter (KIE, SOAP dokter, SOAP dokter
gigi, dan SOAP psikolog atau konselor) tertentu sesuai dengan kebutuhannya.
Sistem ini diberlakukan untuk membuat evaluasi penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis e-Health yang lebih mudah dan praktis.
5.5. Tampilan tanda tangan untuk menu pemeriksaan dokter sebelum di unggah
hanya mncul pada penggunaan mobile atau tablet, sedangkan pada penggunaan
komputer yang ditampilkan adalah nama dokter, dokter gigi, psikolog, atau
konselor yang menangani pasien.
5.6. Khusus untuk rekam medis psikologi, terdapat pilihan untuk mencentang tanda
rekam medis psikolog untuk menandakan isi rekam medis yang bersifat
confidential. Hasil outputnya adalah detail observasi pasien pelayanan konseling
tidak dapat dibaca oleh profesi lainnya.
6. KONDISI KHUSUS
Tidak ada.
7. LAMPIRAN

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 8 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS E-HEALTH

7.1 BAGAN ARUS PROSEDUR

Standar Operasional Prosedur
Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis E-Health
Klinik Satelit UI Makara
Pelaksana
No. Aktivitas Petugas Tenaga Tenaga Perlengkapan Keluaran
Pendaftaran Kesehatan Konseling

1 Petugas mengisi dan melengkapi

isian pada menu pendaftaran
pasien atau edit data pasien

2 Perawat umum atau Terapis gigi Menu

dan mulut mengisi dan pemeriksaan
melengkapi isian pada menu perawat telah
pemeriksaan perawat terisi lengkap

3 Dokter atau Dokter gigi mengisi Menu

dan melengkapi isian dan pilihan pemeriksaan
pada menu pemeriksaan dokter dokter telah terisi
lengkap
Komputer dan
Akun E-
Psikolog atau Konselor mengisi Menu
Health
dan melengkapi isian dan pilihan pengambilan
pada menu pemeriksaan dokter obat terlah terisi
serta mencentang tanda rekam lengkap
medis psikolog

4 Apoteker mengisi dan melengkapi Data tersimpan

isian dan pilihan pada menu ke sistem E-
pengambilan obat Health dengan
lengkap

5 Selesai

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 9 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS E-HEALTH

7.2 BAGAN TABULAR/NARATIF PROSEDUR :

SOP Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis E-Health
Klinik Satelit UI Makara
Tahap 1 : Petugas Pendaftaran Klinik Satelit UI Makara
Petugas pendaftaran mengisi dan melengkapi isian pada menu pendaftaran pasien atau
edit data pasien

Tahap 2 : Tenaga Kesehatan Klinik Satelit UI Makara (Perawat Umum atau Terapis Gigi
dan Mulut)
Perawat umum atau Terapis gigi dan mulut mengisi dan melengkapi isian pada menu
pemeriksaan perawat
Tahap 3 : Tenaga Kesehatan Klinik Satelit UI Makara (Dokter atau Dokter Gigi)
Dokter atau Dokter gigi mengisi dan melengkapi isian dan pilihan pada menu
pemeriksaan dokter
Tenaga Konseling Klinik Satelit UI Makara (Psikolog atau Konselor)
Psikolog atau Konselor mengisi dan melengkapi isian dan pilihan pada menu
pemeriksaan dokter serta mencentang tanda rekam medis psikolog
Tahap 4 : Tenaga Kesehatan Klinik Satelit UI Makara (Apoteker)
Apoteker mengisi dan melengkapi isian dan pilihan pada menu pengambilan obat

SELESAI

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 10 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS E-HEALTH

LEMBAR OTORISASI SOP

Mengetahui, Disusun oleh,
Kepala Klinik Satelit UI Makara Koordinator Pendidikan, Pelayanan dan
Penelitian,

Dr. dr. Dhanasari Vidiawati, M.Sc., CM-FM, Sp.DLP Dr. Trevino A. Pakasi, M.S, Ph.D, Sp.DLP
NIP196503131991032001 NUP0107050168

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
 NO. SOP : SOP- /UN2.R1.9/OTL.00/2019
Revisi :-
UNIVERSITAS INDONESIA
Kategori :
Halaman : 11 dari 11
Alamat
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brodjonegoro
Kampus UI Depok 16424
T. (021) 78881017, 78888176
E. kliniksatelit.depok@ui.ac.id
KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS E-HEALTH

DAFTAR TILIK SOP KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI

REKAM MEDIS E-HEALTH
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Apakah Petugas pendaftaran pendaftaran mengisi dan
1 melengkapi isian pada menu pendaftaran pasien atau
edit data pasien dengan tepat?
Apakah Perawat umum atau Terapis gigi dan mulut mengisi
2 dan melengkapi isian pada menu pemeriksaan perawat
dengan tepat?
Apakah Dokter atau Dokter gigi mengisi dan melengkapi isian
dan pilihan pada menu pemeriksaan dokter?
3
Apakah Psikolog atau Konselor mengisi dan melengkapi isian
dan pilihan pada menu pemeriksaan dokter?
Apakah Apoteker mengisi dan melengkapi isian dan pilihan
4
pada menu pengambilan obat?

CR : ..........................................%

Depok,..............................
Pelaksana/Auditor

(.......................................)

Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”
Dokumen ini sepenuhnya dikendalikan oleh Staf Administrasi Klinik. Setiap dokumen yang
tercetak tanpa cap dan paraf asli, akan berstatus
“UNCONTROLLED COPY”