Machine Translated by Google

Jurnal Anestesi Inggris, 124 (3): e95ee107 (2020)

doi: 10.1016/j.bja.2019.09.045 Tanggal

Publikasi Akses Lanjutan: 4 Desember 2019

Mengulas artikel

MENGULAS ARTIKEL

Obat vasopresor untuk pencegahan dan pengobatan hipotensi selama anestesi neuraksial untuk
persalinan caesar: meta-analisis jaringan Bayesian terhadap hasil janin dan ibu Preet M. Singh1, *,
Narinder P. Singh2 , Matthew Reschke3 Arvind Palanisamy1 dan David T. Monks1
, Warwick D. Ngan Kee4 ,

1 2
Departemen Anestesiologi, Universitas Washington di St. Louis, St. Louis, MO, USA, Departemen Anestesiologi,
3
Rumah Sakit Super Spesialisasi MM, Mullana, Ambala, Haryana, India, Departemen Anestesi, Universitas Johns Hopkins,
4
Baltimore, MD, AS dan Departemen Anestesiologi, Kedokteran Sidra, Doha, Qatar

*Penulis yang sesuai. Email: singh.p@wustl.edu

Sebagian dari makalah ini dipresentasikan pada pertemuan tahunan ke-51 Society for Obstetric Anesthesia and Perinatologi, Phoenix, AZ, USA (Mei 2019).

Abstrak
Latar Belakang: Pilihan obat vasopresor yang optimal untuk mengatasi hipotensi selama anestesi neuraksial untuk persalinan sesar
masih belum jelas. Meskipun phenylephrine baru-baru ini direkomendasikan sebagai pilihan konsensus, perbandingan langsung
phenylephrine dengan vasopressor yang digunakan dalam pengaturan perawatan kesehatan lainnya sebagian besar masih kurang. Oleh
karena itu, kami menilai ini secara tidak langsung dengan menyusun data dari studi yang relevan dalam meta-analisis jaringan yang
komprehensif ini. Di sini, kami memberikan urutan peringkat yang mungkin untuk agen vasopressor ini dalam kaitannya dengan hasil janin
dan ibu yang penting secara klinis.
Metode: RCT dicari secara independen di MEDLINE, Web of Science, Embase, The Cochrane Central Register of Controlled Trials, dan
clinicaltrials.gov (diperbarui 31 Januari 2019). Hasil utama yang dinilai adalah kelebihan basis arteri umbilikalis. Hasil janin sekunder adalah
pH arteri umbilikalis dan PCO2. Outcome maternal adalah kejadian mual, muntah, dan bradikardia.

Hasil: Kami memasukkan 52 RCT dengan total 4126 pasien. Meta-analisis jaringan Bayesian kami menunjukkan kemungkinan bahwa
norepinefrin, metaraminol, dan mephentermine memiliki kemungkinan terendah untuk mempengaruhi status asam basa janin sebagaimana
dinilai oleh pengaruhnya terhadap kelebihan basa arteri umbilikalis (urutan peringkat probabilitas: norepinefrin > mephentermine >
metaraminol > phenylephrine > efedrin). Urutan peringkat ini sebagian besar berlaku untuk pH arteri umbilikalis dan PCO2. Dengan
pengecualian bradikardia ibu, efedrin memiliki probabilitas tertinggi menjadi agen terburuk untuk semua hasil yang dinilai. Karena ketidaktepatan
yang melekat saat menyusun perbandingan langsung/tidak langsung, urutan peringkat yang disarankan adalah kemungkinan daripada
peringkat absolut.
Kesimpulan: Analisis kami menunjukkan kemungkinan bahwa norepinefrin dan metaraminol lebih kecil kemungkinannya dibandingkan
fenil efrin untuk dikaitkan dengan status asam-basa janin yang merugikan selama persalinan sesar. Oleh karena itu, hasil kami meletakkan
dasar ilmiah untuk uji coba terfokus untuk memungkinkan perbandingan langsung antara agen ini dan fenilefrin.

Kata kunci: Operasi caesar, hasil janin; hasil ibu, hipotensi; meta-analisis jaringan, vasopresor; anestesi spinal

Diterima: 7 Mei 2019 Diterima: 27 September 2019

© 2019 Jurnal Anestesi Inggris. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang.
Untuk Izin, silakan kirim email ke: permissions@elsevier.com

e95
Machine Translated by Google
e96 - Singh dkk.
Poin-poin penting editor
Penulis mengevaluasi hasil ibu dan janin setelah
penggunaan berbagai vasopressor selama operasi caesar
di bawah blok neuraksial.
Hasilnya menunjukkan bahwa norepinefrin, metaraminol,
dan mephentermine memiliki risiko terkecil untuk
mempengaruhi status asam-basa janin, dan efedrin
memiliki risiko terbesar.
Pemeringkatan risiko antara vasopresor ini sebagian
besar berlaku untuk pH arteri umbilikalis dan PCO2.
Dengan pengecualian bradikardia ibu, efedrin memiliki
kemungkinan tertinggi menjadi agen terburuk untuk semua
hasil yang dinilai.
Hipotensi sering diamati setelah induksi anestesi neuraksial untuk
persalinan caesar dengan potensi konsekuensi yang merugikan
bagi ibu dan janinnya. Meskipun ibu mungkin mengalami gejala
yang menyusahkan seperti pusing, mual, dan muntah, efek pada
kondisi janin mungkin lebih sedikit. jelas karena penghentian
pemantauan denyut jantung janin intraoperatif. Penanda pengganti
kesejahteraan janin, seperti asam-basa janin dan status oksidatif,
telah terbukti berkorelasi dengan derajat dan durasi hipotensi.
Andalan manajemen hipotensi dalam pengaturan ini adalah
penggunaan vasopressor, yang sangat efektif dalam pencegahan
dan pengobatan hipotensi.4,5 Namun, mengingat beragam agen
berbeda yang tersedia secara internasional, pilihan agen yang
optimal dalam pengaturan tertentu tidak jelas. Upaya sebelumnya
untuk mensintesis data yang ada terbatas pada analisis meta
berpasangan dari dua atau tiga vasopressor dan tidak
memberikan evaluasi bukti yang membandingkan semua pilihan
pengobatan yang tersedia secara bersamaan.6e9 Pemilihan
vasopressor, oleh karena itu, masih dipengaruhi oleh dogma
klinis. , kenyamanan, atau ketersediaan kelembagaan. Untuk
mengatasi kekurangan ini, kami melakukan network meta-analysis
(NMA) untuk mengumpulkan dan menganalisis data yang
membandingkan berbagai vasopressor yang digunakan untuk
profilaksis dan pengobatan hipotensi pada persalinan sesar
dengan anestesi neuraksial. Kami memilih untuk menilai kelebihan
basis arteri umbilikalis (BE) sebagai hasil utama kami karena
dianggap mewakili efek hipoksemia janin tanpa pengaruh mitigasi
mekanisme fisiologis kompensasi. Dengan membandingkan hasil
uji janin dan ibu yang didokumentasikan secara konsisten, kami
bertujuan untuk menghasilkan 'urutan peringkat' preferensi untuk
vasopresor yang dapat digunakan sebagai panduan bagi dokter
di berbagai pengaturan perawatan kesehatan di seluruh dunia.
Metode
Identifikasi studi
Kami mencari di MEDLINE, Web of Science, Embase, The
Cochrane Central Register of Controlled Trials, dan clinicaltrials.gov
hingga 31 Januari 2019 untuk abstrak, prosiding konferensi, dan
makalah teks lengkap yang mengevaluasi vaso pressor yang
digunakan dalam fase intraoperatif untuk pengelolaan hipotensi
pada pasien yang menjalani persalinan caesar dengan anestesi
spinal. Untuk mengidentifikasi referensi tambahan, kami juga
melakukan pencarian meta-analisis, tinjauan sistematis, dan
pedoman yang dipublikasikan tentang topik ini. Kami tidak
membatasi bahasa naskah yang disertakan. Kami mencari istilah
MeSH dan teks bebas untuk memaksimalkan re
sult dihasilkan. Istilah pencarian yang digunakan adalah 'acak
percobaan terkontrol', 'vasopresor' DAN 'persalinan sesar' ATAU
'operasi caesar' ATAU 'anestesi kebidanan' DAN 'anestesi spinal'
DAN 'hipotensi ibu' ATAU 'hemodinamika ibu'.
Dua peneliti (PMS, NPS) secara independen meninjau dan
menilai kelayakan studi dan abstrak yang dianggap memenuhi
syarat setelah meninjau teks lengkapnya. Perbedaan apa pun
pada dimasukkannya uji coba dalam analisis akhir kami pada
awalnya diselesaikan dengan diskusi atau harmonisasi oleh
penulis independen ketiga. Kami melakukan tinjauan sistematis
yang diikuti oleh NMA sesuai dengan panduan Preferred Reporting
Items for Systematic Review dan Network Meta-Analysis
(PRISMA). Penulis meninjau semua RCT yang membandingkan
setidaknya dua vasopresor untuk profilaksis atau pengobatan
hipotensi pada pasien yang menjalani Pengiriman caesar.
Konsekuensinya, kami mengecualikan uji coba yang menguji
strategi berbeda untuk pemberian agen yang sama. Studi yang
mengevaluasi kelompok perlakuan yang ditugaskan untuk
menerima efedrin, metaraminol, mephentermine, norepinefrin,
dan fenilefrin dimasukkan dalam analisis. Studi dengan tiga
kelompok pengobatan dimasukkan jika nilai individu untuk setiap
kelompok pengobatan dilaporkan. Studi dikeluarkan jika data
untuk analisis niat untuk mengobati tidak tersedia atau jika
kombinasi dari kelompok obat di atas digunakan. Jika data yang
diminati dinyatakan sebagai median dan rentang antar-kuartil,
kami memperkirakan mean dan deviasi standar menggunakan
rumus Hozo yang telah divalidasi.11 Dalam beberapa RCT, nilai
varian yang terkait dengan rata-rata tidak tersedia, dalam hal ini
penulis dihubungi untuk meminta informasi ini. Namun, jika tidak
ada tanggapan yang diterima, kami memperhitungkan varians ini,
sesuai rekomendasi Kolaborasi Cochrane, menggunakan rata-
rata dari varians yang tersedia dari studi lain yang disertakan.12,13
Kelompok perlakuan akhirnya dinilai dari yang terbaik hingga
yang terburuk dengan analisis untuk periode tertentu. indikasi/
hasil. Probabilitas peringkat yang diberikan untuk pengobatan diwakili dalam sebua
Risiko penilaian bias
Semua publikasi yang ditemukan selama pencarian ditinjau
secara manual oleh dua peninjau independen. Kriteria yang
digunakan untuk menilai risiko bias didasarkan pada rekomendasi
Cochrane Collaboration14 dan meliputi: metode pengacakan;
alokasi pengobatan tersembunyi; membutakan selama perawatan
pra, peri, dan pasca operasi; pengumpulan dan analisis data
buta; ajudikasi buta titik akhir studi; dan kelengkapan data.
Hasil
Hasil utama yang dievaluasi adalah BE arteri umbilikalis.
Hasil sekunder yang dievaluasi adalah: pH arteri umbilikalis,
PCO2 arteri umbilikalis, konsentrasi laktat arteri umbilikalis, skor
Apgar (pada 1 atau 5 menit atau keduanya), kejadian hipotensi
(didefinisikan menurut kriteria khusus studi; lihat Tabel 1 untuk
detailnya), mual dan muntah (dilaporkan sebagai variabel
gabungan lintas RCT), hipertensi, dan bradikardia.
Analisis data
Kami melakukan NMA efek acak dalam pengaturan Bayesian.
Kami menggunakan paket 'Gemtc' untuk R (Gemtc versi 0.8e2,
CRAN Repositori, Penulis Gert van Valkenhoef, Joel Kuiper)
untuk analisis data numerik. Kovariat tingkat studi yang menarik
dieksplorasi dalam meta-regresi adalah:
Machine Translated by Google

Tabel 1 Karakteristik dari 52 uji coba yang disertakan. SBP, tekanan darah sistolik

S.tidak. Belajar Negara Tahun Dibandingkan Dosis/bolus atau Inisiasi dari C-bagian Definisi hipotensi
(ukuran sampel) infus vasopresor disertakan

1 Moran dan Amerika Serikat 1991 Efedrin (29) vs Bolus Terapeutik Pilihan SBP <100% dari awal
rekan24 Fenilefrin (31)
2 Aula dan Inggris 1994 Efedrin (19) vs Infusi Penangkal Pilihan SBP <80% dari awal
kolega25 Fenilefrin (10)
3 Menembus dan Amerika Serikat 1994 Efedrin (13) vs Bolus Terapeutik Pilihan SBP <100 mm Hg dan
kolega26 Fenilefrin (13) dalam 90% dari garis dasar
4 LaPorta dan Amerika Serikat 1995 Efedrin (20) vs Bolus Terapeutik Pilihan SBP <100 mm Hg
kolega27 Fenilefrin (20)
5 Tomas dan Inggris 1996 Efedrin (19) vs Bolus Terapeutik Pilihan SBP <90% dari baseline
kolega28 Fenilefrin (19)
6 Ngan Kee dan Hongkong 2001 Efedrin (25) vs Infusi Penangkal Pilihan SBP <90% dari baseline
rekan29 Metaraminol (25)
7 Cooper dan Inggris 2002 Efedrin (50) vs Infus Penangkal Pilihan SBP <100% dari baseline
kolega30 Fenilefrin (48) infus bolus
8 Kansel dan India 2005 Ephedrine (30) þ Penangkal Pilihan SBP <80% dan 100 mm Hg
rekan kerja31 vs Mephentermine (30)
9 Jung dan Korea 2006 Efedrin (30) vs Infus Penangkal Pilihan SBP <80% dan 100 mm Hg

caes
Meta
vaso
anali
pers
untu
jarin
-e97
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
rekannya32
Saravanan dan
kolega33
Cooper dan
rekan 34
Ngan Kee dan
rekan35
Ngan Kee 2
dan rekannya36
Ngan Kee dan
rekannya37
Gunda dan
rekan kerja38
Mahajan dan
rekannya39

Magalhaes dan ~
rekan-rekan19
Hennebry dan
rekan40
Dyer dan
rekan41
Prakash dan
Inggris

Inggris

Hongkong 2008

Hongkong 2008

Hongkong 2009

India

India

Brazil

Inggris

Inggris

India
2006

2007

2009

2009

2009

2010
Fenilefrin (30)
Efedrin (40) vs
Fenilefrin (40)
Efedrin (27) vs
Fenilefrin (27)
Efedrin (25) vs
Fenilefrin (23)
Efedrin (74) vs
Fenilefrin (74)
Efedrin (45) vs
Fenilefrin (45)
Efedrin (50) vs
Fenilefrin (50)
2009 Mephentermine (30) vs

2009
Phenylephrine (30) vs
Ephedrine (30)
Efedrin (30) vs
Fenilefrin (30)
Efedrin (13) vs
Fenilefrin (15)
Efedrin (18) vs
Fenilefrin (20)
Efedrin (30) vs
bolus þ
Bolus

Infusi

Bolus

Bolus

Infusi

Bolus

Infusi

Bolus

Infusi

Bolus

Bolus
Penangkal

Penangkal

Penangkal

Terapeutik

Penangkal

Penangkal

Penangkal

Terapeutik

Terapeutik
Pilihan

Pilihan

Pilihan

Kedaruratan Terapeutik

Penangkal Pilihan

Pilihan

Pilihan

Pilihan

Pilihan

Pilihan

Pilihan
SBP <75% dari baseline
atau 100 mm Hg
SBP <80% dari awal

SBP <100 mm Hg

SBP <100 mm Hg

SBP <100% dari baseline

SBP <90 mm Hg, <30% dari

baseline, atau keduanya
SBP <90% dari baseline

SBP <80% dari baseline

SBP <80% dari baseline

PETA <80% dari garis dasar

SBP <80% dari baseline

rekan kerja42 Fenilefrin (30)
21 Guillon dan Perancis 2010 Efedrin (20) vs Infusi Penangkal Pilihan SBP <90% dari baseline
rekan kerja43 Fenilefrin (20)
22 Mohta dan India 2010 Phenylephrine (28) vs Infusi Penangkal Pilihan SBP <80% dan <100 mm Hg
rekan kerja44 Mephentermine (30)
23 Das dan India 2011 Efedrin (29) vs Infusi Penangkal Pilihan/ SBP <90% dari baseline
rekan kerja45 Fenilefrin (31) Keadaan darurat

Lanjutan
Machine Translated by Google

Tabel 1 Lanjutan

S.tidak. Belajar

24

25
Wang dan
rekan20 ~
Negara

Cina
Tahun Dibandingkan

2011

2011
(ukuran sampel)

Efedrin (30) vs
Fenilefrin (30)
Dosis/bolus atau
infus

Infusi
Inisiasi dari
vasopresor

Terapeutik
C-bagian
disertakan

Pilihan
-Singh
dkk.
e98 Definisi hipotensi

SBP <100% dari baseline

Alday Munoz Spanyol Efedrin (40) vs Infus Penangkal Pilihan/ SBP <80% dari baseline
dan rekan21 Fenilefrin (40) bolus þ Keadaan darurat
26 Yadav dan India 2012 Efedrin (50) vs Infusi Penangkal Pilihan SBP <80% dari baseline
Bharata46 Fenilefrin (50)
27 Nazir dan India 2012 Efedrin (50) vs Bolus Penangkal Pilihan SBP <90% dari baseline
kolega47 Fenilefrin (50)
28 Bhardwaj dan India 2013 Ephedrine (26) Infusi Penangkal Pilihan SBP <90% dari baseline
rekan48 vs Phenylephrine (32) vs
Metaraminol (27)
29 Odagme dan Nigeria 2013 Efedrin (29) vs Infusi Penangkal Pilihan SBP <80% dari baseline
rekan49 Fenilefrin (30)
30 Amiri dan Iran 2013 Efedrin (50) vs Bolus Penangkal Pilihan SBP <80% dari baseline
rekan22 Fenilefrin (50)
31 Jain dan India 2016 Efedrin (45) vs Infusi Darurat Profilaksis SBP <90 mm Hg dan
kolega50 Fenilefrin (45) dalam 80% dari garis dasar
32 Aragao dan ~ Brazil 2014 Ephedrine (29) Infus Penangkal Pilihan SBP <80% dari baseline
rekan23 vs Phenylephrine (30) vs bolus þ
Metaraminol (30)
33 Fos dan Denmark 2014 Efedrin (12) vs Infusi Penangkal Pilihan SBP <80% dari baseline
kolega51 Fenilefrin (12)
34 Ngan Kee dan Hong Kong 2015 Norepinefrin (49) vs Phenylephrine Infusi Penangkal Pilihan SBP <80% dari baseline
rekannya52 (52)
35 Natarajan dan India 2015 Efedrin (40) vs Bolus Terapeutik Pilihan SBP <80% dari baseline
rekan53 Fenilefrin (40)
36 Siddiqui dan Pakistan 2015 Efedrin (100) vs Bolus Terapeutik Pilihan SBP <90% dari baseline
rekan 54 Fenilefrin (100)
37 Muslim dan Iran 2015 Efedrin (27) vs Infusi Penangkal Pilihan SBP <80% dari baseline
rekannya55 Fenilefrin (30)
38 Guo dan Cina 2015 Efedrin (30) vs Infus Penangkal Pilihan SBP <80% dari baseline
kolega56 Fenilefrin (30) bolus þ
39 Mohta dan India 2016 Mephentermine (53) vs Bolus Kedaruratan Terapeutik SBP <100 mm Hg
kolega57 Phenylephrine (53)
40 Soxhuku-Isufi Amerika Serikat 2016 Efedrin (101) vs Bolus Terapeutik Pilihan SBP <80% dari baseline
dan rekan 58 Fenilefrin (101)
41 McDonnel dan Australia 2017 Metaraminol (90) vs Infusi Penangkal Pilihan SBP <90% dari baseline
kolega59 Fenilefrin (95)
42 Dong dan Cina 2017 Norepinefrin (62) vs Fenilefrin Bolus Penangkal Pilihan SBP <80% dari baseline
rekannya60 (64)
43 Vallejo dan Amerika Serikat
2017 Norepinefrin (43) vs Fenilefrin Infusi Penangkal Pilihan SBP <100% dari baseline
rekan61 (38)
44 Vakili dan Iran 2017 Efedrin (60) vs Bolus Terapeutik Pilihan SBP <80% dari baseline
kolega62 Fenilefrin (60)
45 Senin dan rekan63 Inggris 2017 Efedrin (20) vs Infusi Penangkal Pilihan SBP <80% dari baseline
Fenilefrin (20)
46 Dyer dan kolega64 Afrika Selatan 2018 Efedrin (32) vs Bolus Terapeutik Pre-eklampsia/ MAP <80% dari
Fenilefrin (32) Keadaan darurat garis dasar/<110 mm Hg

Lanjutan
Machine Translated by Google

Meta-analisis jaringan vasopresor untuk persalinan caesar - e99

(a) Indikasi untuk operasi caesar (elektif atau darurat) (b) Metode
pemberian obat (infus atau bolus) (c) Waktu inisiasi
obat (profilaksis atau pengobatan).

Variabel kontinyu dimodelkan menggunakan mean difference

sedangkan hasil biner dimodelkan menggunakan binomial like lihood
dan logit link.15 Model statistik dipasang berdasarkan kode yang ditulis
oleh unit pendukung keputusan National Institute for Health and Care
Ex cellence (NICE) yang menargetkan sintesis bukti series.16 Dari tiga
spesifikasi model umum yang diketahui untuk menyertakan interaksi
kovariat dalam NMA (Paket Gemtc untuk R, repositori CRAN),17 kami
baseline
<80%
SBP
dari baseline
<80%
SBP
dari baseline
<80%
SBP
dari baseline
<80%
SBP
dari baseline/
<80%
<100
SBP
mm
dari
Hg
menggunakan model kovariat tunggal. Kami memberi label kelompok
hipotensi
Definisi baseline/
<110
MAP
<0%
mm
dari
Hg

efedrin sebagai pengobatan referensi (dasar) tingkat studi umum untuk

pemodelan ini. Model ini mengasumsikan bahwa tingkat kovariat
mengubah efek intervensi yang dievaluasi dengan cara yang serupa
dengan pembanding umum. Pendekatan seperti itu direkomendasikan
untuk jaringan di mana perbandingan langsung antara kelompok
Keadaan
darurat keadaan
darurat keadaan
darurat
perlakuan tidak banyak dan data yang ada tidak cukup untuk
disertakan
bagian
C- eklampsia/
Pre- Pilihan eklampsia/
Pre- menyesuaikan kovariat yang lebih fleksibel. Model yang dibuat
disesuaikan untuk mengoreksi modifikasi efek potensial oleh kovariat
yang sedang dipelajari.
Simulasi rantai Markov Monte Carlo untuk kerangka kerja Bayesian
yang menyertakan distribusi sebelumnya yang tidak jelas digunakan.
Distribusi sebelumnya yang tidak jelas untuk efek pengobatan terkait
Inisiasi
dari vasopresor eklampsia/
Profilaksis
Pre- Profilaksis
Pilihan Terapeutik Terapeutik Profilaksis
Pilihan Terapeutik

studi relatif terhadap kelompok perlakuan (efedrin) terdistribusi secara normal.

Model efek acak untuk setiap variabel dijalankan berdasarkan
pada distribusi sebelumnya yang terdistribusi secara merata antara
standar deviasi studi. Rantai simulasi dilengkapi dengan iterasi 20.000
untuk memberikan bukti untuk mengkonfirmasi konvergensi model yang
Dosis/
bolus
infus
atau bolus
Infus
þ
infusi

Bolus Bolus Bolus Bolus

digunakan. Plot diag nostik BrookseGelmaneRubin digunakan untuk
memverifikasi konvergensi model sebelum pelaporan. Kami tidak dapat
mengukur konsistensi/inkonsistensi secara formal untuk bukti langsung
dan tidak langsung berdasarkan kerangka Bayesian. Namun, plot netheat
digunakan untuk memvisualisasikan dan mengidentifikasi node dengan
inkonsistensi (detail tentang plot netheat tersedia sebagai file gambar
tambahan dan legenda di Gambar Tambahan. S2). Kriteria informasi
penyimpangan (DIC) digunakan untuk membandingkan kecocokan
model untuk variabel yang dianalisis. Kesesuaian model dievaluasi
dengan menghitung penyimpangan residu posterior dan heterogenitas
Phenylephrine
Phenylephrine
Phenylephrine
Phenylephrine
Ephedrine
Ephedrine
(40)
(61)
(56)
(10)
(30)
(54)
vs
vs
vs
vs
vs
vs

sampel)
(ukuran
antarstudi. Alat risiko bias Cochrane digunakan untuk menilai risiko bias
dan Revman (versi 5, Cochrane Collaboration, London, Inggris)
digunakan untuk menghasilkan tabel risiko bias.
Dibandingkan
Tahun Efedrin
2018
(54) Efedrin
2018
(30) Efedrin
2018
(10) Norepinefrin
2018
(56) Norepinefrin
2018
(61) Norepinefrin
2018
(40)

Eksplorasi heterogenitas
NMA mengasumsikan percobaan menjadi homogen dalam hal ukuran
Negara India Selatan
Afrika Kanada Mesir India
efek ukuran, untuk menghasilkan estimasi langsung dan, yang lebih
penting, perbandingan tidak langsung. Pada kenyataannya, asumsi ini
jarang sepenuhnya valid karena variasi tak terelakkan dalam prosedur
studi dan populasi. Selain variasi metodologis, yang tidak dapat
dinetralkan secara matematis, kovariat bertanggung jawab atas
heterogenitas/inkonsistensi yang dilaporkan. Dua pendekatan yang
terdokumentasi dengan baik yang ada untuk mengeksplorasi dan
memperhitungkan heterogenitas termasuk analisis subkelompok dan
meta-regresi.18 Kami menggunakan regresi meta untuk mengeksplorasi
kerja70
kerja69
kerja68
kerja67
kerja66
rekan
rekan
rekan
rekan
rekan
pengubah efek yang menjadi dasar analisis subkelompok potensial.
kolega65
Higgins
dan
AS Singh
dan Pewarna
dan Sharkey
dan Elnabtity
dan Mohta
dan

Hasil
S.tidak.
Belajar
50 51 52
pemilihan studi
47 48 49
1Lanjutan
Tabel

Kami mengidentifikasi total 864 referensi dari MEDLINE, Web of Science,

Embase, The Cochrane Central Register of
Machine Translated by Google
e100 - Singh dkk.
Uji Coba Terkendali, dan uji klinis.gov. Dari 112 manuskrip teks
lengkap yang kami ulas, 52 dianggap memenuhi syarat untuk analisis
jaringan akhir kami (Tabel 1). Dari jumlah tersebut, lima RCT
diterbitkan dalam literatur non-Inggris.19e23 Tidak ada abstrak atau
proses konferensi yang ditemukan cocok dengan kriteria inklusi. RCT
yang disertakan diterbitkan dari tahun 1991 hingga 2018. Sinopsis
pemilihan / eliminasi studi ditunjukkan dalam diagram alur PRISMA
(Gambar Tambahan. S1).
Pelajari karakteristik, geometri jaringan, dan
data hasil yang tersedia
Geometri jaringan di seluruh hasil menunjukkan banyak penelitian
yang membandingkan fenilefrin dengan efedrin, relatif terhadap
perbandingan intervensi lainnya (Gbr. 1). Semua jaringan selesai,
karena semua node dapat dihubungkan.
Secara keseluruhan, kami menyertakan 52 studi dengan total 4126 pasien.
Hasil utama (BE arteri umbilikalis) dilaporkan pada 44 RCT ini;
delapan RCT tambahan melaporkan setidaknya satu dari hasil
sekunder yang menarik. Ukuran sampel penelitian rata-rata adalah 79
pasien. Penggunaan fenilefrin adalah intervensi yang paling sering
(48 kelompok pengobatan) diikuti oleh efedrin (45 kelompok
pengobatan). Bolus intravena adalah metode pemberian vasopresor
yang paling umum (24 RCT), diikuti dengan infus (22 RCT) atau
kombinasi bolus dan infus (enam RCT). Mayoritas RCT adalah pada
pasien yang menjalani operasi caesar elektif (45 RCT). Dari tujuh
studi lainnya, lima hanya mencakup persalinan caesar darurat
sedangkan dua termasuk persalinan caesar elektif dan darurat.
Jumlah kumulatif dari
Gambar 1. (a) Plot jaringan untuk kelebihan basis arteri umbilikalis (simpul kuning). ( B ) Plot jaringan untuk pH arteri umbilikalis (simpul merah, baris atas). (C)
Plot jaringan untuk PCO2 arteri umbilikalis (simpul merah muda). (d) Plot jaringan untuk kejadian mual/muntah ibu. (titik hijau). ( e ) Plot jaringan untuk kejadian
bradikardia ibu. (simpul merah, baris bawah). PCO2, tekanan parsial karbon dioksida; IONV, Mual/muntah intraoperatif.
studi yang melaporkan hasil sekunder sangat bervariasi dan dilaporkan
dalam diagram jaringan masing-masing. Grafik jaringan untuk hasil
analisis lainnya (dilaporkan sebagai hasil sekunder) menampilkan
geometri yang serupa, dan kami juga dapat menghubungkan semua
node perawatan untuk hasil ini.
Detail dari RCT yang disertakan ditunjukkan pada Tabel 1. Karena
hasil dari analisis jaringan adalah jumlah dari perbandingan langsung
dan langsung, interval kredibel sering tumpang tindih untuk
menggabungkan ketidaktepatan yang melekat. Oleh karena itu, hasil
urutan peringkat yang dihasilkan dari NMA adalah probabilitas
daripada urutan peringkat absolut (yaitu, urutan kemungkinan agen
yang dianggap lebih baik untuk hasil tertentu yang diminati daripada
urutan peringkat absolut).
Risiko bias dan kualitas bukti
Kualitas keseluruhan RCT yang termasuk dalam jaringan tinggi hingga
sedang. Studi dievaluasi berdasarkan rekomendasi Cochrane dan
penilaian kualitas studi secara keseluruhan pada parameter individu
ditunjukkan pada Gambar 2.
Kami dapat menganalisis data sehubungan dengan
hasil berikut.
Hasil janin
BE arteri umbilikalis. Perbedaan nilai mutlak umbil
BE arteri ical dengan masing-masing perlakuan ditunjukkan pada
tabel liga (Tabel Tambahan S1). Diagram jaringan untuk gabungan
BE arteri umbilikalis ditunjukkan pada Gambar 1. Untuk model yang
tidak disesuaikan, urutan peringkat preferensi ditunjukkan pada Gambar 3 dan
Machine Translated by Google

Meta-analisis jaringan vasopresor untuk persalinan caesar - e101

Gambar 2. Rangkuman risiko bias berdasarkan kriteria yang direkomendasikan oleh Cochrane Collaboration. Warna pada batang di sebelah setiap baris/kriteria mewakili
persentase studi total yang termasuk dalam kategori tinggi/rendah/tidak jelas/tidak tersedia. T/A, tidak tersedia.

1.0

Peringkat 1

Peringkat 2

Peringkat 3

0,8
Peringkat 4

Peringkat 5

0,6

0,4
Probabilitas
peringkat

0,2

0,0

Efedrin Mephentermine Metaraminol Norepinefrin Fenilefrin

Vasopresor digunakan

Gambar 3. Rankogram kelebihan pangkal arteri umbilikalis menunjukkan probabilitas peringkat untuk masing-masing kelompok perlakuan untuk kelebihan pangkal arteri
umbilikalis. Setiap kelompok perlakuan memiliki probabilitas yang bervariasi dari 0 hingga 1 hingga berada pada peringkat 1 (terbaik) hingga 5 (terburuk). Segmen berwarna
pada batang mewakili kemungkinan perlakuan berada di bawah peringkat yang diberikan untuk warna yang ditampilkan. Semakin rendah peringkatnya, semakin baik perawatannya.

mewakili probabilitas masing-masing obat menduduki peringkat
tertentu. Peringkat nomor satu (pengobatan 'terbaik') mewakili
obat yang dianggap, sehubungan dengan hasil ini, memiliki
probabilitas tertinggi dari nilai paling positif dari BE arteri
umbilikalis. Probabilitas gabungan norepi nephrine (peringkat
pertama) dan mephentermine (peringkat kedua) untuk menjadi
pengobatan 'terbaik' ditemukan lebih dari 66%.
Urutan peringkat untuk variabel ini adalah norepinefrin > meph
entermine > metaraminol > fenilefrin > efedrin.
Ketika model disesuaikan dengan metode penghantaran obat
(infus/bolus) mephentermine mencapai peringkat nomor satu.
Node yang berkontribusi pada inkonsistensi jaringan untuk
parameter ini ditunjukkan dalam plot netheat (Gambar Tambahan.
S2). Selain itu, mengingat keunggulannya
Machine Translated by Google
e102 - Singh dkk.
uji coba berkualitas tinggi dalam 10 tahun terakhir, kami melakukan analisis
sensitivitas berdasarkan RCT yang diterbitkan dari tahun 2009 dan seterusnya.
Setelah mengecualikan 14 RCT berdasarkan kriteria inklusi baru, probabilitas
urutan peringkat yang disarankan untuk menjadi penekan vaso terbaik
adalah: mephentermine (hanya dua percobaan) > norepinefrin > fenilefrin >
metaraminol > efedrin.
pH arteri umbilikalis. Grafik jaringan untuk hasil ini ditunjukkan pada Gambar
1. PH rata-rata tertinggi dicatat dengan penggunaan metaraminol, dan
kemungkinan menjadi pengobatan 'terbaik' adalah 66,1%. Selain itu,
menyesuaikan kovariat tidak mengubah urutan peringkat dengan hanya
sedikit perbedaan dalam nilai probabilitas. Urutan peringkat untuk variabel ini
adalah metaraminol > mephentermine > norepineph rine > phenylephrine >
ephedrine (Tambahan Tabel S2).
Perbedaan pH absolut antara masing-masing agen ditunjukkan pada Tabel
Tambahan S1 (bagian bawah).
PCO2 arteri umbilikalis . Grafik jaringan untuk variabel ini ditunjukkan pada
Gambar 1. Nilai PCO2 arteri umbilikalis terendah secara keseluruhan terlihat
dengan norepinefrin. Kemungkinan gabungan untuk menjadi pengobatan
'terbaik' (norepinefrin dan meta raminol) ditemukan sebesar 84,5%. Urutan
peringkat untuk variabel ini adalah norepinefrin > metaraminol >
mephentermine > phenylephrine > efedrin (Tambahan Tabel S3). Perbedaan
PCO2 absolut antara masing-masing agen ditunjukkan pada Tabel Tambahan
S4 (bagian bawah).
Parameter ibu
Hanya dua parameter ibu yang secara konsisten didokumentasikan di seluruh
RCT (mual/muntah intraoperatif dan kejadian bradikardia pada ibu). Kami
dapat memasukkan semua node perawatan dalam menganalisis parameter
ini.
Insiden mual atau muntah intraoperatif. Studi melaporkan kejadian gabungan
mual dan muntah yang signifikan saat melaporkan parameter ini. Grafik
jaringan untuk parameter ini ditunjukkan pada Gambar 1. Penggunaan
metaraminol dikaitkan dengan insiden mual/muntah terendah. Probabilitas
gabungan metaraminol dan norepinefrin untuk menjadi agen terbaik adalah
85,3%. Rasio odds komparatif untuk kejadian mual/muntah disajikan pada
Tabel Tambahan liga S4 (setengah atas). Urutan peringkat untuk variabel ini
adalah metaraminol > norepinefrin > meph entermine > phenylephrine >
ephedrine (Tambahan Tabel S5). Meta-regresi tidak menunjukkan adanya
perubahan dalam urutan peringkat.
Insiden bradikardia. Insidensi bradikardia ibu paling rendah dengan
penggunaan efedrin dengan kemungkinan 59,6% dari pengobatan ini terkait
dengan insiden bradikardia terendah. Phenylephrine dikaitkan dengan kejadian
bradikardia tertinggi. Namun, tidak ada RCT yang melaporkan ketidakstabilan
hemodinamik terkait bradikardia pada kelompok perlakuan mana pun. Peluang
komparatif untuk bradikardia dengan masing-masing agen pengobatan
ditunjukkan pada Tabel Tambahan S6.
Urutan peringkat untuk variabel ini adalah efedrin > norepi nephrine >
mephentermine > metaraminol > phenylephrine (Tambahan Tabel S7). Meta-
regresi tidak menunjukkan adanya perubahan dalam urutan peringkat.
Kami juga membangun jaringan untuk uji coba yang melaporkan hipertensi
ibu (overshoot pengobatan). Hanya sejumlah kecil RCT yang melaporkan hasil
ini. Berdasarkan jaringan kecil ini,
mephentermine dan metaraminol masing-masing paling sedikit dan paling
mungkin menyebabkan hipertensi terkait pengobatan (mephentermine >
norepinephrine > phenylephrine > ephedrine > metaraminol). Tak satu pun
dari RCT melaporkan waktu atau durasi hipertensi. Hanya enam RCT yang
melaporkan konsentrasi laktat arteri umbilikal; oleh karena itu, membangun
jaringan tidak mungkin dilakukan. Pelaporan skor Apgar sangat bervariasi di
seluruh RCT (dilaporkan sebagai nilai rata-rata atau median, atau jumlah bayi
baru lahir dengan skor lebih dari 7 atau 8). Ini membatasi kemampuan kami
untuk mengumpulkan nilai-nilai ini dan membangun jaringan yang bermakna.
Model yang disesuaikan dengan kovariat
Nilai probabilitas urutan peringkat disesuaikan dengan berbagai kovariat yang
digunakan dalam analisis disajikan pada Tabel 2. Tabel juga
mendokumentasikan perubahan nilai DIC untuk pemodelan efek acak untuk
hasil. Tak satu pun dari model yang disesuaikan kovariat menawarkan
peningkatan yang signifikan dalam DIC dibandingkan dengan model yang
tidak disesuaikan. 95% kredibel dalam interval koefisien interaksi melewati
nilai nol di setiap model yang disesuaikan (nilai individu tidak ditampilkan).
Diskusi
Sepengetahuan kami, NMA kami memberikan sintesis bukti paling
komprehensif hingga saat ini, untuk profilaksis farmakologis dan pengobatan
hipotensi pada pasien yang menerima anestesi neuraksial untuk persalinan
caesar. Kami dapat membandingkan semua vasopresor yang umum digunakan
bersama-sama pada skala yang sama tidak seperti meta-analisis sebelumnya
yang terbatas pada perbandingan berpasangan. Hasil kami menunjukkan
kemungkinan bahwa norepinefrin, metaraminol, dan mephentermine paling
tidak mungkin mempengaruhi status asam-basa janin, sebagaimana dinilai
dari efeknya pada BE arteri umbilikalis. Kami berspekulasi bahwa agen ini
lebih mampu mempertahankan curah jantung ibu karena efek agonis reseptor
b-adrenergiknya.
Teori ini didukung oleh insiden bradikardia ibu yang lebih rendah terkait
dengan agen ini dalam analisis kami.
Phenylephrine memiliki kemungkinan tertinggi untuk menduduki peringkat
keempat, sedangkan efedrin ditemukan memiliki probabilitas tertinggi untuk
mengerahkan efek yang paling merusak pada BE arteri umbilikalis, mungkin
karena efek langsungnya pada metabolisme janin.71 Meskipun untuk kasus
berisiko rendah perbedaan kecil dalam BE mungkin tidak penting secara klinis,
hal yang sama mungkin tidak benar dengan adanya kompromi janin akut atau
kronis, atau pada pasien sesekali yang membutuhkan dosis vasopresor yang
besar. Hasil kami, oleh karena itu, secara luas sejalan dengan saran
pernyataan konsensus bahwa obat vasoaktif yang ideal dapat mencakup,
selain a-, sejumlah kecil efek agonis reseptor adrenergik.72 Kami memilih BE
arteri umbilikalis sebagai hasil utama kami karena itu dianggap mewakili efek
dari hipoksemia janin, metabolisme anaerobik,
dan akumulasi asam non-volatil, yang merupakan komponen metabolik
dari acidaemia.73 Sebagai perbandingan, pH mencerminkan komponen
metabolik dan respirasi dari keseimbangan asam-basa dan biasanya
digunakan sekutu dipertahankan dalam kisaran sempit melalui mekanisme
kompensasi fisiologis. Meskipun, secara matematis kita dapat mengatur
semua agen berdasarkan urutan naik pH, itu mungkin tidak memiliki banyak
relevansi klinis sebagai nilai pH rata-rata untuk
kelompok pengobatan yang berbeda masih dalam batas normal
rentang fisiologis. Oleh karena itu kami memilih untuk fokus pada BE arteri
umbilikalis daripada pH.
Machine Translated by Google

Meta-analisis jaringan vasopresor untuk persalinan caesar - e103

Tabel 2 Estimasi kesesuaian untuk yang tidak disesuaikan (tanpa mempertimbangkan salah satu kovariat pengganggu) dan dengan berbagai kovariat yang dilaporkan
secara konsisten di seluruh uji coba. Semakin rendah nilai Deviance Information Criterion (DIC), semakin cocok model dengan data. Kovariat yang digunakan meliputi
pemberian (infus/bolus), inisiasi (profilaksis/terapi), sifat (elektif/darurat); UA, arteri umbilikalis; BE, dasar kelebihan; IONV, mual/muntah intraoperatif; PCO2, tekanan
parsial karbon dioksida

UA BE pH UA UA PCO2 IONV Bradikardia

Koefisien Tidak disesuaikan

nilai pemusatan Inisiasi 0 0 0 0 0
regresi Pengiriman 0,316 0,281 0,286 0,258
Alam 0,421 0,364 0,464 0,419
Titik data
Model Cocok Tidak disesuaikan 1,026 0,50 0,375 0,943 0,903
nilai DIC Inisiasi 79 0,955 1 67 58 65
Pengiriman 153,45 91 128,75 103,76 103,82
Alam 153,94 172,89 128,99 103,99 103,81
Peringkat 1/Probabilitas Tidak disesuaikan 153,52 153,85 172,90 173,04 172,99 128,99
Metaraminol
127,87 104,47 104,84 Metaraminol
104,01
Norepinefrin (34,24%) (65,86%) Norepinefrin (47,54%) (60,97%) 103,99 Efedrin (59,60%)
Inisiasi Norepinefrin Metaraminol Norepinefrin Metaraminol Efedrin
(32,98%) (65,38%) (51,97%) (60,15%) (59,25%)
Pengiriman Mefentermin Metaraminol Norepinefrin Metaraminol Efedrin
(33,32%) (65,81%) (53,26%) (56,06%) (58,27%)
Alam Norepinefrin Metaraminol Norepinefrin Metaraminol Efedrin (60%)
(34,09%) (64,95%) (47,25%) (60,76%)
Peringkat 5/Probabilitas Tidak disesuaikan Efedrin Efedrin Efedrin Efedrin Metaraminol
(54,00%) (85,20%) (70,62%) (72,51%) (39,07%)
Inisiasi Efedrin Efedrin Efedrin Efedrin Metaraminol
(53,08%) (87,41%) (67,97%) (71,27%) (40,24%)
Pengiriman Efedrin Efedrin Efedrin Efedrin Metaraminol
(57,03%) (87,08%) (66,29%) (67,16%) (39,72%)
Alam Efedrin Efedrin Efedrin Efedrin Metaraminol
(53,14%) (82,64%) (69,97%) (71,77%) (40,28%)

Untuk semua parameter yang kami analisis dengan
pengecualian bradikardia ibu, efedrin secara konsisten memiliki
kemungkinan tertinggi untuk menjadi pengobatan terburuk. Hal ini
dapat dijelaskan dengan efek efedrin yang dominan tidak langsung
yang mengakibatkan onset yang lebih lambat dan durasi kerja yang lama.
Hal ini membuat efek titrasi menantang dan dapat menjelaskan
mengapa analisis kami menemukan bahwa pengobatan dengan
efedrin menghasilkan insiden mual dan muntah yang lebih tinggi
daripada agen lain.2,70 Selanjutnya, efedrin dengan mudah
melewati plasenta dan menstimulasi metabolisme janin,71 yang
merupakan didukung oleh temuan kami tentang peningkatan nilai
PCO2 arteri umbilikalis ketika pasien menerima efedrin. Kerugian
efedrin ini mendukung rekomendasi dari pernyataan konsensus
ahli baru-baru ini untuk membatasi penggunaannya pada
pengobatan hipotensi yang terkait dengan detak jantung rendah.72
Para penulis pernyataan itu juga merekomendasikan fenilefrin
sebagai agen pilihan. Analisis kami, bagaimanapun, memberikan wawasanMephentermine
Kinsella dan rekan72 menyarankan bahwa norepinefrin dan
metaraminol mungkin memiliki profil agonisme reseptor a- dan b-
adren ergik yang lebih disukai; namun, mereka merekomendasikan
penggunaan phenylephrine berdasarkan jumlah data yang tersedia
saat ini. Ini mungkin dipengaruhi oleh tidak adanya perbandingan
objektif dari semua agen yang tersedia. Analisis kami menawarkan
pembaca perbandingan semacam itu, meskipun tidak langsung,
sampai bukti langsung yang meyakinkan dari uji coba acak
tersedia. Temuan bahwa norepinefrin dan metaraminol lebih
unggul dari fenilefrin dalam urutan peringkat probabilitas untuk
semua parameter yang termasuk dalam analisis kami harus
mendorong penyelidikan lebih lanjut terhadap agen ini.
Norepinefrin adalah vasopressor poten dan, meskipun memiliki
profil farmakodinamik yang diinginkan dari agonisme reseptor
adrenergik a- dan lemah b1 yang kuat, kekhawatiran telah muncul.
mengangkat tentang risiko kesalahan obat di area klinis di luar
Unit Perawatan Kritis, seperti Unit Persalinan dan Persalinan.
Kekhawatiran ini, bagaimanapun, juga diangkat ketika fenilefrin
pertama kali digunakan untuk pengelolaan hipotensi selama
persalinan sesar.74,75 Masalah di sini bisa dibilang salah satu
dari familiaritas daripada risiko yang melekat, karena ahli anestesi
di banyak negara telah menjadi nyaman menangani fenil efrin.
sehingga penggunaannya telah meluas. Metaraminol adalah
campuran agonis reseptor a- dan b-adrenergik dengan efek
dominan a pada dosis yang digunakan secara klinis. Hasil kami
menunjukkan keunggulan dibandingkan fenilefrin sehubungan
dengan acidaemia janin. Karena metaraminol umumnya digunakan
oleh ahli anestesi di banyak negara, ada kemungkinan bahwa
keakraban yang ada dengan penggunaannya di antara beberapa
dokter dapat membuat mereka lebih memilih metaraminol daripada
norepinefrin, menjadikannya pilihan terapi yang layak untuk dipelajari lebih lanjut.
tambahan. secara struktural mirip dengan efedrin, hanya
berbeda dengan adanya gugus metil tambahan pada atom alfa-
karbon dari rantai alifatik dan tidak adanya gugus hidroksil. Selain
itu, kedua obat tersebut diduga memiliki mekanisme kerja yang
mirip. Meskipun data terbatas tentang transfer mephentermine ke
plasenta dan pengaruhnya terhadap metabolisme janin, analisis
kami menunjukkan bahwa itu lebih baik dibandingkan dengan
vasopresor lain sehubungan dengan pengaruhnya terhadap BE
arteri umbilikalis. Mengapa ini mungkin benar sulit untuk dijelaskan,
tetapi biayanya yang rendah telah membuatnya populer di
rangkaian terbatas sumber daya dan hasil kami lebih mendukung
penggunaannya dan penyelidikan lebih lanjut, terutama pada
transfer plasenta dan efek metabolisme janin.
Tinjauan sistematis kami mengilustrasikan fokus baru-baru ini
pada penggunaan norepinefrin untuk profilaksis dan pengobatan
hipotensi selama persalinan sesar. Namun, dalam studi
Machine Translated by Google
e104 - Singh dkk.
termasuk dalam ulasan kami, kinerjanya hampir secara eksklusif
dibandingkan dengan phenylephrine (empat penelitian), dengan hanya
satu penelitian lain yang membandingkannya dengan efedrin dan tidak
ada yang membandingkannya dengan mephentermine atau metaraminol.
Analisis kami dapat menggunakan perbandingan tidak langsung untuk
menganalisis efek norepinefrin relatif terhadap agen lain di mana
perbandingan langsung tidak tersedia. Informasi ini berharga bagi dokter
dan organisasi di seluruh dunia ketika menimbang banyak faktor yang
relevan untuk memutuskan vasopresor mana yang paling tepat untuk
pasien tertentu atau tempat perawatan kesehatan.
Salah satu kekuatan unik dari NMA ini adalah kami dapat melakukan
meta-regresi untuk banyak kovariat, alat yang belum dicoba dalam analisis
meta sebelumnya tentang topik ini. Ini membantu kami mengurangi
kemungkinan bias yang disebabkan oleh variasi dalam kovariat.
Menariknya, kami menemukan bahwa ketika BE arteri umbilikalis
disesuaikan dengan cara pemberian obat (infus atau bolus), mephentermine
tampaknya berperingkat lebih tinggi daripada norepinefrin. Regresi meta
berdampak kecil pada peringkat terapi untuk hasil lainnya.
Analisis kami memiliki beberapa keterbatasan, banyak di antaranya
melekat pada NMA. Tidak seperti percobaan meta-analisis atau
superioritas/inferioritas konvensional, jaringan sangat bergantung pada
pembuatan perkiraan tidak langsung dan interval kredibilitas sering
tumpang tindih karena rentang nilai yang lebih luas dilaporkan untuk setiap hasil.
Perluasan interval kredibilitas ini sebenarnya adalah kompensasi
metodologis untuk menggabungkan perkiraan langsung dan tidak
langsung untuk mendapatkan nilai (walaupun dengan variasi/rentang
yang lebih besar) lebih mungkin untuk memasukkan nilai aktual dunia
nyata. Sebagai hasil dari hasil yang tumpang tindih ini, jaringan
memberikan kemungkinan urutan peringkat daripada urutan peringkat
absolut. Dengan demikian, pembaca harus berhati-hati saat menafsirkan
temuan ini. Kami menemukan bahwa kovariat yang menarik tidak memiliki distribusi yang seragam
di semua kelompok perlakuan. Hal ini karena jumlah pembanding yang
mengevaluasi norepinefrin, metaraminol, dan mephentermine tidak
sebanyak yang mengevaluasi fenilefrin dan efedrin. Hal ini mungkin
berdampak pada kemampuan untuk secara akurat memperkirakan
kontribusi kovariat dalam hasil. Kami melakukan upaya untuk
memperkirakan efek dosis vasopresor pada hasil, tetapi RCT yang
disertakan telah menggunakan rentang dosis yang bervariasi dan
penyatuan tidak memungkinkan. Demikian pula, mengingat heterogenitas
studi yang disertakan (profilaksis vs pengobatan hipotensi), kami tidak
dapat membuat kesimpulan yang berarti baik pada kejadian hipotensi
atau hipertensi terkait pengobatan.
Terlepas dari niat kami, kami tidak dapat menganalisis hasil penting
seperti konsentrasi laktat arteri umbilikalis dan skor Apgar bayi baru lahir
karena alasan yang disebutkan sebelumnya. Ini karena beberapa
percobaan mendokumentasikan nilai konsentrasi laktat aktual dan
dokumentasi Apgar tidak konsisten
percobaan. Kami tidak dapat mengevaluasi kombinasi dari berbagai
vasopresor, misalnya fenilefrin dan efedrin, karena jumlah perbandingan
yang sangat terbatas tersedia untuk menggabungkannya sebagai nodus
terpisah dalam jaringan kami. Fokus kami pada hasil janin/neonatal
daripada ibu mungkin dipertanyakan. Namun, ketika mengelola
konsekuensi fisiologis dari anestesi neuraksial, pengukuran kesejahteraan
janin kurang tersedia bagi klinisi dibandingkan titik akhir ibu seperti
tekanan darah. Selain itu, jika diperlukan vasopresor dosis tinggi untuk
menjaga tekanan darah, mungkin ada konsekuensi yang tidak diinginkan
pada janin. Dengan menyoroti agen yang memiliki sedikit kerugian pada
hasil janin, kami dapat memberikan kepercayaan diri yang lebih besar
kepada dokter untuk menggunakan dosis yang diperlukan untuk
mengoptimalkan hasil ibu. Kami pernah
tidak dapat mengevaluasi efek cairan yang digunakan bersama dengan
vasopresor di jaringan kami. Karena kami hanya memasukkan RCT yang
membandingkan berbagai vasopresor, pengelolaan cairan serupa/
dicocokkan (atau distandarisasi) di seluruh komparatif vasopresor dalam
studi tertentu. Dengan demikian, kontribusi cairan individu dalam satu
RCT mungkin ditiadakan. Namun, pada kumpulan uji coba, faktor ini dapat
berkontribusi pada variasi yang terlihat di jaringan kami.
Singkatnya, dibandingkan dengan vaso pressors lain yang digunakan
secara klinis dalam pengaturan kebidanan, efedrin tampaknya menjadi
agen yang paling mungkin untuk mempengaruhi hasil janin dan ibu
(kecuali bradikardia ibu). Phenylephrine, saat ini direkomendasikan
sebagai pilihan konsensus dan peringkat yang lebih baik daripada efedrin
dalam analisis kami, mungkin bukan vasopresor terbaik. Analisis kami
menunjukkan kemungkinan bahwa norepinefrin dan metaraminol lebih
kecil kemungkinannya untuk mempengaruhi status asam-basa janin.
Lebih banyak penelitian tentang agen ini dan sebaiknya uji coba multi-
obat diperlukan untuk meningkatkan kekuatan bukti dan menginformasikan
praktik klinis.
Kontribusi penulis
Konsep studi: PMS, AP, DTM.
Penyusunan naskah: PMS, WDNK, AP, DTM.
Analisis statistik: PMS.
Pengumpulan data: NPS, MR.
Revisi naskah: WDNK, AP, DTM.
Pernyataan minat
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan.
Lampiran A. Data tambahan
Data tambahan untuk artikel ini dapat ditemukan online di https://
doi.org/10.1016/j.bja.2019.09.045.
Referensi
1. Reynolds F, Benih PT. Anestesi untuk operasi caesar dan status
asam-basa neonatal: meta-analisis. Anaes thesia 2005; 60: 636e53
2. Corke BC, Datta S,
Ostheimer GW, Weiss JB, Alper MH.
Anestesi spinal untuk operasi caesar. Pengaruh hipotensi pada hasil
neonatal. Anestesi 1982; 37: 658e62
3. Okudaira S, Suzuki S. Pengaruh hipotensi tulang belakang pada
status oksidatif janin selama operasi caesar elektif pada kehamilan
tanpa komplikasi. Arch Gynecol Obstet 2005; 271:
292e5
4. Campbell JP, GM Saham. Penatalaksanaan hipotensi dengan
vasopresor pada operasi caesar di bawah anestesi spinal e sudahkah
kita menemukan Holy Grail dari anestesi obstetrik? Anestesi 2018;
73: 3e6 5. Butwick AJ, Columb MO, Carvalho
B. Mencegah hipotensi tulang belakang selama persalinan caesar: apa
yang terbaru ? Br J Anest 2015; 114: 183e6
6. Lin FQ, Qiu MT, Ding XX, Fu SK, Li Q. Ephedrine versus phenylephrine
untuk pengelolaan hipotensi selama anestesi spinal untuk operasi
caesar: meta -analisis yang diperbarui. CNS Neurosci Ada 2012; 18:
591e7 7. Xu C, Liu S, Huang Y, Guo X, Xiao H, Qi D.
Phenylephrine vs efedrin dalam persalinan sesar di bawah tulang
belakang
Machine Translated by Google
Meta-analisis jaringan vasopresor untuk persalinan caesar - e105
anestesi: tinjauan literatur sistematis dan analisis meta. Int J Surg 2018; 60:
48e59
€ ~
8. Heesen M, Klohr S, Rossaint R, Straube S. Profilaksis fenilefrin untuk operasi
caesar di bawah anestesi tulang belakang thesia: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. Anestesi 2014; 69: 143e65 9. Heesen M, Rijs K, Hilber N, dkk.
Ephedrine versus
phenylephrine sebagai vasopressor untuk anestesi spinal menginduksi hipotensi
pada ibu melahirkan yang menjalani operasi caesar risiko tinggi: meta-analisis,
meta-regresi dan analisis sekuensial percobaan. Int J Obstet Anestesi 2019;
37:
16e28
10. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, dkk. Pernyataan PRISMA untuk melaporkan
tinjauan sistematis dan analisis meta studi yang mengevaluasi perawatan
kesehatan dalam intervensi: penjelasan dan elaborasi. PLoS Med 2009; 6,
e1000100 11. Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I. Memperkirakan rata-rata dan
varians dari
median, jangkauan, dan ukuran sampel . BMC Med Res Methodol 2005; 5: 13 12.
Thiessen Philbrook H, Barrowman N, Garg AX. Memasukkan estimasi varians
tidak mengubah kesimpulan meta
analisis dengan hasil berkelanjutan: studi kasus perubahan fungsi ginjal setelah
donor ginjal hidup.
J Clin Epidemiol 2007; 60: 228e40
13. Chowdhry AK, Dworkin RH, McDermott MP. Meta-anal ysis dengan data varians
sampel tingkat studi yang hilang. Stat Med 2016; 35: 3021e32 14. Lundh A,
Gøtzsche PC. Rekomendasi
oleh Cochrane Review Groups untuk penilaian risiko bias dalam penelitian. BMC
Med Res Methodol 2008; 8: 1e9 15. Doi SAR, Barendregt JJ. Kerangka
pemodelan berpasangan umum untuk meta-analisis
jaringan. Kesehatan Berbasis Int J Evid 2018; 16: 187e94 16. Dias S, Welton NJ,
Sutton AJ, Caldwell DM, Lu G, Ades AE.
Sintesis bukti untuk pengambilan keputusan 4: inkonsistensi
dalam jaringan bukti berdasarkan kontrol acak
percobaan. Pengambilan Keputusan Med 2013; 33: 641e56
17. Batson S, Sutton A, Abrams K. Analisis meta regresi jaringan
eksplorasi pencegahan stroke pada fibrilasi atrium gagal
mengidentifikasi interaksi dengan efek pengobatan. PLoS
Satu 2016; 11, e0161864
18. Dias S, Sutton AJ, Welton NJ, Ades AE. Sintesis bukti untuk pengambilan
keputusan 3: subkelompok heterogenitas, regresi meta, bias, dan penyesuaian
dasar. Pengambilan Keputusan Med 2013; 33: 618e40
~ ^ ´
19. Magalhaes E, Gubernur CS, de Arau jo Ladeira LC,
Nascimento BG, Kluthcouski SMC. Ephedrine versus
phenylephrine: pencegahan hipotensi selama blok tulang
belakang untuk operasi caesar dan efek pada janin. Putaran
Bra Anestesiol 2009; 59: 11e20
20. Wang M, Han CB, Qian YN. Perbandingan efek pada nifas
dan janin dengan efedrin dan fenilefrin selama persalinan
sesar. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2011; 91: 2195e8 (dalam
bahasa Cina)
21. Alday EM, Palacio FA, De RD, Gilsanz FR. Ephedrine vs
phenylephrine dengan bolus intravena dan infus kontinu untuk
mencegah hipotensi sekunder akibat anestesi spinal selama
operasi caesar: uji coba komparatif acak. Rev Esp Anestesiol
Reanim 2011; 58: 412e6 [dalam bahasa Spanyol]
22. Amiri HA, Banihashem F, Naziri F, Rabiee M, Ghasemi A, Shirkhani Z. Efek
fenilefrin dan efedrin pada perubahan hemodinamik ibu dan asam neonatal
Status dasar selama anestesi spinal untuk operasi caesar. J Mazand Univ
Med Sci 2013; 23: 117e24 23. de Aragao FF, de Aragao ao
~
PW, de Souza Martins CA, Salgado Filho N, Barroqueiro Ede S. Perbandingan meta
raminol, fenilefrin dan efedrin dalam profilaksis dan pengobatan hipotensi
pada operasi caesar di bawah anestesi spinal . Rev Brasil Ahli Anestesi 2014;
64: 299e306 24. Moran DH, Perillo M, LaPorta RF, Bader AM, Datta S.
Phenylephrine dalam pencegahan hipotensi setelah anestesi spinal untuk
persalinan sesar. J Clin Anesth 1991; 3: 301e5
25. Hall PA, Bennett A, Wilkes MP, Lewis M. Anestesi tulang belakang untuk
operasi caesar: perbandingan infus fenilefrin dan efedrin. Br J Anest 1994; 73:
471e4 26. Pierce ET, Carr DB, Datta S. Efek efedrin dan fenilefrin pada tingkat
peptida natriuretik atrium ibu dan janin selama operasi caesar elektif. Acta
Anaesthesiol Scand 1994; 38: 48e51
27. LaPorta RF, Arthur GR, Datta S. Phenylephrine dalam mengobati hipotensi ibu
akibat anestesi spinal untuk persalinan caesar: efek pada konsentrasi
katekolamin neonatal, status asam basa dan skor Apgar. Acta Anaesthesiol
Scand 1995; 39: 901e5
28. Thomas DG, Robson SC, Redfern N, Hughes D, Boys RJ.
Percobaan acak bolus phenylephrine atau efedrin untuk pemeliharaan tekanan
arteri selama anestesi spinal thesia untuk operasi caesar. Br J Anest 1996;
76: 61e5 29. Ngan Kee WD, Lau TK, Khaw KS, Lee BB. Perbandingan infus
metaraminol dan efedrin untuk menjaga tekanan arteri selama anestesi spinal untuk
operasi caesar elektif. Anestesiologi 2001; 95: 307e13 30. Cooper DW,
Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM, Kokri MS. Efek janin dan ibu
dari phen ylephrine dan efedrin selama anestesi spinal untuk
sesar. Anestesiologi 2002; 97: 1582e90 31. Kansal A, Mohta M, Sethi AK, Tyagi A,
Kumar P. Rando mised trial infus intravena efedrin atau mephentermine untuk
pengelolaan hipotensi selama anestesi spinal untuk operasi caesar. Anestesi
2005; 60: 28e34 32. Jung SW, Kim EJ, Min BW, Ban JS, Lee SG,
Lee JH. Perbandingan efek ibu dan janin dari infus efedrin dan fenilefrin selama
anestesi spinal untuk operasi caesar. Anestesiol J Korea 2006; 51: 335e42
33. Saravanan S, Kocarev M, Wilson RC, Watkins E, Columb MO, Lyons G. Dosis
efedrin dan fenilefrin yang setara dalam pencegahan hipotensi pasca-spinal
pada operasi caesar. Br J Anest 2006; 96: 95e9 34. Cooper DW, Gibb SC,
Meek T, dkk. Pengaruh vasopressor intravena pada penyebaran anestesi
spinal dan keseimbangan asam-basa janin. Br J Anest 2007; 98: 649e56 35. Ngan
Kee WD, Lee A, Khaw KS, Ng FF, Karmakar MK, Gin T. Perbandingan acak
kombinasi infus fenilefrin dan efedrin untuk menjaga tekanan darah
selama anestesi spinal untuk persalinan sesar: efeknya pada status asam-basa janin
dan kontrol hemodinamik. Anestesi Analg 2008; 107: 1295e302 36. Ngan Kee
WD, Khaw KS, Lau TK, Ng FF, Chui K, Ng KL.
Perbandingan acak phenyleph rine vs efedrin untuk menjaga tekanan darah
selama anestesi spinal untuk operasi caesar non-elektif.
Anestesi 2008; 63: 1319e26
37. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK.
Transfer plasenta dan efek metabolisme janin
Machine Translated by Google
e106 - Singh dkk.
fenilefrin dan efedrin selama anestesi spinal untuk persalinan
sesar. Anestesiologi 2009; 111: 506e12 38. Gunda
CP, Malinowski J, Tegginmath A, Suryanarayana VG, Chandra
SBC. Pilihan vasopresor untuk hipotensi pada operasi caesar
elektif: efedrin atau fenilefrin? Arch Med Sci 2010; 6: 257e63
39. Mahajan L, Anand LK, Gombar KK.
Perbandingan acak efedrin, phenylephrine dan mephentermine
untuk menjaga tekanan darah selama anestesi spinal untuk
persalinan sesar: efek pada status asam-basa janin dan
kontrol hemodinamik. J Anestesiol Klinik Pharmacol 2009;
25: 427e32 40. Hennebry MC, GM Saham, Belavadi P, dkk.
Efek fenilefrin atau efedrin iv pada ED50 bupivakain
intratekal dengan fentanil untuk operasi caesar. Br J Anest 2009;
102: 806e11 41. Dyer RA, Reed AR, van Dyk D, dkk. Efek
hemodinamik efedrin, fenilefrin, dan pemberian bersama
fenilefrin dengan oksitosin
selama anestesi spinal untuk persalinan sesar elektif. Anestesiologi
2009; 111: 753e65
42. Prakash S, Pramanik V, Chellani H, Salhan S, Gogia AR.
Efek ibu dan bayi dari pemberian bolus efedrin dan fenilefrin
selama anestesi spinal untuk persalinan caesar: studi acak.
Int J Obstet Anestesi 2010; 19: 24e30 43. Guillon A, Leyre S,
Remerand F, dkk.
Modifikasi interval Tp-e dan QTc selama operasi caesar di bawah
anestesi spinal. Anestesi 2010; 65: 337e42 44. Mohta M,
Janani SS, Sethi AK, Agarwal D, Tyagi A.
Perbandingan phenylephrine hydrochloride dan meph entermine
sulfate untuk pencegahan hipotensi post spinal . Anestesi
2010; 65: 1200e5 45. Das S, Mukhopadhyay S, Mandal M,
Mandal S, Basu SR.
Sebuah studi perbandingan infus fenilefrin, efedrin dan
fenilefrin ditambah efedrin pada hemodinamik ibu pada
operasi caesar elektif. India J Anestesi 2011; 55: 578e83 46.
Yadav U, Bharat K.
Sebuah studi komparatif klinis infus profilaksis fenilefrin dan
efedrin pada hemodinamik ibu dan asidosis janin pada
operasi caesar elektif. IJPSR 2012; 3: 5056e61 47. Nazir I,
Bhat MA, Qazi S, Buchh VN, Gurcoo SA.
Perbandingan antara fenilefrin dan efedrin dalam mencegah
hipotensi selama anestesi spinal untuk operasi caesar . J
Obstet Anaesth Crit Care 2012; 2: 92e7 48. Bhardwaj N,
Jain K, Arora S, Bharti N. Perbandingan tiga
vasopresor untuk kontrol ketat tekanan darah ibu selama operasi
caesar di bawah anestesi spinal: efek pada hasil ibu dan
janin. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013; 29: 26e31 49.
Odagme MT, Fyneface-Ogan, Mato CN. Profilaksis dalam
fusi fenilefrin dan efedrin
selama anestesi epidural tulang belakang gabungan untuk
operasi caesar: studi perbandingan. J Anesth Clinic Res
2013; 4: 357 50. Jain K, Makkar JK, Anbarasan I, Yadanappudi
S, Gander S.
Perbandingan acak double-blind bupivakain dosis rendah
dan dosis tinggi untuk operasi caesar pada wanita
preeklampsia berat menggunakan pemantauan tekanan
darah invasif . J Obstet Anaesth Crit Care 2013; 3:
84 51. Foss VT, Christensen R, Rokamp KZ, Nissen P, Secher
NH, Nielsen HB. Pengaruh fenilefrin vs efedrin pada
oksigenasi lobus frontal selama operasi caesar dengan
anestesi spinal: uji coba terkontrol acak label terbuka . Fisik
Depan 2014; 5: 81
52. Ngan Kee WD, Lee SWI, Ng FF, Tan PE, Khaw KS. Ran
domized double-blinded perbandingan norepinefrin dan
phenylephrine untuk pemeliharaan tekanan darah selama
anestesi spinal untuk sesar. Anestesiologi 2015; 122: 736e45
53. Natarajan AK, Singh
NR, Singh LP, Devi RS, Devi NA, Jack A. Perbandingan bolus
phenylephrine intravena dan efedrin intravena selama
coloading kristaloid dalam memperbaiki hipotensi di bawah
anestesi spinal untuk operasi caesar. J Med Soc 2015; 29:
155e9 54. Siddiqui AS, Salim B, Siddiqui SZ.
Perbandingan phen ylephrine dan efedrin untuk mengobati
hipotensi setelah anestesi spinal untuk operasi caesar: uji
klinis double-blind acak. Perawatan Intensif Nyeri Anestesi
2015; 19. https://www.apicareonline.com/index.php/APIC/
artic le/view/328 55. Moslemi F, Rasooli S. Perbandingan
infus
profilaksis fenilefrin dengan efedrin untuk pencegahan hipotensi
pada operasi caesar elektif di bawah anestesi tulang
belakang thesia: uji klinis acak. Iran J Med Sci 2015; 40:
19e26
56. Guo R, Xue Q, Qian Y, Hu Y, Tan J. Efek efedrin dan fenilefrin
pada resistensi vaskular plasenta selama operasi caesar di
bawah anestesi epidual. Cell Biochem Biophys 2015; 73:
687e93
57. Mohta M, Aggarwal M, Sethi AK, Harisinghani P, Guleria K.
Perbandingan acak double-blind efedrin dan phenylephrine
untuk pengelolaan hipotensi pasca-spinal dalam potensi
gangguan janin. Int J Obstet Anestesi 2016; 27: 32e40
58. Soxhuku-Isufi A, Shpata V, Sula H. Efek vasopresor ibu dan
bayi yang digunakan untuk mengobati hipotensi setelah
anestesi spinal untuk operasi caesar: studi terkontrol acak.
Akses Terbuka Maced J Med Sci 2016; 4: 54e8 59. McDonnell
NJ, Paech MJ, Muchatuta NA, Hillyard S, Nathan EA. Uji coba
double-blind acak dari infus fenil efrin dan metaraminol untuk
pencegahan hipotensi selama spinal dan anestesi spinal-
epidural gabungan untuk operasi caesar elektif. Anestesi
2017; 72: 609e17
60. Dong L, Dong Q, Song X, Liu Y, Wang Y. Perbandingan bolus
norepinefrin profilaksis dan fenilefrin pada hipotensi selama
anestesi spinal untuk operasi caesar . Int J Clin Exp Med
2017; 10: 12315e21 61. Vallejo MC,
Attaallah AF, Elzamzamy OM, dkk. Uji klinis terkontrol acak label
terbuka untuk perbandingan infus fenilefrin terus menerus
versus infus norepinefrin dalam pencegahan hipotensi tulang
belakang selama persalinan sesar. Int J Obstet Anestesi
2017; 29: 18e25 62. Vakili H, Enayati H, Dashour A.
Membandingkan fenilefrin dan efedrin intravena untuk hipotensi
selama anestesi spinal untuk operasi caesar elektif: uji klinis
tersamar ganda yang didomisili. Bulan Sabit Merah Iran J
2017; 19, e13978 63. Mon W, Stewart A, Fernando R, dkk.
Perubahan curah
jantung dengan infus fenilefrin dan efedrin selama anestesi spinal
untuk operasi caesar: uji coba tersamar ganda secara acak.
J Clin Anesth 2017; 37: 43e8 64. Dyer RA, Emmanuel A,
Adams SC, dkk. Perbandingan acak bolus
phenylephrine dan efedrin untuk pengelolaan hipotensi tulang
belakang pada pasien dengan
Machine Translated by Google
Meta-analisis jaringan vasopresor untuk persalinan caesar - e107
preeklampsia berat dan gangguan janin. Int J Obstet Anestesi 2018;
33: 23e31 65. Higgins N,
Fitzgerald PC, van Dyk D, dkk. Pengaruh infus fenilefrin dan efedrin
profilaksis pada pH darah arteri umbilikal pada wanita dengan
preeklampsia yang menjalani persalinan sesar dengan anestesi
spinal: uji coba acak, tersamar ganda. Anestesi Analg 2018; 126:
1999e2006 66. Singh R, Verma R, Bhatia VK, Chaudhary
AK, Chandra G.
Sebuah studi perbandingan kombinasi fenilefrin dan efedrin dengan
efedrin dan fenilefrin saja untuk pemeliharaan tekanan darah untuk
persalinan sesar dan pengaruhnya terhadap status asam basa janin.
J Obstet Anaesth Crit Care 2018; 8: 29 67. Dyer RA, Daniels A,
Vorster A, dkk.
Respons curah jantung ibu terhadap preload koloid dan terapi vasopresor
selama anestesi spinal untuk operasi caesar pada pasien dengan
preeklamsia berat: uji coba terkontrol secara acak. Anestesi 2018;
73: 23e31 68. Sharkey AM, Siddiqui N, Downey K, Ye XY, Guevara
J, Carvalho JCA. Perbandingan bolus fenilefrin dan
norepinefrin intravena intermiten untuk mencegah dan mengobati hipotensi
yang diinduksi tulang belakang pada operasi caesar: uji coba
terkontrol secara acak. Anestesi Analg 2018; 129: 1312e8
69. Elnabtity AM, Selim MF. Norepinefrin versus efedrin untuk
menjaga tekanan darah arteri selama tulang belakang
anestesi untuk persalinan sesar: prospektif double blinded trial.
Anestesi Esai Res 2018; 12: 92e7 70. Mohta M, Duggal
S, Chilkoti GT. Perbandingan acak double-blind bolus phenylephrine atau
efedrin untuk pengobatan hipotensi pada wanita dengan pre-eklamsia
menjalani operasi caesar. Anestesi 2018; 73: 839e46 71. Ngan Kee
WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK.
Transfer plasenta dan efek metabolisme janin dari fenil efrin dan
efedrin selama anestesi spinal untuk persalinan sesar. Anestesiologi
2009; 111: 506e12 72. Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA,
dkk. Pernyataan konsensus internasional tentang pengelolaan hipotensi
dengan vasopressor selama operasi caesar di bawah anestesi spinal.
Anestesi 2018; 73: 71e92
73. Thorp JA, Bergegas RS. Analisis gas darah tali pusat.
Obstet Gynecol Clin North Am 1999; 26: 695e709 74.
Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Tinjauan kuantitatif dan sistematis uji coba
terkontrol acak efedrin versus fenilefrin untuk pengelolaan hipotensi
selama anestesi spinal untuk persalinan sesar. Anestesi Analg 2002;
94: 920e6 75. Mohta M. Phenylephrine d perlu formulasi lain.
Br J Anest 2011; 107 (Suppl). https://doi.org/10.1093/bja/
el_6989 _
Editor penanganan: Jonathan Hardman