FORMULIR MONITORING MEDICATION ERROR (ME)

Tanggal Temuan :
Jam Temuan :
Unit Temuan :
Nama & TTD Petugas :
RS PETUKANGAN
JENIS INSIDEN

KONDISI KEJADIAN
TAHAPAN KEJADIAN TIDAK KEJADIAN TID
NO MONITORING MEDICATION ERROR POTENSIAL NYARIS
KEGIATAN CIDERA (KTC) DIHARAPKAN (
CIDERA (KPC) CIDERA (KNC)

A B C D E
I Prescribing Error Resep tidak terbaca dengan jelas (Tulisan Resep tidak terbaca)
Salah / tidak jelas Identitas Dokter Penulis Rtesep (Nama Dokter, SIP/Paraf Dokter)
Salah / tidak jelas Identifikasi Pasein (Nama Pasien, Nomor RM, Tanggal lahir (usia))
Nama obat tidak jelas atau berupa singkatan
Tidak ada konsentrasi / Dosis sediaan
Tidak lengkap / Tidak ada dosis pemberian obat
Rtidak Ada / salah durasi pemberian obat
Penulisan satuan dosis salah / atau tidak menuliskan satuan dosis
Tidak ada bentuk sediaan
Tidak ada rute pemberian
Tiadak ada tanggal permintaan (Resep)
Lain :
II Transcribing Error Salah / tidak jelas Identitas Pasien (Nama Pasien/Nomor RM/Usia Pasien)
Tidak Lengkap / Tidak Ada Nomor Rekam Medik
Tidak Lengkap / Tidak Ada Nama Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Konsentrasi/Dosis Sediaan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Dosis Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Durasi Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Rute Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Bentuk Sediaan Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Berat Badan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Tinggi Badan
 Tidak Lengkap / Tidak Ada Tanggal Permintaan Obat
Lain :
III Dispensing Error Salah pengambilan obat (jenis/konsentrasi berbeda)
Salah pasien (termasuk mengantar keruanga yang salah)
Salah menghitung dosis
Salah jenis pelarut
Salah jumlah pelarut
Obat tidak kompatibel
Pemberian etiket yang salah atau tidak lengkap
Pemberian obat di luar instruksi
Tempat penyimpanan tidak tepat
Obat ada yang kurang (omission)
Obat kadaluarsa / sudah rusak
Lain :
IV Administering Error Salah pasien (termasuk mengantar keruanga yang salah)
Salah Obat
Dosis tidak tepat. Contoh : over dosis, underdosis, duplikasi
Slah rute pemberian
Obat sudah rusak / kadaluarsa, termasuk obat yang disimpan secara tidak tepat
Obat tidak diberikan karena lalai (omission)
Lain :
No JENIS INSIDEN KATEGORI KETERANGAN
I KPC A Keadaan atau kondisi yang potensial menyebabkan terjadinya cidera
II KNC B Kesalahan terjadi, tetapi obat belum mencapai pasien
III KTC C Kesalahan terjadi, obat sudah mencapai pasien tetapi tidak menimbulkan resiko
D Kesalahan terjadi dan konsekuensinya diperlukan monitoring terhadap pasien, tetapi tidak m
IV KTD E Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan terapi atau intervesial serta menimbulkan resiko (h
F Kesalahan terjadi & pasien memerlukan perawatan atau perpanjangan perawatan di rumah s
V SENTINEL G Kesalahan terjadi dan menyebabkan resiko (harm) permanen
H Kesalahan terjadi menyebabkan resiko (harm) permanen dan nyaris menimbulkan kematian
I Kesalahan terjadi dan menyebabkan kematian pasien
 Tanggal Laporan :
Jam Laporan :
Nama Pasein :
Nomor RM :
Nama DPJP :
DEN

JADIAN TIDAK
SENTINEL
ARAPKAN (KTD)

F G H I
GAN

ko
n, tetapi tidak menimbulkan resiko
bulkan resiko (harm) pada pasien yang bersifat sementara
atan di rumah sakit disertai cacat yang bersifat sementara

ulkan kematian (misalnya : anafilaktif, henti jantung)