PENGURUS CABANG

BANDUNG KARATE CLUB

(BKC)
KABUPATEN GARUT
ANGGOTA FEDERASI OLAHRAGA KARATE-DO INDONESIA (FORKI)
Sekretariat : Jln. Gn Satria No 55 Garut 44112 WA. 082128246488 Pusdiklat : Gedung KNPI Jl Ahmad Yani No 28 Garut

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orangtua/Wali : ............................................................

Tempat Tanggal Lahir : ............................................................

Nama Anggota : ............................................................

Tempat Tanggal Lahir : ............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. Bersedia menjadi Anggota Karate dibawah naungan Perguruan
Bandung Karate Club (BKC) Cabang Kabupaten Garut
b. Bersedia patuh terhadap aturan Perguruan BKC baik yang termuat
didalam AD/ART PP BKC Atau Peraturan yang dikeluarkan pengurus
BKC baik tingkat Provinsi maupun tingkat Cabang.
c. Bersedia Patuh terhadap aturan yang termuat didalam AD/ART PB
FORKI.
d. Bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan
informasi dokumen/berkas yang diserahkan; dan
e. Tidak akan melakukan penyalahgunaan surat keterangan registrasi;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan

sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan
bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.

......................., ...... ...................... ...................

Orangtua/Wali Anggota

Materai
10.00

....................................... .....................................