Penyusunan Laporan Mutu, Keselamatan

Pasien, dan Manajemen Risiko di RS

DR. Dr. Hervita Diatri, Sp.KJ(K)

 Disclaimer
◉ Setiap RS memiliki tujuan
perkembangannya masing-masing
◉ Budaya di masing-masing RS berbeda
◉ Tingkat maturitasnya berbeda
◉ Level of interest terhadap mutu dan
keselamatan berbeda

2
 Disclaimer
◉ Perjalanan pengalaman belajar kami di
RSUP. Nasional dr Cipto Mangunkusumo
◉ Berusaha mencari dari hal-hal yang
membuat “BAPER” → laporan tidak
bermanfaat

3
 Prinsip mutu dan keselamatan meminta kita….

Menyediakan informasi dan

menjadi media komunikasi
Belajar dan melakukan
perbaikan

Menilai posisi dan

keterlibatan

ISQUA ed 5, 2018 4
Ditempatkan pada posisi yang harus Menjadi role model bagi civitas
mengetahui banyak hal hospitalia

Tahu apa yang terjadi → mendapat Tahu apa yang efektif dan tidak efektif
kesempatan untuk belajar → re-invent the wheels

Tetap menjadi manusia yang

Membuat prioritas → key component
komprehensif

M a ri M e m a h a m i P o s is i S e o ra n g C E O

Health Excellence Canada, 2018 5

 Komitmen Menyusun Laporan
Ditempatkan pada posisi yang harus
mengetahui banyak hal

Melibatkan atau memotret seluruh/sebagian besar unit kerja

6
Contoh – contoh dalam laporan kami

Mengidentifikasi unit yang perlu melaporkan

insiden → jenis insiden yang mungkin terjadi

Memastikan semua jenis insiden yang khusus

dapat teridentifikasi

Mengidentifikasi unit yang perlu dibantu untuk

menjalankan tugasnya

7
 Contoh – contoh dalam laporan kami
Perbandingan Unit Kerja yang Telah Menyelesaikan Risk Register Pada
TW III Tahun 2020 dengan Tahun 2021
80 75
70
60 58
60
50
40 38

30
20
10
0
TW III 2020 TW III 2021
Kirim Selesai Linear (Selesai)

Dari grafik di atas terlihat bahwa terjadi peningkatan unit kerja yang telah menyelesaikan risk
register pada triwulan III tahun 2021 sebanyak 26%.

Menilai % kontribusi dalam upaya mitigasi risiko korporat dan unit kerja

8
 Komitmen Menyusun Laporan
Menjadi role model bagi civitas
hospitalia

Menggunakan data untuk merencanakan perbaikan

9
 Contoh – contoh dalam laporan kami
100% 100% 100% 100% 100% 99% 100% 100% 99% 100% 100%
Kepatuhan Pengisian Informed Consent Sebelum Pembedahan
95% 94%
100% 100% 99% 99% 99,5%
98% 97% 98%
90% 96% 97%
95%
90% 80%
80%

80% Membantu CEO untuk menjadi role model yang berbicara menggunakan
73%
data
Mar yang valid Mei
70%
70% Bulan Jan Feb Apr Juni Juli Agst Sept
60%
60%
Membantu
N CEO menjadi
394 336 role 435→ edukator
422model 409 terhadap
464 hal-hal
378 384yang 546
50%
50% ternyata belum dipahami
40%
D 395 338 427 437 428 479 391 390 576
40%

30%
Membantu CEO untuk menjadi role model yang mau memahami apa yang
30%
Capaian 99,7% 99,4% 97% terjadi
99,5% 96% 97% 97% 98% 95%
20%
20%

10%
10%

0%
0%
Tahun
Kirana Jan-21
ULB Feb-21
UrologiMar-21 Apr-21
PJT Mei-21
IPBT Jun-21IGD Jul-21 Agu-21
CCC Sep-21
Kencana
2020
Triwulan I Triwulan II Triwulan III
Capaian Target

10
 Komitmen Menyusun Laporan
Tahu apa yang terjadi → mendapat
kesempatan untuk belajar

Menimbang data dengan cara yang benar

11
 Contoh – contoh dalam laporan kami – Perhitungan Capaian

Tools : Excel, SPSS, Epi Info, dll

Perhitungan capaian akhir :

➢ penjumlahan numerator dan denominator
➢ rata-rata (average)
➢ median (jika ada nilai ekstrim atau data tidak terdistribusi normal)

Data Capaian Kebersihan Tangan Petugas

Nama Unit Kerja Num Denom Persentase
OK Sentral 100 1500 72%
Unit Luka Bakar 12 25 9%
RSCM Kencana 21 94 15%
Bedah Plastik (CCC) 5 18 4%
Jumlah 138 1637

Capaian RS Rata-rata capaian

(138/1637)X 100% = 8% 25%
 Contoh – contoh dalam laporan kami – Tampilan Grafik
☐ Tabel ☐ Run Charts
☐ Diagram Garis ☐ Control Chart
Penyajian data
☐ Diagram Batang ☐ Pareto Chart
☐ Diagram Pie ☐ Lainnya, Sebutkan...........

Mengubah data yang dikumpulkan menjadi

informasi yang berguna untuk menentukan
langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan
Menampilkan data dari waktu membuat keputusan
ke waktu

Menampilkan data untuk

Proporsi
membandingkan beberapa
kategori
 Contoh – contoh dalam laporan kami
Jenis Insiden
4000

3500 3382 3324 3267

3072
3000

2500

2000 1866

1437
1500 1268

1000

500 249 248 245

166 221
29 52 35 44
0
Okt-Des'20 Jan-Mar'21 Apr-Jun'21 Jul-Sep'21

KPC KNC KTC KTD

 Rencana Analisis Lain
◉ Run Chart 20
Ketidakpatuhan Penyimpanan Obat High Alert
100%
15 80%

◉ Control Chart 10
5
60%
40%
20%
0 0%

◉ Pareto Chart Pareto Chart

◉ Histogram
◉ dll
Kepatuhan Pengisian Instruksi Medis
1,00 Histogram
0,90
0,80 0,74
0,70 0,71 0,73
0,64 0,67
0,60 0,60 0,60 0,63 0,62
0,59
0,50 0,54 0,54 0,53
0,40
0,30 Control Chart
0,20
0,10
0,00
Run Chart

Capaian Target BTA

BTB BPA BPB
Rata-rata Linear (Capaian )
 Contoh – contoh dalam laporan kami
Insiden Medication Error
1400 120%
1200 100%
1000
80%
Axis Title

800
60%
600
40%
400
200 20%

0 0%
E4 E12 E18 E8 E16 E5 E9 E3 E17 E2 E19 E6 E20 E7 E13 E10 E15 E11 E14 E1
JUMLAH 125 277 256 235 219 166 153 113 62 55 30 25 25 15 12 5 5 2 1 0
Kumulatif 43% 53% 61% 70% 77% 83% 88% 92% 94% 96% 97% 98% 99% 99% 100 100 100 100 100 100

TIPE KESALAHAN OBAT:

E1 = Resep tidak dapat dibaca
E2 = Salah Pasien
E3 = Salah Obat
E4 = Salah Dosis / Kekuatan / Frekuensi
E5 = Salah Peracikan / Bentuk Sediaan
E6 = Salah Rute / Cara Pemberian
E7 = Salah Waktu Pemberian
E8 = Salah Kuantitas
E9 = Salah Label / Instruksi
E10 = Kontraindikasi
E11 = Salah Penyimpanan
E12 = Tidak Mendapat Obat / Kepatuhan
E13 = Obat Kadaluarsa / Rusak / Stabilitas
E14 = Reaksi Efek Samping Obat
E15 = Interaksi Obat / Inkompatibilitas
E16 = Duplikasi
E17 = Tidak ada indikasi
E18 = Tidak sesuai kebijakan
E19= Durasi tidak sesuai
E20=Lainnya
 Contoh – contoh dalam laporan kami

Kesesuaian Penulisan Waktu Time Out di Kamar Operasi

1,00

0,90

0,80 0,78
0,70
0,64
0,60
0,55 0,54
0,50
0,44 0,44 0,45 0,44
0,40 0,39
0,37 0,35
0,30 0,31

0,21 0,23 0,21

0,20

0,10

0,00
Oct-20 Nov-20 Dec-20 Jan-21 Feb-21 Mar-21 Apr-21 May-21 Jun-21 Jul-21 Aug-21 Sep-21
Capaian Target BTA BTB BPA BPB Rata-rata Linear (Capaian )

17
 Contoh – contoh dalam laporan kami
Kepatuhan Kebersihan Tangan Peserta Didik
(Audit dengan CCTV - Observasi Langsung)
100%
90%
Persentase Kepatuhan Kebersihan Tangan
80%
70%
Peserta Didik
60%
100%
50%
40% 93% 93% 94% 93% 93% 93% 93% 94% 92% 93%
30%90%
20%
10%80%
0%
70%

OK Urologi
Radipterapi

PTK

ULB

Perinatologi
BCH
Pskiatri

Forensik

URJT

Gedung A

PICU

Radiologi
URM

Kiara Ultimate
CCC

RSCM Kencana
IPBT

UPJT

IGD

ICU Dewasa

RSCM Kirana
Ruang Prosedur

UPT HIV

Hemodialisa
Poli Kiara Anak

Laboratorium Terpadu
Terpadu

60% Kepatuhan Kebersihan Tangan Peserta Didik

(Audit dengan Observasi Langsung)
100%50%
90%
80%40%
70%
60%30%
50%
40%20%
Triwulan I Triwulan II Triwulan III Target
30%
20%10%
10%
0%
0%
Tahun Jan-21 Feb-21 Mar-21 Apr-21 Mei-21 Jun-21 Jul-21 Agu-21 Sep-21
Ruang Prosedur
Pskiatri

Radipterapi

PTK

ULB

Perinatologi
BCH

Radiologi
Forensik

URJT

Gedung A

PICU
OK Urologi

IGD
UPT HIV

Kiara Ultimate

RSCM Kirana
Poli Kiara Anak

CCC

RSCM Kencana

URM
IPBT

Hemodialisa

UPJT

ICU Dewasa
Laboratorium Terpadu
Terpadu

2020
Capaian Target Linear (Capaian)

Triwulan I Triwulan II Triwulan III Target

18
 Komitmen Menyusun Laporan
Tahu apa yang terjadi → mendapat
kesempatan untuk belajar

Menimbang data dengan cara yang benar

Melakukan analisis masalah

19
 Akar Masalah

Metode
◉ Pohon masalah

◉ Diagram Ishikawa
◉ 5 Whys
 Contoh – contoh dalam sistem pelaporan kami

Laporan unit kerja ke Komite/Tim Mutu

◉ Waktu pengumpulan :
bulanan/triwulanan/semesteran/tahunan
◉ Formatnya:
Indikator (Judul)

Numerator

Denominator

Formula

Target

Grafik

Analisis:
analisis singkat, akar masalah, upaya perbaikan, rencana tindak lanjut
Rekomendasi
 Analisis Informasi - Insiden

Pendekatan:
- 5 Whys → Mudah dan Simpel
- Change Analysis
- Barrier Analysis
- Fish Bone
- Flow Chart
- Cause and Effect Analysis
Contoh – contoh dalam sistem pelaporan kami
Contoh – contoh dalam sistem pelaporan kami
 Komitmen Menyusun Laporan
Tahu apa yang terjadi → mendapat
kesempatan untuk belajar

Menimbang data dengan cara yang benar

Melakukan analisis masalah

Membandingkan diri dengan yang lain

25
 Melakukan pembanding…

◉ membandingkan data di unit-unit dari waktu ke waktu data

(analisis tren), misalnya data terkait standar keselamatan pasien
(risiko jatuh) dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
◉ membandingkan dengan RS lain bila mungkin yang sejenis seperti
melalui database eksternal nasional – Indikator Nasional Mutu;
◉ membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan;
◉ Jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang
diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (panduan praktik klinik).
 Contoh – contoh dalam laporan kami
Indikator Prioritas Korporat - SKP 2.1 Kepatuhan Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium
Tepat Waktu ke Dokter
Benchmark
Eksternal
100% 99,70%
94%
90% 91%
90%
80,6%
80%

70%

60%

50%

40%

30% RSUP Dr Wahidin RSUP Persahabatan

RSCM Tahun 2020 RSCM TW 1 2021
Sudirohusodo Tahun 2020
20% Tahun 2020

10%

0%
RSCM TW I RSCM TW II RSCM TW III RSUPRS A
Fatmawati RSUP RSWahidin
B
TW I Sudirohusodo TW I
 Komitmen Menyusun Laporan
Tahu apa yang efektif dan tidak efektif
→ tidak re-invent the wheels

Menggunakan literatur untuk mencari intervensi yang

efektif → evidence based

28
 Contoh – contoh dalam laporan kami
Insiden Medication Error
1400 120%
1200 100%
1000
80%
Axis Title

800
60%
600
40%
400
200 20%

Rekomendasi: 0
E4 E12 E18 E8 E16 E5 E9 E3 E17 E2 E19 E6 E20 E7 E13 E10 E15 E11 E14 E1
0%
− Evaluasi
JUMLAH efektivitas
125 277 256 235 uji coba
219 166sistem
153 113IT62Peresepan
55 30 25 Terintegrasi
25 15 12 5 Resep 5 2 dan 1 Instruksi
0
Medis Farmakologis.
Kumulatif 43% 53% 61% 70% 77% 83% 88% 92% 94% 96% 97% 98% 99% 99% 100 100 100 100 100 100
−TIPEMembuat
KESALAHAN OBAT:
alert system untuk kekosongan obat.
−E1 =Edukasi
Resep tidak peresepan
dapat dibaca elektronik E7 =termasuk menuliskan indikasi
Salah Waktu Pemberian pemberian
E14 = Reaksi obat
Efek Samping Obat
E2 = Salah Pasien E8 = Salah Kuantitas E15 = Interaksi Obat / Inkompatibilitas
E3 =narkotik/
Salah Obat psikotropika, untuk E9 =peserta
Salah Labeldidik dan DPJP E16 = Duplikasi
/ Instruksi

−E4 = Salah Dosis / Kekuatan / Frekuensi

E5 =Ketepatan
Salah Peracikanpembayaran
E10 = Kontraindikasi
/ Bentuk Sediaan internal danPenyimpanan
E11 = Salah eksternal tetap menjadi E17 = Tidak ada indikasi
KPIsesuai
E18 = Tidak Timkebijakan
Keuangan
−E6 =Memprioritaskan
Salah Rute / Cara Pemberianpembayaran E12 =ke distributor
Tidak Mendapat Obatuntuk obat
/ Kepatuhan vital,
E19= esensial
Durasi
E13 = Obat Kadaluarsa / Rusak / Stabilitas E20=Lainnya
dan obat
tidak sesuai

fast moving
 Komitmen Menyusun Laporan
Membuat prioritas → key component

Memastikan teknik dan data timbangan benar

30
 Contoh – contoh dalam laporan kami
Insiden terkait Sasaran Keselamatan Pasien
16 120%
14 100%
12
10 80%
8 60%
6
Rekomendasi: 40%
4
1. Pastikan bel berfungsi dan ada dalam jangkauan pasien → bel pasien sudah sesuai 20%
dengan2 kebutuhan, yang perlu dilakukan memastikan bel berada dalam jangkauan
pasien.0 IPSG.2.2:
0%
IPSG 1: identifikasi IPSG.6 dan 6.1:
Memperhatikan fasilitas toilet: Komunikasi hand IPSG.4: Prosedur
pasien Jatuh
• Dudukan toilet yang tinggi over
•Jumlah
Hand rail 14 6 2 1
•Kumulatif 61%
Lantai anti selip 87% 96% 100%
• Kursi shower
• Dekatkan peralatan mandi
• Pencahayaan
• Fungsi pintu
3. Usulan Indikator Prioritas Korporat: pemeliharaan sarana prasarana pencegahan
jatuh di toilet pasien (bel pasien, lampu, pintu, wastafel, handrail).
 Komitmen Menyusun Laporan
Membuat prioritas → key component

Memastikan teknik dan data timbangan benar

Tetap menjadi manusia yang

komprehensif

Membantu agar mampu memahami masalah secara

efisien

32
 Contoh – contoh dalam laporan kami: Indikator Prioritas RS
Standar Nama Indikator Target 2020 TW 1 TW 2 TW 3

Kepatuhan pemberian natrium sesuai

IPSG 3.2 100% 75% 77% 42,2% 69,17
dengan protokol

Kepatuhan pengisian informed

IPSG 4 100% 98% 99% 97% 96,39%
consent sebelum pembedahan
Kesesuaian penulisan waktu time out
IPSG 4.1 100% 43% 40% 43% 56%
di kamar operasi
Persentase kepatuhan kebersihan
85% 93% 93% 92% 93%
tangan peserta didik
IPSG 5
Persentase kepatuhan kebersihan Indikator
85% 89% 87% 87,6%
tangan pekarya baru
Infeksi Ventilator Associated
Indikator
IPSG 5.1 Pneumonia (VAP) terkait pemasangan < 5,8 ‰ 3,7‰ 2,79‰ 4,65‰
baru
ventilasi mekanik
Ketersediaan dan keberfungsian Indikator
IPSG 6 100% 97% 97% 100%
fasilitas pencegahan jatuh baru
Persentase kepatuhan pelaksanaan
IPSG 6.1 edukasi pencegahan jatuh pada 100% 86% 99,12% 100% 96,49%
pasien rawat jalan
Contoh – contoh dalam laporan kami: FMEA Korporat

• Telah menyelesaikan penyusunan FMEA

Selesai • Lengkap dengan bukti tindak lanjut
rekomendasi

Separuh • Dalam proses penyelesaian FMEA 2

perjalanan • Dalam proses penyelesaian FMEA 1

• Alur telah selesai

Awal • Dalam proses penyelesaian alur
• Belum memulai proses
 Contoh – contoh dalam laporan kami: FMEA Korporat
Unit Kerja
Kelompok Substansi
Pelayanan Medik
Instalasi Pengelolaan Alat,
Kesehatan, dan Kalibrasi
Instalasi Pelayanan Rawat
Jalan Terpadu
Instalasi Pelayanan
Radiologi dan Kedokteran
Nuklir
Instalasi Pelayanan
Terpadu RSCM Kencana
Instalasi Pelayanan Rawat
Inap Terpadu Gedung A
Instalasi Pusat Sterilisasi
(CSSD) dan Binatu
KSM Urologi
Instalasi Pelayanan
Kesehatan Mata Kirana
Instalasi Gawat Darurat
Topik FMEA
FMEA Pemindahan Penjadwalan
OK ke Poliklinik
FMEA Perencanaan Kalibrasi Alat
Non Medis
FMEA Percepatan Layanan
Pasien Perjanjian Online
FMEA Pemanfaatan MRI
Kencana Untuk Layanan Reguler
FMEA Pengembangan Layanan
mata di OK Kencana
FMEA Sistem Pengaktifan 3 Bed
Untuk Waiting List Operasi
FMEA Sentralisasi Desinfeksi
Sterilisasi
FMEA Pembangunan Poliklinik
Inkontinensia
FMEA Perubahan Alur Pelayanan
Rawat Jalan
HD Emergency Pasien Hepatitis B
Keterangan
Belum mengumpulkan alur.
Sudah selesai.
Sudah selesai.
Belum mengumpulkan alur.
Belum mengumpulkan alur.
Belum mengumpulkan alur.
Dalam tahap pembuatan formulir
FMEA 1
Dalam tahap pembuatan formulir
FMEA 2
Belum mengumpulkan alur.
Sudah selesai.
 Contoh – contoh dalam laporan kami: Rekam Medis

Kelengkapan butir/formulir rekam medis berdasarkan zona

40,0% 36,4%
35,0% 32% 32%
30%
30,0% 27,3% 27,3%
25% 25%
25,0%
20%
20,0% 18% 18%
15,0%
10,0% 9%

5,0%
0,0%
Hijau (>85%) Biru (71% - 85%) Kuning (51% - 70%) Merah (≤50%)
TW I TW II TW III

Dari grafik di atas terlihat bahwa pada Triwulan III tahun 2021 zona hijau masih menjadi zona
dengan persentase terbesar diikuti dengan zona kuning. Terjadi peningkatan persentase pada
zona kuning dibandingkan dengan persentase Triwulan II tahun 2021 karena terdapat dua
butir/formulir rekam medis yang mengalami peningkatan dari zona merah ke zona kuning yaitu
resume medis dan transfer pasien.
 Contoh – contoh dalam laporan kami: Rekam Medis
Rata-
No. Formulir/Poin Jan Feb Mar April Mei Juni rata Ketidaklengkapan Terbanyak
SMT I
Pengkajian ulang dilakukan oleh
Rata-
1 perawat/bidan selama pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
No. Formulir/Poin Jan Feb Mar April Mei Juni rata Ketidakl
dirawat SMT I
Tidak lengkap pengisian lembar
2 Edukasi anastesia dan sedasi. 97% 100% 98% 100% 99% 100% 99% Bukti TBAK pada pelaporan hasil
edukasi anestesi.
1 100% 100% 60% 80% NA NA 85% Tidak lengk
kritis pada gambar
Tidak ada penandaan
3 Site marking 98% 98% 96% 100% 98% 100% 98% Tidak ada ja
dalam rekam2medis.
Status anastesi 78% 80% 84% 88% 92% 82% 84%
kamar pulih
Respons pasien terhadap Tidak lengk
tatalaksana nutrisi yang telah 3 Status sedasi 90% 65% 84% 76% 86% 75% 79%
Tidak ada pengkajian lebih lanjut pasca seda
4 diberikan, dimonitor dan 93% 100% 100% 100% 95% 100% 98%
pasien malnutrisi.Pengkajian awal keperawatan Tidak lengk
didokumentasikan kedalam rekam 4 gawat darurat (Formulir Triase 82% 78% 66% 90% 82% 69% 78%
tanda tanga
medis pasien. Terintegrasi dan Evaluasi Awal)
Penggunaan singkatan sesuai Penggunaan singkatan tidak
5 97% 99% 99% 95% 94% 100% 97%
dengan buku standar singkatan. terstandar (u/, dg, dll).
6 General consent 95% 97% 98% 95% 99% 100% 97% Kolom saksi tidak diisi.
Identitas pasien pada setiap Tidak lengkap identitas pasien di Rata-
7 96% 99% 100% 97% 94% 97% 97% No. Formulir/Poin Jan Feb Mar April Mei Juni rata Ketidakle
formulir rekam medis CPPT.
SMT I
Pengkajian ulang dilakukan oleh
8 96% 96% 96% 94% 99% 99% 97% Dokter tidak visit setiap hari.
dokter selama pasien dirawat Tidak diisi ta
Bukti pelaksanaan pemberian obat Tidak ada bukti dokumentasi pemeriksaa
9 94% 96% 94% 97% 94% 95% 95% 1 Pengkajian awal medis rawat inap 60% 71% 76% 79% 68% 67% 70% rekonsiliasi
pada instruksi medis farmakologis pemberian obat.
Pengkajian awal keperawatan bagi tangan DPJ
10 93% 94% 91% 94% 97% 100% 95% Pengisian tidak lengkap. 1x24 jam.
semua pasien rawat jalan
Tidak lengka
pindah, kon
2 Transfer pasien di RSCM 70% 74% 71% 67% 74% 62% 70%
Rata- nama dan ta
No. Formulir/Poin Jan Feb Mar April Mei Juni rata yang mener
SMT I Waktu penulisan setiap catatan
3 dalam rekam medis pasien dapat 69% 67% 64% 66% 76% 72% 69% Tidak ada ja
Pelaksanaan verifikasi 1 kali setiap diidentifikasi.
1 51% 64% 49% 57% 23% 17% 43%
24 jam oleh DPJP Informed consent penelitian klinis,
4 86% 29% 20% 67% 100% 100% 67%
investigasi dan uji coba
2 Resume medis 38% 43% 49% 45% 37% 29% 40% Informed consent pemberian Penggunaa
5 anastesi, sedasi ringan, sedang 68% 72% 68% 54% 57% 77% 66% lengkap jam
dan dalam. saksi.
Informed consent pemberian darah
3 42% 38% 29% 33% 44% 52% 40% Tidak ada ja
dan produk darah 6 Instruksi medis farmakologis 66% 58% 62% 54% 60% 57% 59% tangan dokt
Tidak ada penggunaan simbol yang instruksi.
4 termasuk pada daftar simbol yang 42% 39% 38% 30% 29% 8% 31% Penggunaa
Informed consent
tidak boleh digunakan. 7
pembedahan/prosedur invasif
60% 51% 48% 62% 56% 65% 57% lengkap jam
saksi.
Pengkajian awal medis bagi semua Tidak lengka
5 23% 32% 39% 33% 24% 23% 29%
pasien rawat jalan 8 Edukasi terintegrasi rawat inap 73% 81% 76% 57% 32% 22% 57% tanda tanga
wajib tidak d
Pengkajian medis dan keperawatan
6 67% 33% 0% 33% 0% NA 27% 9 Discharge planning 49% 62% 52% 63% 63% 47% 56%
Tidak lengka
pada pasien paliatif tahap IV, da
7 Profil pasien rawat jalan 40% 25% 10% 40% 43% 0% 26% Bukti TBAK pada pelaporan hasil
Tidak dikonf
10 pemeriksaan atau instruksi lisan/via 38% 83% 59% 56% 47% 35% 53%
pengisian ca
telepon
8 Edukasi delayed treatment 0% 11% 38% 38% 40% 0% 21%

9 Care plan 22% 23% 16% 12% 9% 12% 16%

Koreksi tulisan sesuai dengan

10 22% 16% 12% 12% 13% 7% 13%
kaidah yang berlaku
 P eContoh – contoh
n ila ia n Re ka m M edalam
dis se s laporan kami:
ua i S ta n da r→mRekam
a s a la hMedis
de n g a n
sin g ka ta n
Informed consent pemberian anastesi Informed consent
dan sedasi prosedural pembedahan/prosedur invasif
100% 84% 81% 100% 77%
71%
80% 61% 69% 57% 58% 70% 58% 80% 55% 58%
68% 68% 68% 68%68% 52%
60% 60% 38% 36% 38% 32%47% 38%
40% 40%
20% 20%
0% 0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep
Capaian Rata-Rata Capaian Rata-Rata
Target Linear (Capaian) Target Linear (Capaian)

Informed consent kemoterapi Informed consent pemberian darah dan

100% produk darah
80% 100%
53%
60% 46% 80%
35% 54%
40% 24% 25% 22% 60% 34% 35% 38%
6% 26% 13% 19% 40% 19% 24% 17%
20% 4% 9% 26%
20%
0% 0%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep
Capaian Rata-Rata Capaian Rata-Rata
Target Linear (Capaian) Target Linear (Capaian)
 Inspirasi dari yang lain…penetapan prioritas

Permintaan Investigasi khusus

Never event lists pemeriksaan komplain
koroner pasien/keluarga

Agenda nasional – Tatakelola,

mutu dan Audit klinis kepemimpinan,
keselamatan dan budaya

Ruang lingkup
Performa dan Kemitraan
Lingkungan layanan
efektivitas dengan
yang aman pengembangan
pelayanan klinis konsumer
utama

NHS, LHN, 2021 39

Penyusunan Laporan
 Penulisan Laporan
Pesan khusus dan sesuai prioritas:
◉ Analisis singkat (termasuk benchmark capaian)
◉ Akar masalah
◉ Upaya perbaikan
upaya-upaya yang telah dilakukan unit kerja untuk mempertahankan/
meningkatkan capaian indikator --> menjawab setiap akar masalah yang telah
digali.
◉ Rencana Tindak Lanjut
upaya yang akan dilakukan unit kerja untuk akar masalah yang belum selesai;
PIC dan tenggat waktu
◉ Rekomendasi
rekomendasi upaya yang akan dilakukan atau rekomendasi dari kepala unit
kerja/ketua komite mutu/direksi/direktur utama.

Mudah Cepat Tepat Efektif

Berfungsi sebagaimana mestinya: tingkat korporat dan unit kerja

hervita94@yahoo.com
08567942962 42