DATA IKP BULAN JULI SAMPAI DESEMBER 2015

1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

a. Judul Indikator : Kepatuhan identifikasi pasien di ruang rawat
inap
Hasil :

Kepatuhan Identifikasi pasien di Watnap

Tahun 2015
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80% 69.0%
62.0% Target
51.8% 49.9% 55.0%
60% 49.2% Pencapaian
40%
20%
0%
li s r er r r
Ju stu be ob be be
u m t m m
Ag pt
e
Ok pe se
Se No De

Sumber : Hasil Survey Juli - Desember 2015

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan identifikasi pasien di rawat
inap masih belum memenuhi standar. Beberapa kondisi yang
berkontribusi terhadap rendahnya hasil pencapaian akibat kehabisan
stok gelang di TPPRI sehingga beberapa pasien rawat inap tidak diberi
gelang identitas serta penulisan nama yang tidak sesuai dengan KTP
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan petugas TPPRI dalam penulisan nama
pasien sesuai dengan tanda identitas pasien
- Menyusun ulang perencanaan dalam pengadaan gelang
identitas pasien
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian pengadaan gelang
identitas
- Menyusun SPO pengadaan gelang identitas
 - Meningkatkan supervisi kepada petugas TPPRI dalam penulisan
identitas pasien
Study :
- Mensosialisasikan ulang SPO penulisan identitas sesuai kartu
identitas pasien
- Mensosialisasikan SPO pengadaan gelang identitas kepada
petugas terkait
Action :
- Melaksanakan kegiatan sesuai SPO yang disusun
- Kasiyanmed meningkatkan supervisi penulisan melalui
koordinator bagian pendaftaran pasien

b. Judul Indikator : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan

metode TBK (Tulis, baca , konfirmasi) pada saat menerima perintah /
instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan hasil kritis
pemeriksaan penunjang pasien secara verbal melalui telepon
Hasil :

Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metoda TBK

pada saat menerima perintah/instruksi lisan
Tahun 2015
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 89.5% 91.6% 90.0% 92.0% 92.0%
82.9%
80%
Target
60% Pencapaian
40%
20%
0%
li s r er r r
Ju stu be ob be be
u m t m m
Ag pt
e
Ok pe se
Se No De

Sumber : Hasil Survey Juli – Desember 2015

Interpretasi :
 Berdasarkan grafik diatas menunjukkan penerapan metode TBK
dalam komunikasi masih belum memenuhi target meskipun ada tren
positif kenaikan capaian namun tidak significan.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan DPJP untuk menparaf instruksi yang
diberikan pada kleesokan harinya
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan komite Medik
Study :
- Mensosialisasikan ulang hasil temuan dalam rapat komite medik
Action :
- Rapat bersama Komite medik
- Membuat surat edaran karumkit

c. Judul Indikator : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh

farmasi
Hasil :

Kepatuhan pemberian label obat hight alert

oleh farmasi
Tahun 2015
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 83.0% 88.0% 83.0%
80.0% 81.0% 81.0%
80% Target
60% Pencapaian

40%
20%
0%
li s r er r r
Ju stu be ob be be
u m t m m
Ag pt
e
Ok pe se
Se No De

Sumber : Hasil Survey Juli-Desember 2015

Interpretasi :
Pada grafik di atas terlihat jika data sejak bulan Juli - Desember 2015
telah dipantau, dengan gambaran data cenderung meningkat, namun
 belum mencapai standar, permasalahan yang ditemuan, tidak adanya
daftar obat yang tergolong high alert yang mudah dilihat menyebabklan
petugas lupa/terlewat tidak memberikan label pada obat yang
seharusnya diberi label.
PDSA
Plan :
- Membuat daftar obat high alert yang mudah dilihat oleh petugas
pemberi label
Do :
- Meningkatkan koordinasi dengan ke-3 depo untuk meningkatkan
pengawasan atas terpasangnya label.
Study :
- Melakukan sosialisasi ulang tentang daftar obat high alert untuk
mengingkatkan pemahaman petugas
Action :
- Memasang daftar obat high alert di tempat yang mudah dilihat
oleh petugas pemasang stiker

d. Judul Indikator : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking

sebelum tindakan operasi
Hasil :

Kepatuhan pelaksanaan prosedur side marking

sebelum tindakan operasi
Tahun 2015
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 90.0% 90.0% 91.0% 91.0% 93.0%
80.0%
80%
Target
60% Pencapaian
40%
20%
0%
li s r er r r
Ju stu be ob be be
u m t m m
Ag pt
e
Ok pe se
Se No De

Sumber : Hasil survey bulan Juli - Desember 2015

 Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas didaptkan bahwa kepatuhan
pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi belum
memenuhi standar. Meski terdapat trend meningkat. Permasalahan
yang ditemukan adalah dokter lupa memberikan tanda pada saat visite
di ruangan.

PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan dokter dalam memberikan tanda pada
saat visite diruangan
Do :
- Meningkatkan kordinasi dengan Komite Medik dan perawat
ruangan
Study :
- Mensosialisasi ulang hasil capaian dan menekankan kepada
dokter untuk melakukan prosedur side marking sesuai dengan
ketentuan.
- Mensosialisasi kepada perawat untuk selalu mengingatkan
dokter dalam memberikan tanda jika lupa.
Action :
-

e. Judul Indikator :Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
Hasil :
 Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan
dengan 6 langkah dan 5 moment
Tahun 2015
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 83.0% 85.0% 88.0%
80% 70.0% Target
55.0% 60.0%
60% Pencapaian

40%
20%
0%
li s r er r r
Ju stu be ob be be
u m t m m
Ag pt
e
Ok pe se
Se No De

Sumber : hasil survey bulan Juli - Desember 2015

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas kepatuhan petugas dalam melakukan
cuci tangan dengan metode lima moment dan enam langkah di 3 ruang
yang dipantau (ICU, NICU/PICU dan IGD) belum memenuhi target.
Namun terdapat tren positif yang semakin meningkat dari bulan ke
bulan. Situasi utama yang berkontribusi terhadap belum tercapaiannya
target adalah petugas lupa dan kehabisan hans rub.
PDSA
Plan :
- Meningkatkan kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
- Mengevaluasi prosedur perencanaan pengadaan bahan hans
rub
Do :
- Kordinasi dengan bagian pengadaan hand rub
- Koordinasi dengan bidang keperawatan
Study :
- Sosialisasi ulang petugas pentingnya cuci tangan dan saling
mengingatkan antar petugas
Action :
- Melaksanakan diklat ulang tentang kepatuhan cuci tangan
 f. Judul Indikator : Insiden pasien jatuh selama perawatan di rawat
inap
Hasil :

Insiden pasien jatuh

Tahun 2015
1%

0.5% Target
1% Pencapaian

0.0%
0% 0% 0.0%
0% 0.0%
0% 0.0%
0% 0.0%
0%
0%
li s r er r r
Ju tu be ob be be
gus em t em em
A pt Ok p
De
s
Se No

Sumber : hasil survey bulan Juli - Desember 2015

Interpretasi :
Berdasarkan grafik di atas didapatkan laporan 1 kali insiden
jatuh di bulan Agustus selanjutnya tidak ditemukan laporan insiden
pasien jatuh, namun demikian tetap perlu lebih ditingkatkan
kewaspadaan dan kesadaran melaporkan bagi tenaga kesehatan dan
staf bila terjadi insiden kejadian yang tidak sehingga masih perlu PDCA
sesuai prosesnya dan akan di follw up pada akhir tahun 2015
PDSA
Plan :
- Lanjutkan monitoring
A. Hasil Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Berdasarkan rekapitulasi laporan insiden keselamatan pasien tahun
2015 yang masuk melalui buku penghubung ke Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien, ditemukan beberapa insiden dengan klasifikasi
sebagai berikut:
Jenis Bulan
No Jml
Insiden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 KPC 4 12 8 7 10   4 33 34 17 15   144
2 KNC 4 19 2 4     2 5 1       37
 3 KTC                         0
4 KTD 1 12   6 1     5 6 6 1   38
5 SE                         0
Jumlah 9 43 10 17 11 0 6 43 41 23 16 0 219

Berdasar data pada tabel tersebut diatas, maka dapat dihitung distribusi
Insiden berdasarkan jenis insiden seperti berikut:

Insiden Keselamatan pasien

Tahun 2015
219
250
200 144 Insiden
150
100 37 38
50 0 0
0
KPC KNC KTC KTD SE Jumlah

Berdasarkan jumlah data insiden seperti tersebut dalam tabel diatas,

dapat diidentifikasi tipe insiden sebagai berikut:
Instalasi
No Tipe Insiden Instal Instal Instal SiYa Instal Instal Inst Instal
Wat Wat Jang n Dal Reh aldi Jang Jum
nap lan Diag med far Med k wat lah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Adm Klinik 33 7 3 4 2 49
2 Proses / prosedur klinis 18 2 3 1 24
3 Dokumentasi 14 3 9 5 31
4 Medikasi / cairan infus 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5 Alat medis/kesehatan 11 3 14
6 Tranfusi/produk darah 4 4
7 Oksigen/gas 5 5
8 Infrastruktur 79 8 1 2 90
Jumlah 166 20 6 12 9 2 1 3 219

Berdasarkan data tipe insiden tersebut diatas dapat diperoleh

gambaran distribusi sebagai berikut:
 Jumlah IKP berdasarkan tipe insiden
Tahun 2015
219
250
200
150 90
100 49 31
24 2 14 4 5
50 Series1
0
ik is si fu
s
ta
n h
ga
s
tu
r
lah
in lin ta ra / k
Kl k en in
eh
a d a n u um
m du
r
um ira
n
es uk ige str J
Ad e k a
is/
k d ks fr a
os Do /c ro O In
/ pr a si ed si /p
ik m u
es ed lat nf
r os M A Tr a
P

Interpretasi:
Berdasarkan laporan insiden tersebut diatas maka didapatkan hasil analisa
sebagai berikut, bahwa sebagian besar (65,8%) berupa KPC, sebagian kecil
adalah KNC (16,9%) dan KTD (17,4%). Sedangkan tipe insiden secagian besar
(41,1%) terkait dengan infrastruktur, dokumentasi (14,2%) administrasi klinik
(22,4%), prosedur klinis (11%) dan sisanya adalah lain”.

PDSA
Plan :
- Pelaporan IKP dengan menggunakan Form laporan IKP baku dari
KKPRS
Do :
- Cetak Formulir baku IKP & distribusikan ke unit kerja
Study :
- Sosialisasi pengisian form IKP
Action :
- Berkoordinasi dengan Unit terkait