RM-040/I/201

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Nama Pasien :____________________________________

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Tanggal Lahir :____________________________________
Telp : 0911 -362188 ; E–mail : hativers@ymail.com No.RM :____________________________________

INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :p

No Jenis Informasi Isi Informasi

Tanda ()

1 Diagnosis
2 Penundaan Pelayanan
 Pemeriksaan Dokter
 Operasi
 Pemberian obat
 Hasil radiologi
 Hasil laboratorium
 Tindakan khusus

3 Alasan Penundaan

4 Alternatif Pelayanan

Ambon, / /20
Pukul : WIT
Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas serta memberikan kesempatan untuk
bertanya dan berdiskusi.
_______________________
Stempel & Tanda tangan
 RM-040/I/201

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Nama Pasien :____________________________________

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Tanggal Lahir :____________________________________
Telp : 0911 -362188 ; E–mail : hativers@ymail.com No.RM :____________________________________

Penerima Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
menerima informasi sebagai mana yang sudah
diberi tanda di atas.

_______________________
Nama & Tanda tangan