SURAT PERMOHONAN

DISABLED ID HNI

Assalamualaikum wr wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

ID HNI :

No KTP :

No HP :

Mengajukan permohonan untuk DISABLED ID saya yaitu,

ID HNI :

Alasan :

Surat permohonan ini dibuat dan diketahui oleh yang bertanda tangan dibawah ini. Jika
terjadi sesuatu hal yang menyebabkan kerugian dari pihak-pihak tertentu, maka saya siap
bertanggung jawab sebagaimana mestinya dan membebaskan PT HPAI dari tuntutan pihak manapun
jika dikemudian hari terjadi sengketa.

Wassalamualaikum wr wb.

……………, ……………… Tahun…………

Meterai 10.000

MENTOR LED Pemohon

Lampiran :
1. Foto KTP
2. Foto diri dengan memegang KTP