Perbup Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Pilkades Salinan

BUPATI MUARO JAMBI
PROVINSI JAMBI
PERATURAN BUPATI MUARO JAMBI

NOMOR 17 TAHUN 2023
TENTANG
PEDOMAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MUARO JAMBI,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 4, Pasal 5,
Pasal 34 dan Pasal 47 D Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 26, Pasal

35, Pasal 45 ayat (4) dan Pasal 50 ayat (3) Peraturan Daerah
Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pemilihan,
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Muaro Jambi Nomor 2 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi
Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pemilihan,
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
c. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor 11

Tahun 2018 tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Nomor 137
Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Muaro
Jambi Nomor 11 Tahun 2018 tentang Pedoman Pemilihan
Kepala Desa dalam perkembangannya sudah tidak sesuai lagi
dengan Peraturan Perundang-undangan, sehingga perlu
diubah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan
Peraturan Bupati tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro
Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14
Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 54
Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun,
Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten
Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3969);Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011
tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun
2022 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6801);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi

Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Indoensia Nomor
5601);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6321);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang

Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 2092), sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72
Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1409);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun

2015 tentang Penyelenggaraan Pemilihan, Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Muaro Jambi Tahun 2015 Nomor 01), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Muaro Jambi Nomor 2 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua
Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun
2015 tentang Penyelenggaraan Pemilihan, Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Muaro Jambi Tahun 2020 Nomor 2);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 17 Tahun

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun 2016 Nomor
17), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2021 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi
Nomor 17 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Muaro Jambi
Tahun 2021 Nomor 1);
10. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor 83 Tahun 2022 tentang

Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja
Perangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten Muaro Jambi
Tahun 2022 Nomor 83), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor 6 Tahun 2023 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor 83
Tahun 2022 tentang Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
serta Tata Kerja Perangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten
Muaro Jambi Tahun 2023 Nomor 6);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PEMILIHAN KEPALA

DESA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kabupaten Muaro Jambi.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara
Pemerintah Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan Pemerintah yang
menjadi kewenangan Daerah otonom.
3. Bupati adalah Bupati Muaro Jambi.
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Muaro Jambi.
5. Kecamatan adalah Kecamatan di Kabupaten Muaro Jambi.
6. Camat adalah pemimpin kecamatan yang berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada bupati melalui sekretaris daerah.
7. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah
yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan,
kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak
asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam
sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia di wilayah
Kabupaten Muaro Jambi.
8. Pemerintahan Desa adalah penyelengaraan urusan pemerintahan oleh
Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa dalam mengatur dan
mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan
adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem
Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
9. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Desa.
10. Dusun adalah bagian wilayah dalam desa yang merupakan lingkungan
kerja pelaksanaan pemerintahan desa yang dipimpin oleh seorang Kepala
Dusun.
11. Pemilihan Kepala Desa serentak adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di
desa dalam rangka memilih kepala desa yang bersifat langsung, umum,
bebas, rahasia, jujur dan adil.
12. Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan secara serentak adalah pemilihan
kepala desa yang dilaksanakan pada hari yang sama dengan
mempertimbangkan jumlah desa dan kemampuan biaya pemilihan.
13. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang,
tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan
melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah;
14. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat dengan BPD
atau yang disebut dengan nama lain adalah lembaga yang melaksanakan
fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk
Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis.
15. Perangkat Desa adalah unsur pembantu Kepala Desa yang terdiri dari
sekretaris desa, pelaksana kewilayahan dan pelaksana teknis.
16. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut PNS adalah warga negara
Indonesia yang memenuhi syarat tertentu, diangkat sebagai Pegawai
Aparatur Sipil Negara secara tetap oleh pejabat pembina kepegawaian
untuk memduduki jabatan pemerintahan.
17. Musyawarah Desa adalah musyawarah yang diselenggarakan oleh BPD
khusus untuk pemilihan Kepala Desa antarwaktu.
18. Panitia pemilihan Kepala Desa tingkat desa yang selanjutnya disebut
dengan Panitia Pemilihan adalah Panitia yang dibentuk oleh BPD untuk
menyelenggarakan proses Pemilihan Kepala Desa.
19. Panitia pemilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten yang selanjutnya disebut
dengan Panitia Kabupaten adalah panitia yang dibentuk Bupati pada
tingkat Kabupaten dalam mendukung pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
20. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat
KPPS adalah kelompok yg dibentuk oleh panitia pemilihan untuk
melaksanakan pemungutan suara di tempat pemungutan suara;
21. Calon Kepala Desa adalah bakal calon Kepala Desa yang telah ditetapkan
oleh panitia pemilihan sebagai calon yang berhak dipilih menjadi Kepala
Desa.
22. Calon Kepala Desa Terpilih adalah calon Kepala Desa yang memperoleh
suara terbanyak dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
23. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang diangkat oleh pejabat
yang berwenang untuk melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta
kewajiban Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.
24. Pemilih adalah penduduk desa yang bersangkutan dan telah memenuhi
persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam pemilihan Kepala Desa.
25. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disingkat dengan DPS adalah
daftar pemilih yang disusun berdasarkan data Daftar Pemilih Tetap
Pemilihan Umum terakhir yang telah diperbaharui dan dicek kembali atas
kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru.
26. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan
usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum terdaftar dalam
Daftar Pemilih Sementara.
27. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disebut DPT adalah daftar pemilih
yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai dasar penentuan
identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala Desa.
28. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh Calon Kepala Desa
untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan.
29. Panitia Pemilihan Kecamatan adalah pelaksana fasilitasi dan pengawasan
tahapan pemilihan kepala desa di tingkat Kecamatan.
30. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat dengan TPS, adalah
tempat dilaksanakannya pemungutan suara.
31. Peraturan Desa adalah Peraturan Perundang-undangan yang ditetapkan
oleh Kepala Desa setelah dibahas dan disepakati bersama BPD.
32. Anggaran Pendapatan Belanja Daerah, yang selanjutnya disingkat dengan
APBD adalah rencana keuangan tehunan Pemerintah Daerah yang
dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan DPRD serta ditetapkan
dengan Peraturan Daerah.
33. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, yang selanjutnya disingkat
dengan APB Desa adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan desa.
34. Lembaga Kemasyarakatan Desa, yang selanjutnya disingkat LKD adalah
wadah partisipasi masyarakat, sebagaimana mitra Pemerintah Desa, ikut
serta dalam perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan pembangunan,
serta meningkatkan pelayanan masyarakat Desa.
35. Rukun Tetangga, yang selanjutnya disingkat dengan RT adalah lembaga
yang dibentuk melalui musyawarah masyarakat setempat dalam rangka
pelayanan pemerintahan dan kemasyarakatan yang ditetapkan oleh Kepala
Desa.
36. Hari adalah hari kerja.
BAB II
PEMILIHAN KEPALA DESA
Bagian Kesatu
Ruang Lingkup
Pasal 2
Pemilihan Kepala Desa meliputi :
a. Pemilihan Kepala Desa serentak; dan
b. Pemilihan Kepala Desa antar waktu.
Pasal 3
(1) Pemilihan Kepala Desa serentak sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
huruf a, dilaksanakan secara serentak satu kali atau dapat bergelombang.
(2) Pemilihan Kepala Desa antar waktu sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
huruf b, dilaksanakan melalui musyawarah desa khusus pemilihan Kepala
Desa.
Bagian Kedua
Pelaksanaan dan Perencanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak
Pasal 4
Pemilihan Kepala Desa satu kali sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
dilaksanakan pada hari yang sama di seluruh desa pada wilayah Kabupaten.
Pasal 5
(1) Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 dilaksanakan dengan mempertimbangkan:
a. melakukan pengelompokan waktu berakhirnya masa jabatan Kepala
Desa di wilayah Kabupaten dalam jangka waktu 6 (enam) tahun;
b. melakukan inventarisasi ketersediaan PNS di lingkungan Kabupaten
yang memenuhi persyaratan sebagai penjabat Kepala Desa; dan
c. membuat perencanaan anggaran yang diperlukan untuk pelaksanaan
pemilihan Kepala Desa dalam setiap gelombang.
(2) Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilaksanakan paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka waktu 6
(enam) tahun.
(3) Penetapan pengelompokan pemilihan Kepala Desa serentak setiap

gelombang dan tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa ditetapkan
dengan Keputusan Bupati.
Bagian Ketiga
Panitia Pemilihan Kabupaten
Pasal 6
(1) Bupati membentuk panitia pemilihan di kabupaten yang ditetapkan
dengan keputusan bupati.
(2) Panitia pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai
berikut:
a. Panitia pemilihan tingkat Kabupaten terdiri dari:
1. Unsur forum koordinasi pimpinan daerah yaitu Bupati, Wakil Bupati,
Pimpinan Dewan Perwakilan Daerah, Pimpinan Kepolisian Resor,
Pimpinan Kejaksaan Negeri dan Pimpinan Satuan Distrik Militer;
2. Unsur perangkat daerah yaitu Sekretariat Daerah, Inspektorat, Badan
dan Dinas;
3. Kementerian Agama; dan
4. Lembaga Adat Melayu.
b. Panitia pemilihan tingkat Kecamatan terdiri dari:

1. Unsur forum koordinasi Pimpinan Kecamatan;
2. Unsur Kecamatan;
3. Unsur Kepolisian Sektor;
4. Unsur Komando Rayon Militer;
(3) Panitia pemilihan tingkat Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf a mempunyai tugas meliputi:
a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan semua
tahapan pelaksanaan pemilihan tingkat kabupaten;
b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan kepala Desa
terhadap panitia pemilihan kepala Desa tingkat Desa;
c. menetapkan jumlah surat suara dan kotak suara;
d. memfasilitasi pencetakan surat suara dan pembuatan kotak suara serta
perlengkapan pemilihan lainnya;
e. menyampaikan surat suara dan kotak suara dan perlengkapan
pemilihan lainnya kepada panitia pemilihan;
f. memfasilitasi pelaksanaan ujian tertulis tentang adat melayu;
g. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan kepala Desa tingkat
kabupaten;
h. melakukan pengawasan penyelenggaraan pemilihan kepala Desa; dan
i. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan;
(4) Panitia pemilihan tingkat Kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b mempunyai tugas meliputi:
a. mengkoordinasikan dan menyelenggarakan semua tahapan pelaksanaan
pemilihan;
b. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan kepala Desa;
c. melakukan pengawasan penyelenggaraan pemilihan kepala Desa; dan
d. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
Pasal 7
(1) Panitia Pemilihan Kabupaten dalam melaksanakan tugas-tugas

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (3) melimpahkan sebagian
kewenangannya kepada panitia pemilihan.
(2) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

meliputi:
a. penetapan jumlah surat suara dan kotak suara;
b. memfasilitasi pengadaan kotak suara dan perlengkapan pemilihan
lainnya; dan
c. menyampaikan surat suara dan kotak suara serta perlengkapan lainnya
kepada KPPS.
Pasal 8
Dalam hal kondisi bencana alam dan nonalam, Bupati dapat membentuk sub
kepanitiaan di kabupaten dan kecamatan.
BAB III
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 9
Pemilihan kepala Desa dilaksanakan melalui tahapan:

a. persiapan;
b. pencalonan;
c. pemungutan suara; dan
d. penetapan.
Bagian Kedua
Persiapan Pemilihan Kepala Desa
Paragraf 1
Umum
Pasal 10
Persiapan pemilihan di Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a,

terdiri atas kegiatan:
a. pemberitahuan BPD kepada kepala desa tentang akhir masa jabatan yang
disampaikan 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan;
b. pembentukan panitia pemilihan kepala desa oleh BPD ditetapkan setelah
pemberitahuan akhir masa jabatan;
c. laporan akhir masa jabatan kepala desa kepada bupati disampaikan dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa
jabatan;
d. perencanaan biaya pemilihan diajukan oleh panitia kepada bupati melalui
camat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah terbentuknya
panitia pemilihan; dan
e. persetujuan biaya pemilihan dari bupati dalam jangka waktu 30 (tiga
puluh) Hari sejak diajukan oleh panitia.
Pasal 11
(1) Pembentukan panitia pemilihan kepala Desa sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 10 huruf b, dilaksanakan rapat BPD bersama Pemerintah
Desa dan tokoh masyarakat yang difasilitasi oleh Camat.
(2) Pembentukan panitia pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan dengan Keputusan BPD.
(3) Keputusan pembentukan panitia pemilihan disampaikan secara tertulis

oleh BPD kepada Bupati melalui camat.
Paragraf 2
Panitia Pemilihan dan KPPS
Pasal 12
(1) Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 paling banyak 7

(tujuh) orang terdiri atas:
a. Unsur Perangkat Desa;
b. Unsur Lembaga Kemasyarakatan Desa; dan
c. Unsur Tokoh Masyarakat Desa.
(2) Susunan keanggotaan penitia pemilihan terdiri atas:

a. Ketua merangkap anggota;
b. Sekretaris merangkap anggota; dan
c. Anggota.
(3) Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mempunyai

kewajiban:
a. menaati dan menegakkan peraturan perundang-undangan;
b. melaksanakan tugas bersifat mandiri dan tidak memihak;
c. melaksanakan proses pemilihan dengan aman, tertib dan demokratis;
d. menyampaikan laporan setiap tahapan pelaksanaan Pemilihan kepada
BPD dengan tembusan Camat;
(4) Panitia pemilihan kepala desa mempunyai tugas:

a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan
mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui
camat;
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat
pemungutan suara;
i. melaksanakan pemungutan suara;
j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan
hasil pemilihan;
k. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan
l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
Pasal 13
(1) Dalam melaksanakan pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam

pasal 12 huruf i, panitia pemilihan membentuk KPPS berjumlah paling
banyak 7 (tujuh) orang yang berasal dari unsur perangkat desa, Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan/atau Tokoh Masyarakat Desa.
(2) KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas:

a. mengumumkan DPT di TPS;
b. melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara di TPS;
c. membuat berita acara pemungutan dan penghitungan suara; dan
d. melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh panitia pemilihan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
(3) Pembentukan KPPS ditetapkan dengan keputusan panitia pemilihan.
Pasal 14
(1) Panitia Pemilihan dan KPPS berhenti karena:

a. meninggal dunia;
b. atas pemintaan sendiri; dan
c. diberhentikan.
(2) Panitia Pemilihan dan KPPS diberhentikan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf c karena:
a. tidak dapat melaksanakan tugas;
b. berhalangan tetap;
c. berstatus tersangka dalam tindak pidana; dan
d. melanggar tugas dan kewajiban sebagai Panitia Pemilihan dan KPPS;
Paragraf 3
Pendaftaran dan Penetapan Pemilih
Pasal 15
(1) Pemilih yang menggunakan hak pilih, harus terdaftar sebagai pemilih.
(2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi syarat:
a. penduduk Desa yang pada hari pemungutan suara pemilihan Kepala
Desa sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah
menikah ditetapkan sebagai pemilih.
b. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya;
c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; dan
d. berdomisili di desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum
disahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu
Tanda Penduduk atau surat keterangan penduduk.
(3) Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi
memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tidak dapat
menggunakan hak memilih.
Pasal 16
(1) Daftar pemilih dimutakhirkan dan divalidasi sesuai data penduduk di

desa.
(2) Pemutakhiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan karena:

a. memenuhi syarat usia pemilih, yang sampai dengan hari dan tanggal
pemungutan suara pemilihan sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun;
b. belum berumur 17 (tujuh belas) tahun, tetapi sudah/pernah menikah;
c. telah meninggal dunia;
d. pindah domisili ke desa lain; atau
e. belum terdaftar.
(3) Berdasarkan daftar pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia
pemilihan menyusun dan menetapkan daftar pemilih sementara.
Pasal 17
(1) Daftar pemilih sementara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (3),
diumumkan oleh panitia pemilihan pada tempat yang mudah dijangkau
masyarakat.
(2) Jangka waktu pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama
3 (tiga) hari.
Pasal 18
(1) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (2),
pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usul perbaikan mengenai
penulisan nama dan/atau identitas lainnya.
(2) Selain usul perbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilih atau
anggota keluarga dapat memberikan informasi yang meliputi:
a. Pemilih yang belum terdaftar;
b. Pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia;
c. Pemilih sudah tidak berdomisili di desa tersebut;
d. Pemilih yang sudah nikah di bawah umur 17 tahun; atau
e. Pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat
sebagai pemilih.
(2) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) diterima, panitia pemilihan segera mengadakan perbaikan
daftar pemilih sementara.
Pasal 19
(1) Pemilih yang belum terdaftar, secara aktif melaporkan kepada Panitia
Pemilihan melalui pengurus RT.
(2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didaftar sebagai pemilih
tambahan.
(3) Pencatatan data pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari.
Pasal 20
(1) Daftar pemilih tambahan diumumkan oleh Panitia Pemilihan pada tempat-
tempat yang mudah dijangkau oleh masyarakat.
(2) Jangka waktu pengumuman daftar pemilih tambahan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 3 (tiga) hari terhitung sejak
berakhirnya jangka waktu penyusunan tambahan.
Pasal 21
Panitia pemilihan menetapkan dan mengumumkan Daftar pemilih sementara

yang sudah diperbaiki dan daftar pemilih tambahan sebagai daftar pemilih
tetap.
Pasal 22
(1) Daftar pemilih tetap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21, diumumkan
di tempat yang strategis di desa untuk diketahui oleh masyarakat.
(2) Jangka waktu pengumuman daftar pemilih tetap sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), selama 3 (tiga) hari terhitung sejak berakhirnya jangka
waktu penyusunan daftar pemilih tetap.
Pasal 23
Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, Panitia menyusun salinan daftar

pemilih tetap untuk TPS.
Pasal 24
Rekapitulasi jumlah pemilih tetap, digunakan sebagai bahan penyusunan

kebutuhan surat suara dan alat perlengkapan pemilihan.
Pasal 25
Daftar pemilih tetap yang sudah disahkan oleh panitia pemilihan tidak dapat
diubah, kecuali ada pemilih yang meninggal dunia, panitia pemilihan
membubuhkan catatan dalam daftar pemilih tetap pada kolom keterangan
"meninggal dunia".
Bagian ketiga
Pencalonan Kepala Desa
Paragraf 1
Umum
Pasal 26
Pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf b

meliputin kegiatan sebagai berikut:
a. Pengumuman dan pendaftaran bakal calon dalam jangka waktu 9
(sembilan) hari;
b. Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi; dan
c. penetapan dan pengumuman nama calon.
Paragraf 2
Pendaftaran Calon Kepala Desa
Pasal 27
Calon Kepala Desa wajib memenuhi persyaratan:

a. warga negara Republik Indonesia;
b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau
sederajat;
e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
f. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
g. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara
dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
i. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. berbadan sehat;
k. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
l. bebas narkoba;
m. tidak pernah melanggar 4 (empat) larangan berat adat dan zina lainnya;
n. bisa membaca Al-qur’an bagi yang beragama Islam; dan
o. lulus tes tertulis adat melayu jambi yang dilaksanakan oleh Lembaga Adat
Melayu Kabupaten.
Pasal 28
(1) Dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27, terdiri atas:
a. surat keterangan sebagai bukti warga negara Indonesia dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota;
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
d. fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dari pejabat yang berwenang;
e. fotokopi kartu tanda penduduk, kartu keluarga dan akta kelahiran atau
surat keterangan kenal lahir;
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat
g. surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort
kabupaten/kota;
h. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri Sengeti bahwa tidak
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih;
i. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai hukum tetap;
j. surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Muaro Jambi;
k. surat keterangan dari camat setempat dan surat pernyataan dari yang
bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan;
l. surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit Umum Daerah
m. surat keterangan tidak pernah melanggar 4 (empat) larangan berat adat
dan zina lainnya dari Ketua Lembaga Adat Melayu Jambi tingkat
kecamatan setempat;
n. surat keterangan bisa baca Al-qur’an bagi yang beragama Islam dari
Kantor Urusan Agama Kecamatan setempat;
o. daftar riwayat hidup;
p. pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar beserta soft copy;
dan
q. visi, misi dan program calon Kepala Desa.
(2) Dalam hal daftar riwayat hidup mencantumkan riwayat pendidikan di atas
sekolah menengah pertama atau sederajat, wajib menyertakan fotokopi
ijazah pendidikan yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
(3) Bakal Calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran

pencalonan Kepala Desa kepada Bupati Muaro Jambi cq. Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
Pasal 29
(1) Panitia Pemilihan mengumumkan kepada masyarakat bahwa akan

diselenggarakan pemilihan Kepala Desa melalui pertemuan dan/atau
dengan menempelkan pengumuman pada tempat yang mudah dibaca oleh
masyarakat seperti kantor/balai desa dan/atau tempat strategis lainnya
serta membuka pendaftaran bakal calon Kepala Desa.
(2) Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan

penyampaian kelengkapan dokumen persyaratan.
Pasal 30
(1) Berkas dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat

(2) dibuat rangkap 3 (tiga).
(2) Berkas persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), apabila
dikemudian hari terbukti tidak benar, maka bakal calon bersangkutan
dinyatakan gugur.
Pasal 31
(1) Pendaftaran dibuka pada pukul 09.00 WIB dan ditutup tepat pada pukul
16.00 WIB tiap harinya.
(2) Panitia Pemilihan hanya menerima berkas persyaratan yang telah lengkap.
(3) Panitia Pemilihan memberikan tanda terima berkas yang dibuat dalam
rangkap 2 (dua) dengan ketentuan 1 (satu) lembar untuk yang
bersangkutan dan 1 (satu) lembar lainnya untuk arsip Panitia Pemilihan.
Pasal 32
(1) Panitia Pemilihan merekapitulasi daftar bakal calon yang sudah

mendaftarkan diri dan melaporkan kepada Panitia Kabupaten untuk
mengikuti tes tertulis adat melayu jambi.
(2) Tes tertulis adat melayu jambi dapat dilaksanakan serentak.
Pasal 33
Hasil tes tertulis adat melayu jambi disampaikan Panitia Kabupaten kepada
masing-masing Panitia Pemilihan.
Paragraf 3
Penelitian, Penetapan dan Pengumuman Calon
Pasal 34
(1) Panitia pemilihan melakukan penelitian terhadap persyaratan bakal calon
meliputi penelitian kelengkapan dan keabsahan syarat pencalonan.
(2) Penelitian kelengkapan dan keabsahan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) disertai klarifikasi pada instansi yang berwenang.
(3) Panitia pemilihan mengumumkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), kepada masyarakat untuk memperoleh masukan.
(4) Masukan masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3), wajib diproses
dan ditindaklanjuti panitia pemilihan.
Pasal 35
(1) Dalam hal bakal calon kepala desa yang memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 berjumlah paling sedikit 2 (dua)
orang dan paling banyak 5 (lima) orang, Panitia pemilihan kepala desa
menetapkan bakal calon kepala desa menjadi calon kepala desa.
(2) Calon kepala desa yang ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diumumkan kepada masyarakat.
Pasal 36
(1) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan sebagaimana

dimaksud dalam pasal 27 kurang dari 2 (dua) orang, panitia pemilihan
memperpanjang waktu pendaftaran.
(2) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2
(dua) setelah perpanjangan waktu pendaftaran sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Bupati menunda pelaksanaan pemilihan Kepala Desa
sampai dengan waktu yang ditetapkan kemudian.
(3) Apabila dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) masa
jabatan Kepala Desa berakhir, Bupati mengangkat Penjabat Kepala Desa
dari PNS di lingkungan pemerintah Kabupaten.
Pasal 37
(1) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan lebih dari 5 (lima)
orang, Panitia Pemilihan melakukan rekapitulasi bakal calon yang
memenuhi persyaratan dan melaporkan kepada Panitia Kabupaten untuk
dilaksanakan seleksi tambahan berupa:
a. Penggunaan kriteria sebagai berikut:
1. Pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan;
2. Tingkat pendidikan;
3. Usia; dan
4. Lembaga Kemasyarakatan Desa.
b. Tes tertulis, dengan materi sebagai berikut:
1. Pancasila;
2. UUD 1945;
3. Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Bhineka Tunggal Ika; dan
5. Undang-Undang Desa;
(2) Penyelenggaraan tes tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b,
difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten dan dapat melibatkan
assessor atau Lembaga Pemerintah.
(3) Bobot penilaian seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan sebagai berikut:
a. Penggunaan 4 (empat) kriteria sebesar 50% (lima puluh persen); dan
b. Tes tertulis sebesar 50% (lima puluh persen).
(4) Hasil akhir seleksi tambahan untuk masing-masing calon kepala desa
diperoleh dari hasil penjumlahan 4 (empat) kriteria dengan tes tertulis,
atau dengan rumus sebagai berikut:
HASIL AKHIR = JUMLAH 4 (EMPAT) KRITERIA + HASIL TES TERTULIS
Pasal 38
(1) Bobot penilaian untuk kriteria penilaian sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 37 ayat (1) huruf a adalah sebagai berikut:
a. bobot penilaian pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan, yaitu:
1. Pengalaman sebagai Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa, BPD
dan/atau Perangkat Desa lebih dari 5 (lima) tahun dengan skor nilai
10 (sepuluh);
2. Pengalaman sebagai Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa, BPD
dan/atau Perangkat Desa paling sedikit 1 (satu) sampai dengan 5
(lima) tahun dengan skor nilai 8 (delapan);
3. Pengalaman sebagai PNS/Anggota TNI/Polri dengan skor nilai 5
(lima);
4. Tidak memiliki pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan dengan
skor nilai 0 (nol)
b. bobot penilaian tingkat pendidikan, yaitu:
1. jenjang pendidikan berijazah SMP/sederajat : 4
2. jenjang pendidikan berijazah SMA/sederajat : 8
3. jenjang pendidikan berijazah D.I, D.II dan D.III : 12
4. jenjang pendidikan berijazah D.IV/Strata 1 : 16
5. jenjang pendidikan berijazah Pasca Sarjana : 20
c. bobot penilaian usia, yaitu:
1. usia dari 25 s/d 30 tahun : 8
2. usia di atas 30 s/d 60 tahun : 10
3. usia 60 tahun ke atas : 5
d. bobot penilaian pengalaman di lembaga kemasyarakatan desa, yaitu:
1. Pengalaman dari 1 s/d 5 tahun : 2
2. Pengalaman di atas 5 s/d 10 tahun : 4
5. Pengalaman di atas 20 tahun : 10
(2) Bobot pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan dan pengalaman di

lembaga kemasyarakatan desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a dan huruf d, dibuktikan dengan keputusan pengangkatan dari pejabat
yang berwenang/pimpinan yang bersangkutan.
(3) Yang dimaksud dengan lembaga kemasyarakatan desa sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) antara lain rukun tetangga, rukun warga,
pemberdayaan kesejahteraan keluarga, karang taruna, pos pelayanan
terpadu dan lembaga pemberdayaan masyarakat.
(4) Bobot penilaian tingkat pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b, dibuktikan dengan ijazah dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.
(5) Bobot penilaian usia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c,
dibuktikan dengan akta kelahiran.
(6) Bakal Calon Kepala Desa hasil seleksi tambahan ditetapkan sebagai calon
Kepala Desa.
Pasal 39
(1) Penetapan calon kepala desa disertai dengan penentuan nomor urut
melalui undian secara terbuka oleh Panitia pemilihan.
(2) Undian nomor urut calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dihadiri
oleh para calon.
(3) Nomor urut dan nama calon yang telah ditetapkan disusun dalam daftar
calon dan dituangkan dalam berita acara penetapan calon Kepala Desa.
(4) Panitia pemilihan mengumumkan melalui media masa dan/atau papan

pengumuman tentang nama calon yang telah ditetapkan, paling lambat 7
(tujuh) hari sejak tanggal ditetapkan.
(5) Pengumuman sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bersifat final dan
mengikat.
Pasal 40
(1) Calon Kepala Desa yang meninggal dunia, berhalangan tetap atau
mengundurkan diri dengan alasan dapat dibenarkan sebelum penetapan
calon kepala desa terpilih dan terdapat 2 (dua) calon atau lebih, maka
tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa dilanjutkan.
(2) Calon Kepala Desa yang meninggal dunia, berhalangan tetap atau
mengundurkan diri dengan alasan dapat dibenarkan sebelum penetapan
calon kepala desa terpilih dan terdapat kurang dari 2 (dua) calon, maka
Bupati menunda pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sampai dengan
waktu yang ditetapkan kemudian.
(3) Apabila dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) masa
jabatan Kepala Desa berakhir, Bupati mengangkat penjabat Kepala Desa
dari PNS di lingkungan pemerintah Kabupaten.
Paragraf 4
Kampanye
Pasal 41
(1) Calon Kades dapat melakukan kampanye sesuai dengan kondisi sosial
budaya masyarakat Desa.
(2) Pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dalam

jangka waktu 3 (tiga) Hari sebelum dimulainya masa tenang.
(3) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan prinsip
jujur, terbuka, dialogis serta bertanggung jawab.
Pasal 42
(1) Kampanye sebagaimana dimaksud dalam pasal 41 ayat (1) memuat visi
dan misi bila terpilih sebagai kepala desa.
(2) Visi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan keinginan yang ingin
diwujudkan dalam jangka waktu masa jabatan kepala desa.
(3) Misi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi program yang akan
dilaksanakan dalam rangka mewujudkan visi.
Pasal 43
Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ayat (1) dapat dilaksanakan

melalui:
a. pertemuan terbatas;
b. tatap muka
c. dialog;
d. penyebaran bahan Kampanye kepada umum;
e. pemasangan alat peraga di tempat Kampanye dan di tempat lain yang
ditentukan oleh panitia pemilihan; dan
f. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan.
Pasal 44
(1) Pelaksana kampanye dilarang:

a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, Pembukaan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan, calon dan/atau Calon
yang lain;
d. menghasut dan mengadu-domba perseorangan atau masyarakat;
e. mengganggu ketertiban umum;
f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan
penggunaan kekerasan kepada seseorang, sekelompok anggota
masyarakat, dan/atau Calon yang lain;
g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga Kampanye Calon;
h. menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan tempat
pendidikan;
i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut Calon lain
selain dari gambar dan/atau atribut Calon yang bersangkutan; dan
j. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada peserta
Kampanye.
(2) Pelaksana Kampanye dalam kegiatan Kampanye dilarang

mengikutsertakan:
a. kepala desa;
b. perangkat desa;
c. anggota BPD.
Pasal 45
Pelaksanaan kampanye yang melanggar larangan kampanye sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 44 ayat (1) dikenai sanksi:
a. peringatan tertulis apabila pelaksana kampanye melanggar larangan
walaupun belum terjadi gangguan; dan
b. penghentian kegiatan Kampanye di tempat terjadinya pelanggaran atau di

suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan
yang berpotensi menyebar ke wilayah lain.
Pasal 46
(1) Masa tenang selama 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal pemungutan
suara.
(2) Hari dan tanggal pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh Bupati.
Bagian Keempat
Pemungutan dan Penghitungan Suara
Paragraf 1
Umum
Pasal 47
Pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf c meliputi:

a. Persiapan pemungutan suara;
b. Pelaksanaan pemungutan; dan
c. Pelaksanaan penghitungan suara.
Paragraf 2
Persiapan Pemungutan Suara
Pasal 48
(1) Surat pemberitahuan pemungutan suara kepada pemilih disampaikan

kepada pemilih disertai dengan tanda terima.
(2) surat undangan ditandatangani oleh ketua dan dibubuhi stempel Panitia
Pemilihan.
Pasal 49
(3) Peralatan pemungutan suara meliputi:

a. kotak suara sebanyak jumlah dusun;
b. bilik suara;
c. salinan DPT;
d. surat suara;
e. alat pencoblos surat suara berupa paku dan bantalan;
f. meja dan kursi untuk panitia pemilihan;
g. papan penghitungan suara;
h. format perhitungan hasil perolehan suara;
i. tinta pemberi tanda bagi pemilih;
j. jam dinding; dan
k. peralatan lainnya sesuai dengan kebutuhan;
(2) Kotak suara dan bilik suara harus memenuhi unsur kesesuaian jumlah
surat suara dan keamanan serta kerahasiaan.
(3) Pengadaan surat suara dicetak sama dengan jumlah pemilih yang
tercantum dalam DPT ditambah 2% (dua per seratus) dari DPT sebagai
surat suara cadangan
(4) Format dokumen dan perlengkapan tercantum dalam Lampiran 1

Peraturan Bupati yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
Pasal 50
(1) Jumlah pemilih di TPS ditetapkan oleh panitia pemilihan.
(2) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditentukan lokasinya di tempat
yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyandang cacat, serta menjamin
setiap pemilih dapat memberikan suaranya secara langsung, umum,
bebas, rahasia, jujur, dan adil.
(3) Jumlah, lokasi, bentuk, dan tata letak TPS ditetapkan oleh panitia
pemilihan.
(4) Jumlah kotak suara mewakili jumlah dusun yang berada dalam wilayah
TPS.
Pasal 51
(1) Pemilih tunanetra, tunadaksa, atau yang mempunyai halangan fisik lain
pada saat memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh panitia/KPPS
atau orang lain atas permintaan pemilih.
(2) Panitia/KPPS atau orang lain yang membantu pemilih sebagaimana

dimaksud pada ayat (2), wajib merahasiakan pilihan pemilih yang
bersangkutan.
Pasal 52
(1) Pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit atau sejenisnya dapat
memberikan suara di TPS khusus.
(2) Penetapan TPS khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
dengan keputusan panitia pemilihan.
Paragraf 3
Pelaksanaan Pemungutan Suara
Pasal 53
(1) Pemungutan suara dilakukan dengan memberikan suara melalui surat

suara yang berisi nomor, foto, dan nama calon.
(2) Pemberian suara untuk pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan dengan mencoblos pada salah satu calon dalam surat suara.
(3) Waktu pemungutan suara dimulai dari pukul 07.00 WIB sampai dengan
pukul 14.00 WIB.
(4) Pukul 14.00 WIB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah batas waktu
penerimaan pendaftaran pemilih di TPS
Pasal 54
(1) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, KPPS melakukan kegiatan:

a. pembukaan kotak suara;
b. pengeluaran seluruh isi kotak suara;
c. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; dan
d. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan.
(2) Kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dihadiri oleh
saksi dari calon, BPD dan warga masyarakat.
(3) Kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita
acara yang ditandatangani oleh Ketua KPPS dan sekurang-kurangnya 2
(dua) anggota KPPS serta dapat ditandatangani oleh saksi dari calon.
Pasal 55
(1) Setelah melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 ayat

(1), KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara.
(2) Pemilih menyerahkan surat pemberitahuan pemungutan suara dengan

menunjukkan KTP elektronik atau kartu identitas lainnya untuk
dicocokkan dengan DPT.
(3) Dalam hal pemilih tidak dapat menunjukkan surat pemberitahuan

pemungutan suara dikarenekan
dikarekan hilang atau rusak, pemilih tetap dapat
menggunakan hak pilihnya dengan membawa KTP elektronik dan
dicocokkan dengan DPT.
(4) Dalam pemberian suara, pemilih diberi kesempatan berdasarkan prinsip

urutan kehadiran pemilih.
(5) Apabila menerima surat suara yang ternyata rusak, pemilih dapat meminta
surat suara pengganti hanya satu kali.
(6) Apabila terdapat kekeliruan dalam cara memberikan suara, pemilih dapat
meminta surat suara pengganti hanya satu kali.
(7) Pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya, diberi tanda dengan
mencelupkan salah satu jari tangan dengan tinta yang disediakan.
Pasal 56
Suara untuk pemilihan Kepala Desa dinyatakan sah apabila:

a. surat suara ditandatangani oleh ketua KPPS; dan
b. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat yang memuat
satu calon; atau
c. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat yang memuat
nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan; atau
d. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu kotak segi
empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon; atau
e. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang memuat
nomor, foto, dan nama calon; atau
f. tanda coblos tembus 1 (satu) atau lebih yang berada pada kotak segi empat
yang memuat nomor, foto dan nama calon yang tidak mengenai kotak segi
empat yang memuat nomor, foto dan nama calon lain; dan
g. dicoblos dengan alat yang disediakan dengan panitia.
Paragraf 4
Pelaksanaan Penghitungan Suara
Pasal 57
(1) Penghitungan suara pemilihan Kepala Desa dilakukan secara berjenjang

sebagai berikut:
a. tingkat TPS; dan
b. tingkat Desa.
(2) Penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

sebagai berikut:
a. KPPS melakukan penghitungan suara pada tingkat TPS; dan
b. Panitia pemilihan melakukan rekapitulasi penghitungan suara pada
tingkat desa.
Pasal 58
(1) Penghitungan suara di TPS dilakukan oleh KPPS setelah pemungutan suara
berakhir.
(2) Sebelum penghitungan suara dimulai sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
KPPS menghitung:
a. jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT
untuk TPS;
b. jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan
c. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau
keliru dicoblos.
(3) Penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan oleh
KPPS dan dapat dihadiri dan disaksikan oleh saksi calon, BPD dan warga
masyarakat.
(4) Saksi calon dalam penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada

ayat (3), harus membawa surat mandat dari calon yang bersangkutan dan
menyerahkannya kepada Ketua KPPS.
(5) KPPS membuat berita acara hasil penghitungan suara yang ditandatangani
oleh ketua dan sekurang-kurangnya 2 (dua) orang anggota KPPS serta
dapat ditandatangani oleh saksi calon.
(6) KPPS dapat memberikan salinan Berita Acara hasil penghitungan suara
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) kepada masing-masing saksi calon
yang hadir sebanyak 1 (satu) eksemplar dan menempelkan 1 (satu)
eksemplar sertifikat hasil penghitungan suara di tempat umum.
(7) Berita acara beserta kelengkapannya sebagaimana dimaksud pada ayat (6),
dimasukkan dalam sampul khusus yang disediakan dan dimasukkan ke
dalam kotak suara yang pada bagian luar ditempel label atau segel.
(8) KPPS menyerahkan berita acara hasil penghitungan suara, surat suara,
dan alat kelengkapan administrasi pemungutan dan penghitungan suara
kepada Panitia Pemilihan untuk dilakukan rekapitulasi perhitungan suara.
Pasal 59
(1) Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah suara
sah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa terpilih.
(2) Dalam hal calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak lebih dari
1 (satu) orang, calon terpilih ditetapkan berdasarkan wilayah dusun dengan
perolehan suara sah yang lebih luas.
(3) Perolehan suara sah yang lebih luas sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
adalah wilayah dusun dengan jumlah pemilih terbanyak yang
menggunakan hak pilih.
Pasal 60
Perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS, diserahkan

oleh panitia pemilihan kepada BPD untuk disimpan di kantor desa atau di
tempat lain yang terjamin keamanannya.
Bagian Kelima
Penetapan Kepala Desa Terpilih
Pasal 61
(1) Panitia pemilihan kepala desa menyampaikan laporan hasil pemilihan

kepala desa kepada BPD.
(2) BPD berdasarkan laporan hasil pemilihan kepala desa sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) menyampaikan calon kepala desa terpilih
berdasarkan suara terbanyak kepada Bupati melalui camat dengan
tembusan kepada kepala desa.
(3) Bupati menetapkan pengesahan dan pengangkatan kepala desa dengan

keputusan Bupati.
BAB IV
KEPALA DESA, BPD, PERANGKAT DESA DAN LKD SERTA PNS SEBAGAI
CALON KEPALA DESA
Bagian Kesatu
Calon Kepala Desa dari Kepala Desa, BPD, Perangkat Desa, dan LKD
Pasal 62
(1) Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali diberi cuti sejak
ditetapkan sebagai calon sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih.
(2) Selama masa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Desa
dilarang menggunakan fasilitas pemerintah desa untuk kepentingan
sebagai calon Kepala Desa.
(3) Dalam hal Kepala Desa cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
sekretaris Desa melaksanakan tugas dan kewajiban Kepala Desa.
Pasal 63
BPD yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa diberhentikan

terhitung sejak yang bersangkutan ditetapkan sebagai calon Kepala Desa.
Pasal 64
(1) Perangkat Desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa
diberi cuti terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon
Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon
terpilih.
(2) Tugas perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dirangkap oleh
perangkat Desa lainnya yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa.
Pasal 65
(1) LKD yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa diberi cuti
terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon Kepala
Desa.
(2) Cuti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib diberikan oleh Kepala
Desa.
Bagian Kedua
Calon Kepala Desa dari PNS
Pasal 66
(1) PNS yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa harus
mendapatkan izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian.
(2) Untuk mendapatkan izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PNS yang mencalonkan diri dalam
pemilihan Kepala Desa mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembina
Kepegawaian, yang dilengkapi dengan:
a. Surat keterangan dari Pimpinan Perangkat Daerah Kabupaten mengenai
jumlah pegawai yang berada pada Perangkat Daerah Kabupaten tempat
PNS yang mencalonkan diri bertugas dilengkapi Keputusan Bupati
tentang Analisis Jabatan dan Analisis Beban Kerja; dan
b. Surat keterangan dari Pimpinan Perangkat Daerah Kabupaten bahwa
yang mencalonkan diri tidak sedang dan/atau tidak pernah menjalani
hukuman disiplin.
(3) Perangkat Daerah Kabupaten yang mempunyai kewenangan urusan

kajian terhadap
Pemerintah Daerah bidang kepegawaian melakukan kajuan
permohonan dan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (2), yang
selanjutnya disampaikan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian untuk
mendapatkan izin tertulis.
(4) Dalam hal PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terpilih dan diangkat
menjadi Kepala Desa, yang bersangkutan dibebaskan sementara dari
jabatannya selama menjadi Kepala Desa tanpa kehilangan hak sebagai
PNS.
BAB V
PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU
Bagian kesatu
Umum
Pasal 67
Pemilihan kepala Desa antar waktu dilaksanakan melalui tahapan:

a. persiapan;
b. pelaksanaan;
c. pelaporan;
Bagian kedua
Persiapan
Paragraf 1
Umum
Pasal 68
Persiapan pemilihan kepala desa antar waktu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 67 huruf a, terdiri atas kegiatan:
a. pemberitahuan BPD kepada penjabat kepala desa tentang rencana
pelaksanaan;
b. pembentukan panitia pemilihan kepala desa antar waktu oleh BPD;
c. perencanaan biaya pemilihan diajukan oleh panitia kepada dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari setelah terbentuknya panitia pemilihan; dan
d. persetujuan biaya pemilihan dari penjabat kepala desa dalam jangka
waktu 30 (tiga puluh) Hari sejak diajukan oleh panitia.
Pasal 69
(1) Panitia pemilihan sebagaimana dimaksud dalam pasal 68 huruf b,

mempunyai tugas sebagai berikut:
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi
dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan kepala
desa antar waktu;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada penjabat
Kepala Desa;
c. mengumumkan dan melaksanakan sosialisasi tahapan proses
pemilihan kepala desa antar waktu;
d. melaksanakan pendaftaran bakal calon kepala desa;
e. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
f. menetapkan bakal calon kepala desa menjadi calon kepala desa yang
telah memenuhi persyaratan dengan keputusan panitia Pemilihan
Kepala Desa antar waktu;
g. menetapkan keputusan Panitia tentang tata tertib pemilihan kepala
desa antar waktu, minimal mengatur tentang:
1. ketentuan pendaftaran bakal calon meliputi waktu, tempat dan
syarat;
2. ketentuan tentang tata cara pelaksanaan musyawarah desa;
3. ketentuan tentang sanksi bagi bakal calon kepala desa yang
mengundurkan diri sebelum pelaksanaan musyawarah desa.
h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat
pelaksanaan musyawarah desa;
i. menetapkan hasil pemilihan dan mengumumkan hasil pemilihan;
j. menetapkan calon Kepala Desa antar waktu;
k. membuat berita acara rapat dalam setiap rapat yang terkait dengan
kegiatan panitia pemilihan, mulai dari persiapan, pelaksanaan dan
pelaporan;
l. melaporkan hasil pelaksanaan pemilihan secara tertulis kepada BPD;
dan
m. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
Paragraf 2
Pencalonan Kepala Desa Antar Waktu
Pasal 70
(1) Panitia pemilihan melakukan penjaringan dan penyaringan bakal calon

Kepala Desa antar waktu.
(2) Penjaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan melalui

pengumuman secara luas dan terbuka kepada masyarakat tentang
dimulainya proses dan tahapan Pemilihan Kepala Desa antar waktu oleh
Panitia Pemilihan.
(3) Pengumuman secara luas dan terbuka kepada masyarakat sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dengan cara mengumumkan kepada masyarakat
bahwa akan diselenggarakan pemilihan Kepala Desa antar waktu melalui
pertemuan dan/atau dengan mengumumkan pada tempat-tempat yang
mudah dibaca oleh masyarakat seperti kantor/balai desa dan/atau
tempat strategis lainnya serta membuka pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa antar waktu.
(4) pengumuman dan pendaftaran bakal calon Kepala Desa oleh panitia
pemilihan dalam jangka waktu 15 (lima belas) Hari;
Pasal 71
(1) Pendaftaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat (4) disertai

dengan penyampaian kelengkapan dokumen persyaratan.
(2) Ketentuan mengenai kelengkapan dokumen persyarat sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 28 berlaku mutatis mutandis terhadap pemilihan
Pasal 72
(1) Berkas persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 71 ayat (2) dibuat
rangkap 3 (tiga).
(2) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus sudah

dilampirkan pada saat mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan.
(3) Berkas persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), apabila

dikemudian hari terbukti tidak benar, maka bakal calon bersangkutan
dinyatakan gugur.
Pasal 73
(1) Pendaftaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 70 ayat (4) dibuka tepat
pada pukul 09.00 WIB dan ditutup tepat pada pukul 16.00 WIB tiap
harinya.
(2) Panitia Pemilihan hanya menerima berkas lamaran yang telah lengkap.
(3) Panitia Pemilihan memberikan tanda terima berkas yang dibuat dalam
rangkap 2 (dua) dengan ketentuan 1 (satu) lembar untuk yang
bersangkutan dan 1 (satu) lembar lainnya untuk arsip Panitia Pemilihan.
Pasal 74
(1) Apabila pendaftaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 73 ayat (1) telah
ditutup, Panitia Pemilihan merekapitulasi daftar bakal calon yang sudah
mendaftarkan diri dan melaporkan kepada BPD untuk mengikuti tes
tertulis adat melayu jambi.
(2) Tes tertulis adat melayu jambi dilaksanakan setelah pengumuman

pendaftaran kepala desa antar waktu ditutup.
Pasal 75
(1) Panitia Pemilihan melakukan penelitian kelengkapan terhadap persyaratan

bakal calon meliputi penelitian kelengkapan, keabsahan administrasi
pencalonan dan hasil tes tertulis adat.
(2) Penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) disertai klarifikasi pada instansi yang berwenang.
(3) Penelitian dan klarifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
dilaksanakan paling lama 7 (tujuh) hari.
(4) Hasil penelitian dan klarifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dituangkan dalam berita acara.
Pasal 76
(1) Dalam hal bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan hasil dari
penelitian dan klarifikasi sebagaimana dimaksud pada Pasal 75 ayat (1)
berjumlah paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 3 (tiga) orang,
Panitia Pemilihan menetapkan bakal calon kepala desa menjadi calon
kepala desa.
(2) Hasil Penetapan Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dimintakan pengesahan pada saat pelaksanaan musyawarah desa untuk
ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dalam Musyawarah Desa.
Pasal 77
(1) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan kurang dari 2 (dua)
orang, Panitia Pemilihan menjadwal ulang waktu pendaftaran, waktu
pelaksanaan tes tertulis adat, penelitian kelengkapan, klarifikasi,
penetapan dan pengumuman nama calon dalam jangka waktu 7 (tujuh)
hari.
(2) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2
(dua) orang setelah perpanjangan waktu sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), BPD menunda pelaksanaan musyawarah desa pemilihan Kepala Desa
dengan waktu pelaksanaan pemilihan yang ditetapkan oleh BPD.
Pasal 78
Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan lebih dari 3 (tiga) orang,
Panitia Pemilihan melakukan seleksi tambahan.
Pasal 79
Ketentuan mengenai bobot kriteria seleksi tambahan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 37 dan Pasal 38 berlaku mutatis mutandis terhadap pemilihan
Bagian Ketiga
Pelaksanaan
Paragraf 1
Peserta Musyawarah Desa
Pasal 80
(1) Jumlah peserta musyawarah Desa dibahas dan disepakati bersama BPD
dan pemerintah Desa dengan memperhatikan jumlah penduduk yang
mempunyai hak pilih di Desa yang ditetapkan dengan keputusan BPD.
(2) Peserta musyawarah Desa melibatkan unsur masyarakat.
(3) Unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berasal dari:
a. tokoh adat;
b. tokoh agama;
c. tokoh masyarakat;
d. tokoh pendidikan;
e. perwakilan kelompok tani;
f. perwakilan kelompok nelayan;
g. perwakilan kelompok perajin;
h. perwakilan kelompok perempuan;
i. perwakilan kelompok pemerhati dan perlindungan anak;
j. perwakilan kelompok masyarakat miskin; atau
k. unsur masyarakat lain sesuai dengan kondisi sosial budaya
masyarakat setempat.
(4) Unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf k diwakili
paling banyak 5 (lima) orang dari setiap dusun.
(5) Dalam hal unsur masyarakat yang ditetapkan sebagai peserta Musyawarah
Desa hanya berasal dari unsur masyarakat lain sebagaimana pada ayat (3)
huruf k maka unsur masyarakat berasal dari perwakilan Lembaga
Kemasyarakatan Desa yang antara lain dapat terdiri dari :
a. Rukun Tetangga;
b. Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga;
c. Karang Taruna;
d. Kelompok Kerja Pos Pelayanan Terpadu; dan
e. Lembaga Kemasyarakatan Desa lainnya diluar yang sudah ditetapkan
mewakili unsur masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf
a, huruf b, huruf c, huruf d, huruf e, huruf f, huruf g, huruf h, huruf i,
dan huruf j.
Paragraf 2
Pelaksanaan Musyawarah Desa
Pasal 81
(1) Paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan musyawarah desa, Panitia
menyampaikan undangan kepada peserta musyawarah berdasarkan surat
keputusan BPD tentang penetapan peserta musyawarah desa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 80.
(2) Peserta yang hadir dalam kegiatan Musyawarah Desa harus
menandatangani daftar hadir yang telah disiapkan panitia.
(3) Peserta Musyawarah Desa yang telah menandatangani daftar hadir dapat
meninggalkan tempat musyawarah berdasarkan izin pimpinan
musyawarah dan tidak mengganggu jalannya musyawarah.
(4) penyelenggaraan musyawarah Desa dipimpin oleh Ketua BPD yang teknis
pelaksanaan pemilihannya dilakukan oleh panitia pemilihan.
(5) Pada saat pelaksanaan musyawarah desa, calon kepala desa hadir dan
berada di lokasi musyawarah dan menempati tempat yang telah disediakan
oleh panitia pemilihan.
(6) Apabila pada saat pelaksanaan musyawarah desa, ternyata ada Calon
Kepala Desa yang tidak hadir, maka pelaksanaan musyawarah desa tetap
dilanjutkan.
Pasal 82
Sebelum dilaksanakannya musyawarah desa, ketua panitia pemilihan
menyampaikan kepada peserta musyawarah mengenai :
a. jumlah peserta musyawarah dan menjelaskan unsur peserta musyawarah
berdasarkan daftar hadir;
b. ketentuan mengenai quorum musyawarah desa;
c. nama calon kepala desa antar waktu; dan
d. teknis dan tata tertib musyawarah desa;
Pasal 83
(1) Musyawarah Desa dimulai dan dibuka oleh Ketua BPD apabila daftar hadir
telah ditandatangani oleh 2/3 dari jumlah undangan daftar peserta
musyawarah desa yang telah ditetapkan sebagai peserta Musyawarah
Desa.
(2) Tahapan pelaksanaan Musyawarah Desa paling sedikit memuat :

a. pelaksanaan pengesahan calon Kepala Desa;
b. pencabutan dan penetapan nomor urut Calon Kepala Desa;
c. penyampaian program calon Kepala Desa;
d. penentuan mekanisme pelaksanaan musyawarah desa melalui
musyawarah mufakat atau pemungutan suara melalui musyawarah
desa;
e. pelaksanaan pemungutan suara, dalam hal mekanisme pemilihan
melalui pemungutan suara;
f. pelaporan panitia pemilihan terhadap hasil musyawarah desa kepada
peserta Musyawarah Desa; dan
g. pengesahan calon kepala desa antar waktu terpilih oleh Musyawarah
Desa.
(3) pengesahan calon Kepala Desa antar waktu yang berhak dipilih oleh
musyawarah Desa melalui musyawarah mufakat atau melalui pemungutan
suara;
Bagian Keempat
Pelaporan
Pasal 84
(1) Pelaporan hasil pemilihan Kepala Desa melalui musyawarah Desa kepada
BPD dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah musyawarah Desa
mengesahkan calon Kepala Desa terpilih.
(2) Pelaporan calon Kepala Desa terpilih hasil musyawarah Desa oleh ketua
BPD kepada Bupati paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima laporan
dari panitia pemilihan.
(3) Penerbitan keputusan Bupati tentang pengesahan pengangkatan calon

kepala Desa terpilih paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya
laporan dari BPD; dan
(4) Pelantikan Kepala Desa oleh Bupati paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak
diterbitkan keputusan pengesahan pengangkatan calon kepala Desa
terpilih dengan urutan acara pelantikan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 85
(1) BPD menyampaikan laporan calon Kepala Desa terpilih hasil musyawarah
Desa kepada Bupati.
(2) Bupati mengesahkan calon Kepala Desa terpilih sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dengan keputusan Bupati.
(3) Bupati wajib melantik calon Kepala Desa terpilih sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
BAB VI
PENYELESAIAN PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA
Pasal 86
(1) Perselisihan hasil pemilihan kepala desa merupakan perselisihan yang
ditimbulkan karena adanya perbedaan penafsiran antara calon kepala desa
yang berkaitan dengan penetapan perolehan suara hasil pemilihan kepala
desa.
(2) Perselisihan yang dapat difasilitasi adalah perselisihan hasil pemilihan

kepala desa dan tidak mengandung unsur pidana.
(3) Panitia Kabupaten memfasilitasi penyelesaian perselisihan hasil pemilihan

kepala desa.
(4) Perselisihan hasil pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tidak mempengaruhi dan/atau menghambat pelaksanaan tahapan
pilkades sampai dengan pelantikan dan pengambilan sumpah/janji Kepala
Desa terpilih.
Pasal 87
Proses dan langkah-langkah tahapan fasilitasi penyelesaian perselisihan hasil

pemilihan Kepala Desa sebagai berikut:
a. penyerahan berkas laporan perselisihan hasil pemilihan kepala desa oleh
pemohon paling lambat 3 (tiga) hari setelah perhitungan suara;
b. pemeriksaan dan pengkajian kelengkapan dokumen laporan sebagaimana
dimaksud pada huruf a paling lama 3 (tiga) hari sejak diterimanya laporan
dari pemohon;
c. pemanggilan pihak-pihak yang berselisih untuk dilakukan pertemuan; dan
d. penyelesaian perselisihan hasil pemilihan kepala desa dilaksanakan
melalui musyawarah paling lama 3 (tiga) hari.
Pasal 88
(1) Dalam hal pertemuan dengan pihak-pihak yang berselisih untuk

musyawarah dan mufakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 87 huruf d
tercapai, hasilnya dituangkan dalam Berita Acara Penyelesaian
Perselisihan Hasil Pemilihan Kepala Desa secara musyawarah dan
mufakat.
(2) Dalam hal pertemuan dengan pihak-pihak yang berselisih untuk

musyawarah dan mufakat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf f
tidak tercapai kata mufakat maka Panitia Kabupaten memutuskan
penyelesaian perselisihan berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
(3) Keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) bersifat final.
(4) Panitia Kabupaten melaporkan keputusan penyelesaian perselisihan

kepada Bupati.
Pasal 89
(1) Dalam hal pemohon setelah dipanggil secara patut dan sah tidak hadir,
maka laporan pemohon batal.
(2) Keputusan tentang Laporan pemohon batal sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dituangkan dalam berita acara penyelesaian perselisihan.
Pasal 90
(1) Permohonan penyelesaian perselisihan hasil pemilihan kepala desa

dinyatakan gugur apabila:
a. pemohon meninggal dunia;
b. termohon telah memenuhi tuntutan pemohon sebelum
dilaksanakannya proses penyelesaian hasil pemilihan kepala desa; dan
c. pemohon mencabut laporannya.
(2) Keputusan tentang gugurnya permohonan pada ayat (1) dituangkan dalam
berita acara gugurnya perselisihan hasil Pemilihan Kepala Desa.
Pasal 91
(1) Dokumen penyelesaian perselisihan hasil pemilihan kepala desa meliputi:

a. berkas laporan yang memuat:
1. nama dan alamat pemohon;
2. nama dan alamat termohon;
3. nama dan alamat saksi-saksi;
4. waktu dan tempat kejadian perkara;
5. uraian singkat kejadian;
6. pokok persoalan yang diperselisihkan;
7. alasan dan sebab perselisihan hasil pemilihan kepala desa;
8. fakta perselisihan;
9. hal yang dimohonkan dan dasar permohonan.
b. penerimaan laporan dan tanda bukti penerimaan laporan dari pemohon;
c. berkas pemeriksaan dan pengkajian laporan pemohon;
d. surat panggilan klarifikasi penyelesaian perselisihan hasil pemilihan
kepala desa;
e. berita acara penyelesaian perselisihan hasil pemilihan kepala desa;
(2) Format dokumen penyelesaian perselisihan hasil Pemilihan Kepala Desa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB VIII
PEMBIAYAAN
Pasal 92
(1) Belanja Bantuan Keuangan Kabupaten untuk membiayai Pemilihan Kepala
Desa Serentak yang dibebankan pada APBD dianggarkan pada Perangkat
Daerah yang membidangi Pemerintah Desa.
(2) Biaya pemilihan Kepala Desa Serentak yang dibebankan pada APBDesa
berupa biaya penyelenggaraan yang belum dibiayai oleh APBD.
(3) Penerima dan besaran penerimaan bantuan keuangan kabupaten

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan
Bupati.
(4) Biaya pemilihan kepala Desa Antar Waktu dibebankan pada APBDesa
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 93
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Muaro Jambi
Nomor 11 Tahun 2018 tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa (Berita
Daerah Tahun 2018 Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Bupati Muaro Jambi Nomor 137 Tahun 2021 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor 11 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah Tahun 2021 Nomor 137), dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 94
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Muaro
Jambi.
Ditetapkan di Sengeti
pada tanggal 10 Juli 2023
Pj. BUPATI MUARO JAMBI,
ttd
BACHYUNI DELIANSYAH
Ditetapkan di Sengeti
pada tanggal 10 Juli 2023
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI,
ttd
BUDHI HARTONO
BERITA DAERAH KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN 2023 NOMOR 17
LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI MUARO JAMBI
NOMOR : 17 TAHUN 2023
TANGGAL : 10 Juli 2023
I. Format Keputusan
a. BPD
1) Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa.
2) Keputusan BPD tentang Penetapan Peserta Musyawarah Desa
Pemilihan Kepala Desa Antar Waktu
b. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
1) Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Daftar
Pemilih Sementara.
2) Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan
Bakal Calon Kepala Desa.
Calon Kepala Desa.
4) Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pengesahan
dan Penetapan dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap.
Calon Kepala Desa yang memperoleh Suara terbanyak.
Catatan :
Teknik Pembentukan Keputusan BPD dan Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa berpedoman pada peraturan perundang-
undangan mengenai Pembentukan Produk Hukum Desa.
II.Format Usulan Biaya
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ...........................
KECAMATAN ....... KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jalan....................
............, ................ 20....
Nomor : ..... / ..... /Pan.Pilkades/20..... Kepada Yth.

Lampiran :- Yth. Bupati Muaro Jambi
Perihal : Perencanaan Biaya Cq. Camat ..........
Pemilihan Kepala Desa .......
Di –
.................
Berdasarkan ketentuan Pasal ......Peraturan Bupati Muaro

Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa,
bahwa Panitia Pemilihan mengajukan perencanaan biaya pemilihan
kepala desa kepada Bupati. Berdasarkan ketentuan dimaksud, kami
sampaikan perencanaan biaya pemilihan Kepala Desa ...........
Kecamatan .......... Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran ......
dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Rencana Anggaran
Biaya (RAB). Adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir
dokumen pendukung sebagai berikut :
1. Berita Acara Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
2. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa; dan
3. Rincian Anggaran Biaya.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan perkenannya

diucapkan terima kasih.
Ketua Pemilihan Kepala Desa,

Mengetahui,
Ketua BPD ....,
( ................................. ) ( ................................. )
Tembusan :
1) Yth. Kepala Dinas PMD Kabupaten Muaro Jambi di Sengeti
2) Yth. Kepala Desa ....... di ..........
3) Yth. BPD ....... di ..........
4) dst.
III.Format Surat
a. Surat Undangan, terdiri dari :
1) Surat Undangan hal pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang
dikeluarkan oleh BPD;
2) Surat Undangan hal Sosialisasi Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa;
3) Surat Undangan hal Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetuan
Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa;
4) Surat Undangan hal Penetapan Dafatr Pemilih Tetap (DPT)
5) Surat Undangan hal Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa;
6) Surat Undangan hal Jadwal Kampanye Kepala Desa;
7) Surat Undangan hal Pemungutan, Penghitungan Suara dan Penetapan
Calon yang memperoleh Suara Terbanyak; dan
8) Surat Undangan lainnya sesuai dengan kebutuhan panitia pemilihan.
b. Surat Pernyataan, terdiri dari :

1) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan yang Maha Esa;
2) Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar 1945 dan Memelihara Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhineka Tunggal Ika;
3) Surat Penyataan Belum Pernah Menjabat sebagai Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan;
4) Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa;
5) Surat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa; dan
6) Surat Pernyataan Pendampingan Pemilih.
7) Surat Pernyataan Memberi Kuasa kepada Saksi.
c. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

a. SURAT UNDANGAN
1) Surat Undangan tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
(BPD)
DESA ........................................
Jln. ................................................................................................
Kode Pos ..........................
………,………..20….
Nomor : 141.1/ /BPD-…./20…. Kepada :

Sifat : 1 (satu) bundel Yth. 1. Kepala Desa….
Perihal : Biasa 2. Perangkat Desa…
Hal : Pembentukan Panitia 3. Ketua Lembaga
Pemilihan Kepala Desa Kemasyarakatan
4. Para Tokoh
Masyarakat
di-
………………
Berdasarkan ketentuan Pasal...........Peraturan Bupati Muaro

Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan Kepala
Desa. Bahwa dalam melaksanakan pemilihan kepala desa dibentuk
Panitia Pemilihan yang bersifat mandiri dan tidak memihak.
Berdasarkan ketentuan dimaksud, maka untuk memenuhi kepastian
hukum pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu
dilakukan pembentukan Panitia Pemilihan Kepala desa.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengundang

Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari` :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pentinganya acara tersebut, maka kami mohon

kepada Bapak/Ibu dapat hadir pada waktunya dan tidak
mewakilkan.
Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima
kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

.............................
KETUA,
Tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada Yth:

1. Bupati Muaro jambi;
2. Kepala Dinas PMD Kabupaten Muaro Jambi
3. Camat……………
4. Dst………….
2) Surat undangan hal Sosialisasi Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………..

KECAMATAN …….. KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
…………….....................,20.....
Nomor : …………/…/Pan. Pilkades/20.... Kepada:

Lampiran : Yth. 1……………………
Hal : Sosialisasi Tahapan 2……………………
Pelaksanaan Pemilihan di
Kepala Desa
………………
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati

Nomor........Tahun.....Tentang Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa
Serentak di Kabupaten Muaro Jambi Tahun....., telah di tetapkan
jadwal tahapan Pemilihan Kepala Desa. Agar seluruh jadwal tahapan
yang telah di tetapkan sebagaimana dimaksud dapat diketahui oleh
seluruh penyelenggara pemilihan Kepala Desa, kami Panitia Pemilihan
Kepala Desa ……. Kecamatan ……. Kabupaten Muaro Jambi
mengundang Bapak/Ibu/Saudara dalam acara Sosialisasi Jadwal
Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak Tahun …… yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Waktu : ………………………………
Tempat : ………………………………
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar

Bapak/Ibu dapat hadir tepat waktunya dan tidak mewakilkannya
kasih.
........, ………………….. 20…………
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
Tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
2. Ketua BPD …………….;
3. Kepala Desa Kepala Desa …………….;
4. Dst ……………
3) Surat undangan hal penetapan Calon Kepala Desa dan Penentuan Nomor Urut
Calon Kepala Desa

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
……………………….,20……
Nomor : …………/…/Pan. Pilkades/20 Kepada:
Hal : Penetapan Calon Kepala 2……………………
Desa dan Penentuan Nomor di
Calon Kepala Desa
………………
Sehubungan telah dilakukannya penelitian kelengkapan dan

keabsahan admisitrasi bakal calon kepala desa dari tanggal ………….
s/d …………., maka kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa
…………. Kecamatan ………… Kabupaten Muaro Jambi Tahun ……..
mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada acara penetapan
calon Kepala Desa dan penentuan nomor urut calon Kepala Desa
yang akan dilaaksanakan pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

Bapak/Ibu/Saudara dapat hadir tepat pada waktunya dan tidak
mewakilkannya.
kasih.
...........,..............20…
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
3. Kepala Desa …………….;
4. Dst ……………
4) Surat Undangan hal Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
……………………….,20……
Hal : Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) 2……………………
di
………………
Sehubungan telah dilakukannya penyusunan Daftar Pemilih

Sementara yang sudah diperbaiki dan Daftar Pemilih Tambahan pada
Pemilihan Kepala Desa ………….. Kecamatan ………. Kabupaten Muaro
Jambi Tahun …….., kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa
………… Kecamatan ………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………..,
mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada acara penetapan
Daftar Pemilih Tetap (DPT) yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

mewakilkannya.
kasih.
..........., ………… 20…
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
4. Dst ……………
5) Surat Undangan hal Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa.

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
……………………….,201……
Hal : Seleksi Tambahan 2……………………
Bakal Calon Kepala Desa di
………………
Sehubungan bakal calon yang memenuhi persyaratan lebih dari

5 (lima) orang, sesuai dengan ketentuan pasal ......Peraturan Bupati
Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan
Kepala Desa, mengundang bakal calon Kepala Desa untuk mengikuti
seleksi tambahan yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

diwakilkan.
kasih.
......., ……….. 20…
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
4. Dst ……………
6) Surat Undangan hal penentuan Jadwal Kampanye Kepala Desa.

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
……………………….,20……
Hal : Penentuan Jadwal Kampanye 2……………………
Kepala Desa di
………………
Sehubungan akan dilaksanakannya kampanye calon Kepala

Desa, kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa …………..
Kecamatan ………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ……….,
Mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam rapat
penentuan jadwal kampanye calon Kepala Desa, yang akan
dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

diwakilkan.
Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
........., ………………….. 20…………
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
3. Kepala Desa…………….;
4. Dst ……………
7) Surat Undangan hal Pemungutan, Perhitungan Suara dan Penetapan Calon yang
Memperoleh Suara Terbanyak

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………………
……………………….,20……
Hal : Pemungutan, Perhitungan Suaradan 2……………………
Penetapan Calon yang Memperoleh di
Suara Terbanyak
………………
Sehubungan akan dilaksanakannya pemungutan, perhitungan

suara dan penetapan calon kepala desa yang memperoleh suara
terbanyak kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….
Kecamatan ……….. Kabupaten Muaro Jambi tahun …………,
mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam pelaksanaan
pemungutan, Perhitungan suara dan penetapan Calon Kepala Desa
yang memperoleh suara terbanyak, yang akan dilaksanakan pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Waktu : ……………………………………
Tempat : ……………………………………

mewakilkannya.
kasih.
........, ………………….. 20...
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
KETUA,
NAMA LENGKAP

1. Camat ……………….;
3. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa …………….;
4. Dst ……………
b. SURAT PERNYATAAN
1) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………
c. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………
e. Status : …………………………………………………
f. Agama : …………………………………………………
g. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagai persyaratan Calon Kepala Desa.
............, …………… ………….. 20…
Pembuat pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa ………………....

Kecamatan ……………………….
Tandatangan & materai 10.000
NAMA LENGKAP
2) Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA.

a. Nama : …………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………
e. Status : …………………………………………………
f. Agama : …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagai persyaratan Calon Kepala Desa.
.............., …………… ………….. 20...
Pembuat pernyataan,

Tanda tangan & materai 10.000
NAMA LENGKAP
3) Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan.
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

a. Nama : …………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………
e. Status : …………………………………………………
f. Agama : …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagai persyaratan calon kepala desa.
........, ……… …….. 20 …
Pembuat pernyataan

NAMA LENGKAP
4) Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

a. Nama : …………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………
e. Status : …………………………………………………
f. Agama : …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala

Desa ……………… kecamatan ………….. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………., dan
tidak akan mengundurkan diri selama masa pencalonan saya.

.........., …………… ………….. 20 …
Pembuat pernyataan,

NAMA LENGKAP
5) Surat Pernyataan bakal calon Kepala Desa.
SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON KEPALA DESA

a. Nama : …………………………………………………
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………
d. Pekerjaan : …………………………………………………
e. Status : …………………………………………………
f. Agama : …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang saya berikan sebagaimana

terlampir adalah benar adanya dan apabila terbukti bahwa data yang saya
lampirkan tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan.

.........., …………… ………….. 20 …
Pembuat pernyataan,

NAMA LENGKAP
6) Surat Pernyataan pendamping pemilih.
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Atas permintaan pemilih
Nama : …………………………………………….
Nomor Urut DPT : …………………………………………….
TPS : …………………………………………….
Desa : …………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………….
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih sebagaimana dimaksud di

atas dalam memberikan suara pada pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan
……… Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………, dan bersedia menjaga kerahasiaan
pilihan pemilih yang bersangkutan.

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui .........,…………………20…….
Ketua panitia Pemilihan Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa
(…………………………………………) (………………………………………..)
7) Surat Pernyataan memberi kuasa kepada saksi.
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………
MEMBERI KUASA
KEPADA:
1. Nama : ………………………………………………………….
Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………….
Untuk bertindak atas nama saya sebagai Saksidalam pemungutan, perhitungan dan
menetapkan calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak, dengan segala
biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi
beban saya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
.........., ………….20…….
Yang menerima kuasa, Yang memberi Kuasa
Ttd Ttd
……………………..
Calon Kepala Desa
c. Surat Pemberitahuan Pemungutan suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....
KECAMATAN … KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jl. ……………………………….
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa panitia Pemilihan Kepala Desa mengundang Saudara ………..
No.urut DPT …….. NIK ……............................… untuk memberikan suara pemilihan Kepala Desa
………. Kecamatan ……. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………, yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : ………………………………………..
Pukul : ………………………………………..
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ………………………………………..
..........., …………20………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

KETUA,
NAMA LENGKAP
Tata cara pemberian suara:
Coblos pada nomor urut atau foto atau nama Calon menggunakan paku yang telah disediakan.
Peringatan:
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya sebagai orang lain untuk menggunakan hak pilihnya,
atau memberikan suaranya lebih dari 1 kali, dipidana dengan pidana sesuai Pasal 178A dan pasal
178B Undang-Undang 10 Tahun 2016.
-----------------------------------------------gunting disni---------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang menerima Nama Pemilih:…………..………
No.DPT:…………………………...
(………………………..) (…………………………) Diterima Tgl:……………………..
Nama Jelas Nama Jelas
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....

KECAMATAN … KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jl. ……………………………….
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH
Bersama ini diberitahukan bahwa panitia Pemilihan Kepala Desa mengundang Saudara ………..
No.urut DPT …….. NIK ……............................… untuk memberikan suara pemilihan Kepala Desa
………. Kecamatan ……. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………, yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : ………………………………………..
Pukul : ………………………………………..
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ………………………………………..
..........., …………20………
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

KETUA,
NAMA LENGKAP
Tata cara pemberian suara:
Coblos pada nomor urut atau foto atau nama Calon menggunakan paku yang telah disediakan.
Peringatan:
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya sebagai orang lain untuk menggunakan hak pilihnya,
atau memberikan suaranya lebih dari 1 kali, dipidana dengan pidana sesuai Pasal 178A dan pasal
178B Undang-Undang 10 Tahun 2016.
-----------------------------------------------gunting disni---------------------------------------------------
Yang menyerahkan Yang menerima Nama Pemilih:…………..………
No.DPT:…………………………...
(………………………..) (…………………………) Diterima Tgl:……………………..
Nama Jelas Nama Jelas
IV. Pengumuman terdiri dari :
a. Pengumuman Jadwal Pilkades Serentak;
b. Pengumuman Hari dan Tanggal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
Serentak;
c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS);
d. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan ( DPTb);
e. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang sudah diperbaiki
ditambah Daftar Pemilih Tambahan (DPTb);
f. Pengumuman Daftar Bakal Calon Kepala Desa;
g. Pengumuman Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa;
h. Pengumuman nama Calon Kepala Desa yang ditetapkan Hasil Seleksi
Tambahan;
i. Pengumuman Calon Kepala Desa yang ditetapkan dan Nomor Urut
Calon Kepala Desa;
j. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT);
k. Pengumuman Masa Kampanye Calon Kepala Desa; dan
l. Pengumuman Masa Tenang Calon Kepala Desa.
a. Pengumuman Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………

KECAMATAN …………………… KABUPATEN MAUARO JAMBI
Sekretariat : Jl. ………………………………
PENGUMUMAN JADWAL TAHAPAN PEMILIHAN

KEPALA DESA SERENTAK
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor ..... Tahun ....... tentang

Penetapan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak Gelombang ......
Tahun ......., dengan ini diumumkan jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa
……….. Kecamatan …………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun …….
Demikian pengumuman ini kami buat, agar setiap orang mengetahuinya.
........., ……………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
b. Pengumuman Hari dan Tanggal Pelaksanaan Pemungutan Suara
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

KECAMATAN ………………… KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jl. ............ ……………………………..
PENGUMUMAN PENETAPAN HARI DAN TANGGAL

PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….
KECAMATAN ……….. TAHUN ……………….
Berdasarkan Keputusan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang
Penetapan Hari Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, dengan ini diumumkan
penetapan hari dan tanggal pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa …….
………. Kecamatan ………. Kebupaten Muaro Jambi Tahun ………, akan
dilaksanakan pada :
Hari : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
Demikian pengumuman ini kami buat, agar setiap orang mengetahuinya .
................., …………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS)

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………..
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN KEPALA DESA ………… KECAMATAN ………..
KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ……….
Berdasarkan pendaftaran, pemutakhiran dan validasi daftar pemilih yang

dilakukan mulai tanggal ….. s.d ….., tercatat jumlah daftar pemilih sementara
untuk pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan ……….. Kabupaten Muaro
Jambi Tahun ………. sebagai berikut:
1. RT ……… Dusun …………………. Sebanyak ………(…………….) Orang ;
9. RT ……… RW ……… Dusun …………………. Sebanyak ………(…………….) Orang ;

Total Daftar Pemilih Sementara desa ……… Kecamatan ……….. yang
terdata
10. RT ………danRW tercatat
……… Dusunadalah ……. Sebanyak
…………………. (…….) orang, denganOrang
………(…………….) rincian
; sebagaimana
tercantum dalam lampiran pengumuman ini.
11. Dst ……..
.........., …………………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
NOMOR
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) PEMILIHAN KEPALA DESA .........

KECAMATAN........ KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ........
STATUS JENIS
NOMOR TEMPAT TANGGAL ALAMAT/TEMPAT
NAMA PERKAWINA KELAMI
N PEMILIH LAHIR UMU TINGGAL KE
PEMILI N N
o R T
KT K H TEMPA TANGGA ALAMA R DUSU
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

NIK : Nomor Induk Kependudukan
KK : Kartu Keluarga PANITIA PEMILIHAN
B : Belum Kawin KEPALA DESA ……
S : Sudah Kawin KETUA
P : Pernah
L : Laki-laki Tanda tangan & stempel
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
d. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………..
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

Berdasarkan hasil pendataan pemilih yang belum terdaftar dalam Daftar

Pemilih Sementara (DPS) yang dilakukan pada Tanggal ………….. s.d …………,
tercatat jumlah Daftar pemilih Tambahan untuk Pemilihan Kepala Desa
……….. Kecamatan…………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun …….. sebagai
berikut:

Total Daftar Pemilih Tambahan di desa ……… Kecamatan ……….. yang
terdata
10. RT ………danRW tercatat
……… Dusunadalah ……. Sebanyak
…………………. (…….) orang, denganOrang
………(…………….) rincian
; sebagaimana
tercantum dalam lampiran pengumuman ini.
11. Dst ……..
..........., …………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
NOMOR
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) PEMILIHAN KEPALA DESA .........

KECAMATAN........ KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ........
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
e. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang sudah diperbaiki ditambah
Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

Sekretariat : Jl. ……………………………..
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) YANG SUDAH

DIPERBAIKI DITAMBAH DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
Berdasarkan hasil penyusunan Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang

sudah diperbaiki ditambah dengan Daftar Pemilih Tambahan yang dilakukan
pada tanggal ………. S.d ……….., tercatat jumlah Daftar Pemilih Sementara
yang sudah diperbaiki ditambah dengan Daftar Pemilih Tambahan untuk
Pemilih Kepala Desa ……. Kecamatan …… Kabupaten Muaro Jambi Tahun
……, sebagai berikut :

Total Daftar Pemilih Sementara yang sudah di perbaiki ditambah dengan
Daftar
10. Pemilih
RT ……… Tambahan
RW ……… di DesaSebanyak
Dusun …………………. ………… KecamatanOrang
………(…………….) ………..; yang terdata
dan tercatat adalah ……………(……….) orang, dengan rincian sebagaimana
tercantum
11. Dst …….. dalam lampiran Pengumuman ini.
............, ......…… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
YANG SDAH DIPERBAIKI DAN DAFTAR
PEMILIH TAMBAHAN
NOMOR
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) YANG SUDAH DIPERBAIKI DAN DAFTAR

PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ......... KECAMATAN........
KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ........
a. Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang sudah diperbaiki

STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
b. Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
f. Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon

Sekretariat : Jl. ............ ……………………………..
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Menindaklanjuti Surat Keputusan Bupati Muaro Jambi Nomor ………

tentang Penetapan Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa Tahun ....., maka
dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Kecamatan …………. Kabupaten
Muaro Jambi Tahun 20…, membuka Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
………… Kecamatan ………….. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ………. Selama 9
(Sembilan) hari, yang dilaksanakan pada :
Hari : ……………………………… s.d …………………………….

Tanggal : ……………………………… s.d ……………………20……
Waktu : ………………………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………………………….
Dokumen persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa, adalah
sebagai berikut :
a. surat keterangan sebagai bukti warga negara Indonesia dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota;
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
d. fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dari pejabat yang berwenang;
e. fotokopi kartu tanda penduduk, kartu keluarga dan akta kelahiran
atau surat keterangan kenal lahir;
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
g. surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort
Muaro Jambi;
h. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri Sengeti bahwa tidak
pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani
pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
i. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri Sengeti bahwa tidak
sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai hukum tetap;
j. surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah
k. surat keterangan dari Camat setempat dan surat pernyataan dari yang
bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan;
l. surat keterangan bebas narkoba dari Rumah Sakit Umum Daerah
m. surat keterangan tidak pernah melanggar 4 (empat) larangan berat
adat dan zina lainnya dari Ketua Lembaga Adat Melayu Jambi tingkat
kecamatan setempat;
n. surat keterangan bisa baca Al-qur’an bagi yang beragama Islam dari
Kantor Urusan Agama Kecamatan setempat;
o. daftar riwayat hidup;
p. pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (lembar) lembar beserta soft
copy; dan
q. visi, misi dan program calon Kepala Desa.
............, ………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA
NAMA LENGKAP
Catatan
Bakal Calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran
pencalonan Kepala Desa kepada panitia Pemilihan yang dibuat dengan tulisan
tangan atau diketik serta dibubuhi materai serta dilampiri berkas persyaratan
bakal calon sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
g. Pengumuman Perpanjangan Waktu Pendaftaran Bagi Bakal Calon Kepala Desa
yang kurang dari 2 (dua) orang
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.......................

KECAMATAN....................KABUPATEN.................
Sekretariat : Jl..........
PENGUMUMAN PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN BAGI

BAKAL CALON KEPALA DESA YANG KURANG
DARI 2 (DUA) ORANG
Sehubungan bakal calon kepala desa yang memenuhi persyaratan

calon kepala desa kurang dari 2 orang, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa
............... Kecamatan...................... Kabupaten Muaro Jambi Tahun..............
membuka kembali Perpanjangan Waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
selama … (….) hari, yang dilaksanakan pada :
Hari : ....................s/d..............
Tanggal : ....................s/d...............
Waktu : ....................s/d...............
Tempat Pendaftaran : Sekretariat Pemilihan Kepala Desa................
Demikian pengumuman ini dibuat, agar setiap orang mengetahuinya.
.........., .............. .............. 20....

KETUA,

NAMA LENGKAP
h. Pengumuman Calon Kepala Desa yang Ditetapkan Berdasarkan Hasil Seleksi
Tahapan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...................................

KECAMATAN .............................. KABUPATEN MUARO JAMBI
Sekretariat : Jl.......................
Berdasarkan hasil seleksi tambahan calon kepala desa......................... yang

dilaksanakan pada tanggal......................., maka Panitia Pemilihan Kepala
Desa............ Kecamatan................ Kabupaten Muaro Jambi Tahun .........,
menetapkan calon kepala desa berdasarkan peringkat hasil seleksi tambahan
adalah:
1. Nama : ..............................
Tempat, tanggal lahir : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
2. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
3. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
4. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
5. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
6. dst........................................................................................
...... , .......... .......... 20

KETUA,

NAMA LENGKAP
i. Pengumuman Nama Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
PENGUMUMAN NAMA CALON KEPALA DESA

DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
Berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor :.......................
tantang.................., dengan ini mengumumkan Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon
Kepala Desa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan adalah sebagai berikut :
1. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Nomor Urut Calon : .............(...............)
2. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Nomor Urut Calon : .............(...............)
3. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Nomor Urut Calon : ............(................)
4. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Agama : ..............................
Nomor Urut Calon : ............(................)
5. Nama : ..............................
Pendidikan : ..............................
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
Nomor Urut Calon : ............(................)
..................., ...................20.....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..............

KETUA,

NAMA LENGKAP
j. Pengumuman Daftar Pemilihan Tetap (DPT)

Sekretariat : Jl.......................
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIHAN TETAP

PEMILIHAN KEPALA DESA...............KECAMATAN.................
KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN.................
Berdasarkan penyusunan Daftar Pemilihan Sementara (DPS) yang sudah

diperbaiki ditambah dengan Daftar Pemilihan Tambahan, tercatat jumlah Daftar
Pemilih Tetap untuk Pemilihan Kepala Desa........... Kecamatan...................
Kabupaten Muaro Jambi Tahun.............. sebagai berikut :
1. RT........Dusun................ sebanyak.................(.................) orang ;
11. dst........................
Total Daftar Pemilih Tetap di Desa.............. Kecamatan...................... yang

terdata dan tercatat adalah ............(.........) orang, dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
......,............................20............
KETUA,

NAMA LENGKAP
LAMPIRAN
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIHAN
TETAP
NOMOR
DAFTAR PEMILIHAN TETAP KEPALA DESA............ KECAMATAN................

KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN................
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
k. Pengumuman Masa Kampanye Calon Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
PENGUMUMAN MASA KAMPANYE CALON KEPALA DESA
Sehubungan dengan telah ditetapkannya calon Kepala Desa..........................

Kecamatan............ Kabupaten Muaro Jambi Tahun............., maka akan
dilaksanakan kegiatan kampanye calon Kepala Desa.............. Kecamatan............
Kabupaten Muaro Jambi Tahun............ selama 3 (tiga) hari, yang dilaksanakan pada
tanggal .................... s/d.................... dengan jadwal sebagaimana terlampir dalam
pengumuman ini.
.....,............................20...........
KETUA,

NAMA LENGKAP
l. Pengumuman Masa Tenang Pemilihan Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
PENGUMUMAN MASA TENANG PEMILIHAN KEPALA DESA.............

KECAMATAN..................KABUPATEN MUARO JAMBI.....................
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan kampanye pada tanggal

............s/d............ maka sebelum pelaksanaan hari pemungutan suara, Panitia
Pemilihan Kepala Desa............. Kecamatan........... Kabupaten Muaro Jambi
Tahun........... menetapkan Masa Tenang selama 3 (hari) dimulai pada
tanggal.....................s/d......................
Selama masa tenang sebagaimana dimaksud di atas, tidak diperkenankan

calon Kepala Desa melakukan kegiatan kampanye atau kegiatan lainnya yang serupa
dengan kampanye sampai dengan pelaksanaan pemungutan suara.
.......,............................20...........
KETUA,

NAMA LENGKAP
IV. Format Berita Acara
Format Berita Acara, terdiri dari :
a. Berita Acara penetapan Daftar Pemilihan Sementara (DPS);

b. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb);
c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilihan Tetap (DPT);
d. Berita Acara Klarifikasi Kelengkapan dan Keabsahan Persyaratan
Bakal Calon Kepala Desa;
e. Berita Acara Penetapan Bakal Calon Kepala desa Menjadi Calon
Kepala Desa;
f. Berita Acara Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa;
g. Berita Acara Penghentian dan Pembatalan Pemilihan Kepala Desa;
h. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan sebelum Pemungutan Suara;
i. Berita Acara Sahnya Pemungutan Suara;
j. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Setelah Pemungutan Suara;
k. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara;
l. Berita Acara Penyerahan Perlengkapan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara; dan
m. Berita Acara lainnya sesuai dengan kebutuhan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
a. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS)

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA................. KECAMATAN.................
NOMOR : ...............................
Pada hari ini....................... tanggal ............ bulan ................. Tahun ............

bertempat di ............, berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh
Panitia Pemilihan Kepala Desa, BPD dan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa
dengan berpedoman pada :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
3. Peraturan Menteri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Nomor 2 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah
Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa; dan
5. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman
Pemilihan Kepala Desa.
Bahwa hasil musyawarah adalah sebagai berikut :

1. Pendataan Daftar Pemilih Sementara dilaksanakan mulai tanggal ..........
s/d.........
2. Penetapan jumlah Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang terdaftar mempunyai
hak pilih dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa ..................... Kecamatan
............... Kabupaten Muaro Jambi sebanyak...................... (.............) orang,
dengan rincian sebagaimana terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.
Kami sepakat dan menyetujui bahwa Daftar Pemilih Sementara (DPS) untuk
Pemilihan Kepala Desa di Desa ......................... Kecamatan .................. Kabupaten
Muaro Jambi Tahun .............. telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..........., ...........................
Panitia Pemilihan Kepala Desa,
Ketua, Sekretaris,
.......................... ...............................
Mengetahui
Kepala Desa, Ketua BPD,
..................................... ..........................................
LAMPIRAN
BERITA ACARA DAFTAR PEMILIHAN SEMENTARA
NOMOR
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................

KECAMATAN.......................
KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN....................
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
b. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA................. KECAMATAN.................
NOMOR : ...............................
Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ............. tahun ..............
bertempat di ..........., berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh

Desa;

1. Pendataan Daftar Pemilih Tambahan dilaksanakan mulai tanggal ..........
s/d.........
2. Penetapan jumlah Daftar Pemilih Tambahan yang terdaftar mempunyai hak pilih
dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa ..................... Kecamatan ...............
Kabupaten Muaro Jambi sebanyak...................... (.............) orang, dengan
rincian sebagaimana terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.
Kami sepakat dan menyetujui bahwa Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) untuk
Pemilihan Kepala Desa di Desa ......................... Kecamatan .................. Kabupaten
Muaro Jambi Tahun .............. telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

..........., ...........................
Ketua, Sekretaris,
.......................... ...............................
Mengetahui
Kepala Desa, BPD,
..................................... ..........................................
LAMPIRAN
BERITA ACARA DAFTAR PEMILIHAN TAMBAHAN
NOMOR
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) PEMILIHAN KEPALA DESA

..................KECAMATAN.......................
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
C. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA................. KECAMATAN.................
NOMOR : ...............................
Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. bertempat
di ..........., berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, BPD dan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa dengan berpedoman pada :

Desa;
1. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dilaksanakan mulai tanggal ..........
s/d.........
2. Penetapan jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) yang terdaftar mempunyai hak
pilih dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa ..................... Kecamatan ...............
Kabupaten Muaro Jambi sebanyak...................... (.............) orang, dengan
rincian sebagaimana terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.
Kami sepakat dan menyetujui bahwa Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang
sudah diperbaiki dan Daftar Pemilihan Tambahan (DPTb) menjadi Daftar Pemilih
Tetap (DPT) untuk Pemilihan Kepala Desa di Desa ......................... Kecamatan
.................. Kabupaten Muaro Jambi Tahun .............. telah dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
..........., ...........................
Ketua, Sekretaris,
.......................... ...............................
Calon Kepala Desa/Saksi
Calon Kepala Desa, Calon Kepala Desa,
..................................... ................................
Mengetahui :
............................... ...........................
LAMPIRAN
BERITA ACARA DAFTAR PEMILIHAN TETAP
NOMOR
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA

..................KECAMATAN.......................
STATUS JENIS
PEMILI N N
o R T
B S P L P
P K T L T T N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Keterangan : .........., …………………… 20 ….

P : Pernah
P : Perempuan
NAMA LENGKAP
d. Berita Acara Klarifikasi Kelengkapan dan Keabsahan Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA KLARIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN

PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala
Desa....................... Kecamatan ...................... Kabupaten Muaro Jambi Tahun
.......... telah melakukan klarifikasi kelengkapan dan keabsahan persyaratan
administrasi bakal Calon Kepala Desa atas nama bakal Calon Kepala
Desa...................... ke ..................(lembaga/instansi/SKPD yang berwenang
mengeluarkan surat keterangan) pada tanggal ............. s.d ................. 20..., dengan
hasil sebagaimana terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk

KECAMATAN......................... KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN..............
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 .............................. ........................ ............................
2 .............................. ........................ ............................
3 .............................. ........................ ............................
4 .............................. ........................ ............................
5 .............................. ........................ ............................
6 .............................. ........................ ............................
7 .............................. ........................ ............................

LAMPIRAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI
NOMOR
IDENTITAS CALON KEPALA DESA
Nama : ...............................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Agama : ...............................
Alamat : ...............................
KELENGKAPAN NOMOR DAN TANGGAL DATA DARI TANDA TANGAN

NO PERSYARATAN CALON DOKUMEN DARI BAKAL PEJABAT YANG DAN STEMPEL
KEPALA DESA CALON BERWENANG INSTANSI
1 Surat Keterangan WNI
2 akta kelahiran atau surat

keterangan kenal lahir
yang dilegalisasi oleh
Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
Kabupaten/Kota;
3 ........................
4 Dst.
.........., …………………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA,
NAMA LENGKAP
e. Berita Acara Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA

MENJADI CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ...................
KECAMATAN................KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN.................
NOMOR : ...............................

Desa;
Bahwa hasil musyawarah menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang

meenuhi syarat menjadi Calon Kepala Desa sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan adalah :
1. Nama : ..........................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
2. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
3. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
4. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
5. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
Kami sepakat dan menyetujui bahwa penetapan bakal calon kepala desa
menjadi calon kepala desa ............................... Kecamatan ..............................
Kabupaten Muaro Jambi Tahun ................ telah dilaksanakan sesuai dengan
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunaakan

..............,............... 20......

1 .............................. ........................ ............................
2 .............................. ........................ ............................
3 .............................. ........................ ............................
4 .............................. ........................ ............................
5 .............................. ........................ ............................
6 .............................. ........................ ............................
7 .............................. ........................ ............................
Calon Kepala Desa,
............................ ...............................
............................ ...............................
Calon Kepala Desa,
.............................
f. Berita Acara Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...................
NOMOR : ...............................
Desa;
Bahwa berdasarkan hasil pengundian Nomor Urut Calon Kepala

Desa............... Kecamatan .................... Kabupaten Muaro Jambi Tahun ..........,
ditetapkan nomor urut calon kepala desa adalah sebagai berikut :
1. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
2. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
3. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
4. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
5. Nama : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nomor Urut Calon : ..................(......................)
Kami sepakat dan menyetujui bahwa pengundian nomor urut calon kepala
desa ............................... Kecamatan .............................. Kabupaten Muaro Jambi
Tahun ................ yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Bersama
dengan calon kepala desa telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunaakan
............,..............20........

1 .............................. ........................ ............................
2 .............................. ........................ ............................
3 .............................. ........................ ............................
4 .............................. ........................ ............................
5 .............................. ........................ ............................
6 .............................. ........................ ............................
7 .............................. ........................ ............................
Calon Kepala Desa
............................ ...............................
............................ ...............................
Calon Kepala Desa,
.............................
g. Berita Acara Penghentian dan Pembatalan Pemilihan Kepala Desa
Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA PENGHENTIAN DAN PEMBATALAN

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................
bertempat di ..........., berdasarkan surat pengunduran diri/surat keterangan
kematian calon kepala desa............... Kecamatan................ Kabupaten Muaro Jambi
Tahun ..........., atas nama ......... dengan nomor urut calon ............., maka Panitia
Pemilihan Kepala Desa ............. Kecamatan............. Kabupaten Muaro Jambi,
Desa;
Menghentikan dan membatalkan proses pemilihan kepala desa .....................
Kecamatan ................. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ...............
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.............,..........20.....

1 .............................. ........................ ............................
2 .............................. ........................ ............................
3 .............................. ........................ ............................
4 .............................. ........................ ............................
5 .............................. ........................ ............................
6 .............................. ........................ ............................
7 .............................. ........................ ............................
Saksi Calon Kepala Desa
Saksi Calon Kepala Desa, Saksi Calon Kepala Desa,
............................ ...............................
h. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Sebelum Pemungutan Suara

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA PELAKSANAAN KEGIATAN SEBELUM PEMUNGUTAN SUARA

di ..........., sesuai ketentuan pasal .................Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor .....
Tahun ...... tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa, telah dilaksanakan kegiatan sebagai
berikut :
1. pembukaan kotak suara;

2. pengeluaran seluruh isi kotak suara;
3. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan;
4. penghitungan jumlah surat suara ; dan
5. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan/perlengkapan.
Kami sepakat dan menyetujui semua kegiatan sebagaimana dimaksud di atas, yang
dilaksanakan sebelum pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa .............. Kecamatan
..................... Kabupaten Muaro Jambi Tahun ....................... telah dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan rincian hasil kegiatan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunaakan sebagaimana

mestinya.
..............,...................20....
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

Ketua, Anggota,
............................ ...............................
Calon Kepala Desa atau Saksi Calon Kepala Desa
Calon Kepala Desa/ Saksi Calon Kepala Desa/Saksi

Nomor Urut 1 : ................................ Nomor Urut 2 : ................................
___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
Nomor Urut 5 : ................................
___________________________
LAMPIRAN
BERITA ACARA KEGIATAN SEBELUM
PEMUNGUTAN SUARA
NOMOR
NO. JENIS DOKUMEN DAN PERALATAN PERLENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN

1 Dokumen
a. Berita Acara
b. dst
2 Peralatan/Perlengkapan
a. Surat Suara
b. dst
.........., …………………… 20 ….
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……
KETUA,
NAMA LENGKAP
i. Berita Acara Sahnya Pemungutan Suara
Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA SAHNYA PEMUNGUTAN SUARA

KECAMATAN................ KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN.................
NOMOR : ...............................
bertempat di ..........., berdasarkan hasil musyawarah bersama dengan berpedoman
pada :
Desa;
Kami sepakat menyatakan bahwa pelaksanaan pemungutan suara Calon Kepala

Desa.................... Kecamatan ........ Kabupaten Muaro Jambi Tahun .......... telah
dilaksanakan sesuai dengan mekanisme yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dinyatakan sah.

............., ..........20.....

Ketua, Anggota,
............................ ...............................

___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
Nomor Urut 5 : ................................
___________________________
j. Berita Acara Pelaksanaan Kegiatan Setelah Pemungutan Suara

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA PELAKSANAAN KEGIATAN SETELAH

PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...................
NOMOR : ...............................
di ..........., sesuai dengan ketentuan Pasal ........ ayat (1) Peraturan Bupati Muaro Jambi
Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa, telah dilaksanakan kegiatan
sebagai berikut :
1. menghitung jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan daftar pemilih
tetap untuk TPS;
2. menghitung jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan
3. menghitung jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak.
Kami sepakat dan menyetujui bahwa semua kegiatan sebagaimana dimaksud di atas
yang dilaksanakan setelah pemungutan suara dan sebelum penghitungan suara dimulai
telah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, dengan rincian hasil
kegiatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
Berita acara ini dibuat dengan sesunggunya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
............., ..........20.....
Ketua, Anggota,
............................ ...............................

___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
Nomor Urut 5 : ................................
___________________________
LAMPIRAN
BERITA ACARA MUSYAWARAH
SETELAH PEMUNGUTAN SUARA
NOMOR
NO URAIAN JUMLAH
1 Jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT
untuk TPS
2 Jumlah pemilih dari TPS lain (apabila ada)
3 Jumlah surat suara yang tidak terpakai
4 Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilik karena rusak
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
NO JABATAN NAMA TANDATANGAN

1
2
3
4
5
6
7
CALON KEPALA DESA ATAU SAKSI CALON KEPALA DESA ......................

KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN .....................

k. Berita Acara Penghitungan Suara

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN .......
NOMOR : ...............................
Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. Panitia
Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan penghitungan suara dalam Pemilihan Kepala
Desa ....... Kecamatan ....... Kabupaten Muaro Jambi Tahun ..... yang dihadiri oleh Calon
Kepala Desa/Saksi Calon Kepala Desa, BPD dan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa,
bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ..............................................................
Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : Muaro Jambi
I. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS

Penghitungan suara dimulai pukul .............. WIB dengan melakukan kegiatan :
a. menghitung dan mencatat jumlah Pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan
Daftar Pemilih Tetap (DPT)
b. menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai.
c. menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilik karena
rusak.
d. menghitung dan mencatat sisa surat suara cadangan.
e. menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan yang berisi surat suara
sah dan surat suara tidak sah.
f. menghitung perolehan suara masing-masing calon kepala desa.
II. LAMPIRAN BERITA ACARA

Berita Acara ini dilampiri dengan :
a. Hasil kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Angka I.
b. Sertifikasi Hasil Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS Pemilihan Kepala Desa.
c. Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan
dan Penghitungan Suara di TPS dalam Pemilihan Kepala Desa ............ Kecamatan
................... Kabupaten Muaro Jambi.
d. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.
e. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih.
f. Salinan Daftar Pemilih Tetap.

1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 dst
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA

NO NAMA SAKSI/CALON KEPALA DESA TANDA TANGAN
1 Nama Saksi/Calon Kepala Desa
LAMPIRAN
BERITA ACARA
PENGHITUNGAN SUARA
NOMOR
TANGGAL
I. Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara
Dalam Pemilihan Kepala Desa
a. Data Pemilih
NO Uraian Jumlah
1 Jumlah pemilih dalam DPT
3 Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih
4 Jumlah pemilih dari TPS lain
b. Penerimaan Surat Suara

NO Uraian Jumlah
1 Jumlah suara yang diterima ditambah 2 persen cadangan
3 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilik karena rusak
4 Jumlah surat suara yang terpakai
c. Surat Suara yang terpakai suara Sah dan tidak sah

NO Uraian Jumlah
1 Suara sah seluruh calon
2 Surat suara tidak sah
Jumlah suara sah dan tidak sah

NO JABATAN NAMA LENGKAP TANDATANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
Dst
SAKSI CALON KEPALA DESA..........................

NO NAMA LENGKAP CALON KEPALA DESA TANDATANGAN
NAMA CALON KEPALA DESA
NAMA CALON KEAPAL DESA
II. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara Untuk Masing-Masing Calon Kepala Desa
a. Suara Sah
NOMOR DAN NAMA CALON PEROLEHAN SUARA
KEPALA DESA
Tulis dengan Angka :
Tulis dengan Huruf :
Jumlah seluruh suara sah untuk Tulis dengan Angka :
Masing-masing
b. Suara Tidak Sah

Uraian Jumlah Suara Tidak Sah
Suara Tidak Sah Tulis Dengan Angka :
Catatan :
Apabila ada kesalahan penulisan angka perolehan suara tidak diperkenankanmenggunakan

penghapus, harus dicoret angka tersebut dengan dua garis.

1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
Dst

III. HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK MASING-MASING CALON KEPALA DESA
a. Suara Sah
PEROLEHAN SUARA CALON

NOMOR DAN NAMA CALON KEPALA
NO KEPALA DESA ..... KECAMATAN ... JUMLAH
DESA
KABUPATEN MUARO JAMBI
1
2
Jumlah Suara Sah
b. Suara Tidak Sah
PEROLEHAN SUARA CALON

NOMOR DAN NAMA CALON KEPALA
NO KEPALA DESA ..... KECAMATAN ... JUMLAH
DESA
KABUPATEN MUARO JAMBI
Jumlah Suara Tidak Sah
c. Suara Sah Tidak Sah
Suara Sah Tidak Sah I+II

1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
Dst
NO NAMA LENGKAP SAKSI/CALON KEPALA DESA TANDATANGAN

SAKSI/NAMA CALON KEPALA DESA
l. Berita Acara Rekapitulasi Penghitungan Suara

Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN .......
NOMOR : ...............................
Pada hari ini .............. tanggal .............. bulan ............. tahun .............. Panitia
Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rekapitulasi penghitungan suara dalam
Pemilihan Kepala Desa ....... Kecamatan ....... Kabupaten Muaro Jambi Tahun ……….,
bertempat di :
Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : ..............................................................
I. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS UTAMA

Rekapitulasi Penghitungan suara dimulai pukul ........... WIB dengan melakukan kegiatan:
a. Merakapitulasi jumlah Pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan Daftar
Pemilih Tetap (DPT).
b. Merakapitulasi jumlah surat suara yang tidak terpakai.
c. Merakapitulasi jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilik karena rusak.
d. Merakapitulasi sisa surat suara cadangan.
e. Merakapitulasi jumlah surat suara yang digunakan yang berisi surat suara sah dan
surat suara tidak sah.
f. Merakapitulasiperolehan suara masing-masing calon kepala desa.
II. LAMPIRAN BERITA ACARA

Berita Acara ini dilampiri dengan :
a. Hasil kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Angka I.
b. Sertifikasi Rekapitulasi Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desa.
c. Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan saksi.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 dst
CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON KEPALA DESA

NO NAMA SAKSI/CALON KEPALA DESA TANDA TANGAN
LAMPIRAN
BERITA ACARA
PENGHITUNGAN SUARA
NOMOR………………
TANGGAL……………
I. Sertifikat Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di Tempat Pemungutan Suara
Dalam Pemilihan Kepala Desa
a. Data Pemilih
NO Uraian Jumlah
1 Jumlah pemilih dalam DPT
3 Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih
b. Penerimaan Surat Suara

NO Uraian Jumlah
1 Jumlah suara yang diterima ditambah 2 persen cadangan
3 Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilik karena rusak
4 Jumlah surat suara yang terpakai
c. Surat Suara yang terpakai suara Sah dan tidak sah

NO Uraian Jumlah
1 Suara sah seluruh calon
2 Surat suara tidak sah
Jumlah suara sah dan tidak sah
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……..

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
Dst

II. Berita Acara Hasil Penghitungan Suara Untuk Masing-Masing Calon Kepala Desa
a. Suara Sah
NOMOR DAN NAMA CALON PEROLEHAN SUARA
KEPALA DESA
Jumlah seluruh suara sah untuk Tulis dengan Angka :
Masing-masing
b. Suara Tidak Sah

Uraian Jumlah Suara Tidak Sah
Suara Tidak Sah Tulis Dengan Angka :
Catatan :
Apabila ada kesalahan penulisan angka perolehan suara tidak diperkenankanmenggunakan

penghapus, harus dicoret angka tersebut dengan dua garis.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……….

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
Dst

m.Berita Acara Penyimpanan Perlengkapan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Sekretariat : Jl.......................
BERITA ACARA
PENYIMPANAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN PADA
PEMILIHAN KEPALA DESA................... KECAMATAN................
NOMOR : ...............................
di ..........., berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Calon Kepala Desa, Saksi Calon Kepala Desa, BPD dan Kepala Desa atau
Penjabat Kepala Desa dengan berpedoman pada :

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2017 tentang
Perubahan Peraturan Menteri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang
Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa; dan
5. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan Kepala
Desa.
Bahwa dalam rangka menjamin keamanan perlengkapan pemungutan suara dan

penghitungan suara di tempat pemungutan suara (TPS) Desa......................... Kecamatan
.................... Kabupaten Muaro Jambi Tahun ..............., kami sepakat untuk menyimpan
semua perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa
sebagaimana dimaksud di kantor Desa .............. atau di ........................ (tempat lain yang
terjamin keamanannya).
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk
..........,................20..........
Panitia Pemilihan Kepala Desa

Ketua, Sekretaris,
............................ ...............................

___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
Nomor Urut 5 : ................................

___________________________
Mengetahui :
....................... .......................
V. Format Pakta Integritas
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ..........................................
Dalam rangka pencalonan Kepala Desa, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Mentaati Peraturan Perundang-undangan yang mengatur Pemilihan
Kepala Desa, yang dijiwai dengan etika dan kepatuhan demokrasi.
2. Akan mengikuti seluruh tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di
Kabupaten Muaro Jambi Tahun ............... dengan mengedepankan etika
politik yang bersih, toleran serta menjaga nilai-nilai demokrasi;
3. Menjaga kerukunan, ketenangan dan kedamaian dalam rangka
menciptakan suasana yang kondusif di Kabupaten Muaro Jambi.
4. Siap bekerja sama dengan Panitia Pemilihan dan Aparat Keamanan dalam
menjaga keamanan dan ketertiban serta kesuksesan Pemilihan Kepala
Desa.
5. Menjunjung tinggi sportivitas, kejujuran dan keadilan selama proses
tahapan sampai dengan pasca pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
6. Siap menang dan siap kalah serta akan menjaga dan mewujudkan kondisi
wilayah Desa yang kondusif, baik sebelum, saat pelaksanaan maupun
setelah pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
………………..,………………….20…
Calon Kepala Desa…………
……………………………………
VI. Format Visi dan Misi Calon Kepala Desa
a. Bahan : HVS 80 gram

b. Bentuk : horizontal
c. Jenis Huruf : Times New Roman
d. Contoh Visi dan Misi Kepala Desa
1) BAB I PENDAHULUAN
A. GAMBARAN UMUM DESA
B. PROFIL DESA
2) BAB II VISI DAN MISI

A. VISI DAN MISI
1. Contoh Visi Calon Kepala Desa “Terwujudnya Desa A Yang
Makmur dan Sejahtera”
2. Contoh Misi Calon Kepala Desa
a. Misi 1 : Mewujudkan pemerintahan desa yang
tertib dan berwibawa
b. Misi 2 : Mewujudkan Sarana Prasarana Desa Yang
Memadai
c. Misi 3 : Mewujudkan keamanan dan kesejahteraan
warga desa
d. ................... (dan seterusnya ditambahkan oleh Calon
Kepala Desa)
B. SASARAN DAN TUJUAN

1. menjelaskan sasaran misi 1
a. menjelaskan tujuan pertama misi 1
b. menjelaskan tujuan kedua misi 1
c. ................... (dan seterusnya ditambahkan oleh Calon
Kepala Desa)
2. menjelaskan sasaran dan tujuan misi 2
b. menjelaskan tujaun kedua misi 2
c. ................... (dan seterusnya ditambahkan oleh Calon
Kepala Desa)
3. menjelaskan sasaran dan tujuan misi 3
b. menjelaskan tujaun kedua misi 3
c. ................... (dan seterusnya ditambahkan oleh
Calon Kepala Desa)
4. ................... (dan seterusnya ditambahkan oleh Calon
Kepala Desa)
3) BAB III PROGRAM KERJA DAN SASARAN

A. BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN
1. Pembenahan Disiplin Aparatur Desa
2. Transparansi Pengelolaan Keuangan Desa
3. Sinergitas dengan BPD
4. Peningkatan Pelayanan
5. ..................... (dan seterusnya ditambahkan oleh Calon
Kepala Desa)
B. BIDANG PEMBANGUNAN
1. Bidang Pembangunan Infratruktur Pelayanan Dasar Desa
2. Bidang Pembangunan Sarana lainnya
Kepala Desa)
C. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN

1. Penguatan Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Lembaga
Adat Desa
2. Pembinaan Keagamaan
3. Pembinaan Kepemudaan
Kepala Desa)
D. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1. Peningkatan Aparatur Desa
2. Peningkatan Kapasitas Lembaga Kemasyarakatan Desa
3. Peningkatan dan Penguatan Badan Usaha Milik Desa dan
Lembaga Ekonomi Desa
Kepala Desa)
4) BAB IV PENUTUP
VII. Catatan kejadian dan/atau keberatan saksi

Sekretariat : Jl.......................
CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM

PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………
KECAMATAN ………….. KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ….......
Tempat Pemungutan Suara (TPS) :

Desa :
Kecamatan :
Kejadian Khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………….,
………………….20……
Saksi yang mengajukan keberatan, Ketua KPPS,
…………………………………………… ………………………………………….
Keterangan :
1. Kejadian khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS;
2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama
oleh Saksi dari Calon Kepala Desa dan Ketua KPPS pada hari
pemungutan suara.
VIII. Format Daftar Hadir

Sekretariat : Jl.......................
DAFTAR HADIR ...............................
Hari : ……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
Pukul : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Acara : Kegiatan ……………………………………..
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
PIMPINAN RAPAT,
……………………………………………
IX. Format Notulen Rapat

Sekretariat : Jl.......................
NOTULEN
Rapat Hari : ………………………………………………………

Tanggal :………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………
Acara : 1. ………………………………………………………
2.dan seterusnya
3. penutup
Pimpinan Rapat : ………………………………………………………

Ketua : ………………………………………………………
Sekretaris : ………………………………………………………
Pencatat : ………………………………………………………
Peserta Rapat : ………………………………………………………

………………………………………………………
………………………………………………………
Kegiatan Rapat : ………………………………………………………
………………………………………………………
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
PIMPINAN RAPAT,
............................................
X. Tanda Terima

Sekretariat : Jl.......................
TANDA TERIMA
NO NAMA PERIHAL TANGGAL PARAF

PENERIMA PENERIMAAN

KETUA,
……………………………………………
XI. Format Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa

Sekretariat : Jl.......................
LAPORAN
TENTANG
HASIL PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA…………… KECAMATAN

………………………… KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN …………..
I. PENDAHULUAN
a. Umum/Latar Belakang
(diisi dengan uraian latar belakang memuat pemikiran dan alasan-
alasan perlunya dilakukan Pemilihan Kepala Desa ………………….
Kecamatan ………….. Kabupaten Muaro Jambi Tahun …………….)
b. Landasan Hukum
1) Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksana Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan menteri Dalam negeri Nmor 65 Tahun 2017
tentang Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
114 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
4) Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun
2015 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang
Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor
1 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan
dan Pemberhentian Kepala Desa;
5) Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ...... tentang
Pedoman Pemilihan Kepala Desa.
c. Maksud
Maksud laporan Pemilihan Kepala Desa…………….. Kecamatan
……………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun ……… adalah
memberikan gambaran pelaksanaan/penyelenggaraan Pemilihan
Kepala Desa…………… Kecamatan ……………..mulai dari tahap
persiapan, pencalonan, pemungutan suara sampai dengan
penetapan calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak.
I. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

(diisi dengan uraian pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan Kepala desa
dalam pelaksaaan Pemilihan Kepala Desa ……………. Kecamatan
………………. Kabupaten Muaro Jambi Tahun…………. Pada setiap
tahapan penyelenggaraan pemilihan kepala desa) yang meliputi tahapan
:
a. Persiapan;
b. Pencalonan;
c. Pemungutan suara; dan
d. Penetapan calon kepala desa yang memperoleh terbanyak.
II. HASIL YANG DICAPAI
a. Berdasarkan hasil penghitungan suara yang dilaksanakan pada hari
………………….. tanggal…………….20……………, maka calon yang
memperoleh suara terbanyak adalah Sdr…………………….., nomor
urut …………. Dengan jumlah suara sah sebanyak
………….(………………….).
b. Berdasarkan Berita Acara Penghitungan Suara Nomor
………………….. tanggal ……………….., maka ditetapkan Keputusan
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan
……………Kabupaten Muaro Jambi Tahun …………..
Nomor…………………. Tentang Penetapan Calon Kepala Desa yang
Memperoleh Suara Terbanyak.
c. Adapun dokumen pendukung untuk pelaksanaan Pemilihan Kepala
desa ………………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Muaro
Jambi Tahun …………….. kami lampirkan dokumen-dokumen
sebagai berikut :
1. Keputusan, meliputi :
a) Keputusan BPD Nomor …………..tentang…………
b) Keputusan Panitia Pemilihan Nomor …………… tentang
……………
c) Dst………………….
2. Surat, meliputi :
a) Surat Kuasa Saksi Calon Kepala Desa;
b) Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih;
c) Dst………………
3. Pengumuman, meliputi :
a) Pengumuman Hari dan Tanggal Pelaksanaa Pemilihan Kepala
desa Serentak;
b) Pengumuman Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa
Serentak;
c) Dst………….
4. Berita Acara, meliputi :
a) Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih sementara (DPS) dan
lampirannya;
b) Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) dan
lampirannya;
c) Berita Acara penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan
lampirannya;
d) Dst…………
5. Catatan Kejadian dan/atau Keberatan Saksi (apabila ada);
6. Daftar Hadir, meliputi :
a) Daftar Hadir Rapat dengan notulennya;
b) Daftar Hadir Unsur Forum koordinasi pimpinan di
Kecamatan;
c) Dst……………………………
d) Dst…………………………….
7. Dokumen pendukung calon kepala desa terpilih, meliputi :
a) Kelengkapan administrasi calon kepala desa terpilih, terdiri
atas :
1) Surat Pernyataan, terdiri atas :
(a) Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha
Esa;
(b) Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan
Pancasila, Undang-undang Dasar 1945 dan
memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
(c) dst……………….
2) Surat Keterangan, terdiri dari :
(a) Surat Keterangan Bertempat Tinggal dari Rukun
Tetangga; dan
(b) Surat Keterngan Bertempat Tinggal dari Kepala Desa;
(c) dst…………..
3) Pakta Integritas;
4) Visi dan Misi Calon Kepala Desa
8. Dst…………………………..
III. KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
IV. PENUTUP
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
………………,………………20...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KETUA,
……………………………………
XII. PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA
a. Format Surat Suara
1. Ukuran :
a) Untuk 2 (dua) calon, ukuran 18 x 23 cm
Surat Suara Tampak Depan
Surat Suara Tampak Belakang

b) Untuk 3 (tiga) orang calon, ukuran 27 x 23 cm

c) Untuk 4 (empat) orang calon, ukuran 36 x 23 cm

d) Untuk 5 (lima) orang calon, ukuran 34,5 x 27 cm
ttd
BACHYUNI
BACHYUNI DELIANSYAH
DELIANSYAH
LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI MUARO JAMBI
NOMOR : 17 TAHUN 2023
TANGGAL : 10 Juli 2023
I. Format Laporan Perselisihan Hasil Pemilihan Kepala Desa
LAPORAN PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA
A. PEMOHON
1. Nama : ……………………………………………………
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………...
3. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………
5. Status : ……………………………………………………
6. Agama : ..........……………………………………………
7. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………
B. TERMOHON
1. Nama : ……………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………
5. Status :....………………………………………………...
6. Agama : ……………………………………………………
(dapat diisi lebih dari 1 (satu) termohon)
C. SAKSI
1. Nama : ……………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
4. Pekerjaan : ……………………………………………………
5. Status : ……………………………………………………
2. Agama : ……………………………………………………
D.WAKTU DAN TEMPAT TERJADINYA PERISTIWA

1. Hari : ……………………………………………………
2. Tanggal/Bulan/Tahun : ……………………………………………………
3. Tempat : ...…………………………………………………
E. URAIAN SINGKAT PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
F. POKOK PERSOALAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
G.ALASAN DAN SEBAB PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
H.FAKTA PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
I. BARANG BUKTI
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
J. HAL YANG DIMOHONKAN DAN DASAR PERMOHONAN

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
..............,…………,20……
Pelapor,
Ttd
(Nama Pelapor)
……………………………………….....................................................................
diisi oleh sekretariat
TANDA TERIMA LAPORAN
Diterima Tanggal : …………………………………………………………………

Laporan Nomor :……………………………………………………................
(Diisi nama dan tandatangan petugas pencatat)
(…………………………………………………….)
II. Format Penerimaan Laporan dan Tanda Bukti Penerimaan Laporan
A. PENERIMAAN LAPORAN
NOMOR :
KABUPATEN : MUARO JAMBI
KECAMATAN :
DESA :
1. Pelapor
a. Nama : …………………………………………
b. Nomor Identitas(KTP/SIM) : …………………………………………
c. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………
d. Jenis Kelamin : …………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………
f. Kewarganegaraan : …………………………………………
g. Alamat : …………………………………………
h. No. Telp/HP : …………………………………………
2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa :…………………………………………
b. Tempat Kejadian : …………………………………………
c. Hari/Tgl/Jam Kejadian : …………………………………………
d. Siapa :
1) Terlapor : …………………………………………
2) Saksi : …………………………………………
e. Alamat Terlapor : …………………………………………
3. Saksi – saksi
a. Nama : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
b. Nama : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
c. Nama : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
4. Barang Bukti :
a. ................................................................
b. ................................................................
c. ................................................................
d. ................................................................
5. Uraian Singkat Kejadian :

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Dilaporkan di :
Hari/Tgl/Jam :
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya
dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor, Penerima Laporan
...................................... .............................
B. TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN
No.*........................ /Pilkades/Bulan/Tahun .....................
Telah diterima dari :

Nama :
Alamat :
No.Telp/Hp :
Hari/Tanggal :
Waktu :
........................., 20..........
Diterima oleh,
Penerima Laporan Pelapor
Keterangan :
* Sesuai dengan nomor laporan
Catatan :
Di tempat tanda tangan penerima laporan diberikan stempel
Kecamatan/Panitia Pemilihan Kabupaten.
III. Format Pemeriksaan dan Kajian Laporan
PEMERIKSAAN DAN KAJIAN LAPORAN

NOMOR : .........................................
Desa : ................................
Kecamatan : ...............................
I. Pokok Masalah/Perselisihan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
II. Data
a. Pelapor : ............................................................
b. Pekerjaan : ............................................................
c. Alamat : ............................................................
d. Terlapor : ............................................................
e. Tanggal Laporan :.............................................................
f. Tanggal Peristiwa : ............................................................
g. Tujuan Laporan : ............................................................
h. Bukti : ............................................................
III. Kajian/Pembahasan
a. Dasar Hukum : ............................................................
b. Fakta dan Keterangan : ............................................................
c. Pembahasan/Kajian : ............................................................
IV. Kesimpulan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
V. Rekomendasi
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.....................,..............20.....
Kepada......................................
.................................................
Catatan :
Nomor sama dengan tanda penerimaan laporan
IV. Format Surat Panggilan Untuk Klarifikasi
KOP SURAT
Nomor : ..............................
Hal : Undangan klarifikasi
Kepada Yth :
..................................................
Di - ............................................
1. Dasar :
a. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksana Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan menteri Dalam negeri Nmor 65 Tahun 2017 tentang
Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perubahan Peraturan Daerah
Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Tata Cara
Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
e. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ..... tentang
2. Berdasarkan laporan Nomor : ................. , bersama ini kami Panitia

Pemilihan Kecamatan/Panitia Kabupaten mengundang
Sdr..................... untuk dilaksanakan klarifikasi.
3. Klarifikasi akan dilaksanakan pada :

a. Hari/tanggal/jam : ...........................................
b. Tempat : ...........................................
c. Bertemu dengan : ...........................................
4. Demikian untuk menjadi maklum.
.........,...............................
.....................................................
V. Format Berita Acara Klarifikasi Penyelesaian Perselisihan Pemilihan Kepala
Desa
KOP SURAT
BERITA ACARA KLARIFIKASI PENYELESAIAN PERSELISIHAN HASIL

PEMILIHAN KEPALA DESA
NOMOR : ...........................................
Pada hari ini............... Tanggal ....... bulan ........... Tahun .......... ,

pukul .........WIB, Saya .................... (Panitia Pemilihan
Kecamatan/Panitia Pemilihan Kabupaten), telah meminta keterangan
dari seorang yang bernama ........................ dilahirkan di ................,
tanggal............. bulan ....... Tahun ............, Umur .......Tahun,
pekerjaan .............., Agama ... .. Kewarganegaraan Indonesia, tempat
tinggal ..................................
Yang bersangkutan didengar keterangannya sebagai .............................

dan memberikan keterangan atas nama .................. terkait dengan
perselisihan hasil Pemilihan Kepala Desa ............. Kecamatan ............,
pada tanggal ....................
Atas pertanyaan saya, selaku Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia

Pemilihan Kabupaten, maka .................... (nama pemberi keterangan)
menyampaikan keterangan atau jawaban berdasarkan beberapa
pertanyaan sebagai berikut :
PERTANYAAN :
Pertanyaan Pembuka
1. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal,bulan dan Tahun tersebut
diatas), bersedia diperiksa untuk memberi keterangan atau jawaban
terkait dengan adanya ....................?
---- 1. .......................(Jawaban)
2. Apakah Saudara pada hari ini berada dalam komdisi sehat jasmani
dan rohani untuk diperiksa dan memberi keterangan atau jawaban
terkait dengan laporan di atas ?
---- 2. .......................(Jawaban)
3. Mengertikah Saudara Mengapa diperiksa seperti saat ini ? Jelaskan.
---- 3. .......................(Jawaban)
4. ........................................................................................................
---- 4. .......................(Jawaban)
5. Apakah menurut Saudara, semua keterangan atau jawaban yang
Saudara sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
di depan hukum ?
---- 5. ........................(Jawaban)
6. Apakah masih ada keterangan lain atau keterangan tambahan yang
ingin Saudara sampaikan ?
---- 6 .........................(Jawaban)
7. Apakah Saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa
tertekan atau terpaksa karena tekanan oleh pemeriksa atau pihak
lain ?
---- 7.....,....................(Jawaban)
--------------Setelah keterangan diberikan/disampaikan, hasilnya
dibacakan kembali kepada pihak yang memberi keteraangan/jawaban
dengan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti. Setelah diakui
kebenaran atas keterangan/jawaban yang disampaikan kepada Panitia
Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemilihan Kabupaten, pemberi
keterangan membubuhkan tandatangan di atas materai RP.6000,-
seperti dibawah ini---------
YANG MEMBERI KETERANGAN,
(............................................)
Demikian berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-

benarnya, kemudan ditutup dan di tanda tangani di ................., pada
hari................. tanggal ....... Tahun 20......
YANG MEMINTA KETERANGAN,
(.............................................)
Panitia Pemilihan Kecamatan/Panitia Pemilihan Kabupaten dapat

menambah daftar pertanyaan dengan substansi dan jumlah yang
disesuaikan dengan kebutuhan penangan perselisihan.
VI. Format Berita Acara Penyelesaian Perselisihan Pemilihan Kepala Desa secara
musyawarah dan Mufakat
BERITA ACARA PENYELESAIAN PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN

KEPALA DESA SECARA MUSYAWARAH DAN MUFAKAT
NOMOR : ................................
Nama :
Alamat/Tempat Tinggal :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon
Nama :
Alamat/Tempat Tinggal :
Tempat,Tanggal Lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Termohon
I. Uraian Singkat Perselisihan Hasil Pemilihan Kepala Desa

a. Bahwa................................
b. Bahwa.................................
c. Bahwa................................
II. Pendirian Para Pihak

a. Tuntutan Pemohon
1) ................................
2) ................................
3) ................................
b. Jawaban Termohon
1) ................................
2) ................................
3) ................................
III. Kesepakatan Para Pihak

Bahwa setelah diadakan musyawarah, Pemohon dan Termohon
sepakat untuk :
1) ......................................
2) ......................................
3) ......................................
Kesepakatan ini dibuat di : ...........................................
Hari dan Tanggal dibuatnya Kesepakatan : ...........................................
Termohon,
(...........................)
KETUA,
(................................................)
Tembusan, disampaikan kepada yang terhormat :

1. Pemohon
2. Termohon
3. dst
VII. Format Laporan Penyelesaian Perselisihan Pemilihan Kepala Desa Apabila
Tidak Tercapai Kata Mufakat.
LAPORAN CAMAT APABILA TIDAK TERCAPAI KATA MUFAKAT
Nomor : ............................
Hal : Penerusan Laporan Penyelesaian Perselisihan Hasil Pemilihan
KepalaDesa ....................... Kecamatan .......................
Kepada Yth.
Bupati Muaro Jambi
c.q Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten
di -...............................
1. Dasar :
a. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksana Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan menteri Dalam negeri Nmor 65 Tahun 2017 tentang
Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015
tentang Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perubahan Peraturan
Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Desa;
e. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor ..... Tahun ....... tentang
f. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah
Camat dengan Pemohon/Termohon, maka perselisihan hasil
pemilihan Kepala Desa ................ Kecamatan ................. yang
dilaporkan oleh .......................... dengan Nomor Laporan
............... (terlampir) merupakan perselisihan hasil pemilihan
kepala desa untuk ditindaklanjuti dan diselesaikan menurut
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan musyawarah
Camat dengan Pemohon/Termohon, maka perselisihan hasil
pemilihan kepala desa .................. Kecamatan ........... yang dilaporkan
oleh .................. dengan Nomor Laporan.............. (terlampir) tidak
dapat mencapai kata mufakat.
3. Atas dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud pada angka 2, maka
kami menyampaikan laporan perselisihan hasil pemilihan kepala desa
................ Kecamatan ................. kepada Bupati melalui Ketua
Panitia Pemilihan Kabupaten untuk mendapat penyelesaian lebih
lanjut.
4. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
................,.................................
CAMAT .......................
...............................
Tembusan, disampaikan kepada Yth :
1. Bupati Muaro Jambi
2. Pertinggal
VIII. Format Bukti Penerimaan Laporan dari Camat
TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN DARI CAMAT
No *................/Pilkades/Bulan/Tahun......................................
Telah diterima dari :

Nama :
Camat :
Alamat :
No.Telp/HP :
Hari/Tanggal :
Waktu :
..................., 20.............
Diterima oleh,
Penerima Laporan Camat
Keterangan :
*sesuai dengan nomor laporan
Catatan :
Di tempat tanda tangan penerima laporan diberikan stempel.
IX. Format Bukti Penerimaan Laporan dari Camat
PEMERIKSAAN DAN KAJIAN LAPORAN
NOMOR : ......................
Desa : .............................
Kecamatan : .............................
I. Pokok Masalah/Perselisihan
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
II. Data
a. Pelapor : ......................................................................
b. Pekerjaan : ......................................................................
c. Alamat : ......................................................................
d. Terlapor : ......................................................................
e. Tanggal Laporan : ......................................................................
f. Tanggal Peristiwa : ......................................................................
g. Tujuan laporan : ......................................................................
h. Bukti : ......................................................................
III. Kajian/Pembahasan
a. Dasar Hukum : ....................................................
b. Fakta dan Keterangan : ....................................................
c. Pembahasan/Kajian : ....................................................
IV. HASIL MUSYAWARAH PENYELESAIAN OLEH CAMAT

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
V. Kesimpulan
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.............................................................................................................
VI. Rekomendasi
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.............................................................................................................
..................,................,20........
Setuju untuk Dilakukan Fasilitasi
Penyelesaian Perselisihan Hasil
Pemilihan Kepala Desa
Catatan :
1. Nomor sama dengan tanda penerimaan laporan
2. Apabila setuju di fasilitasi maka berikan tanda v pada kotak yang
telah disediakan.
X. Format Berita Acara Pencabutan Permohonan Penyelesaian Hasil Pemilihan
Kepala Desa
BERITA ACARA
PENCABUTAN PERMOHONAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN HASIL
PEMILIHAN KEPALA DESA ................... KECAMATAN .................

Kecamatan : .....................................
Desa :.......................................
Nomor Permohonan .............................
Berdasarkan ketentuan pasal ....... Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor

..... Tahun ..... tentang Pedoman Pemilihan Kepala Desa, dengan ini
menyatakan bahwa :
Nama :
Alamat/Tempat tinggal :
Pekerjaan/Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon
Mencabut permohonannya untuk menyelesaikan perselisihan hasil

pemilihan kepala desa terhadap :
Nama :
Alamat/Tempat tinggal :
Pekerjaan/Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Termohon
Dengan alasan sebagai berikut :

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Mengetahui :
Panitia Pemilihan Kecamatan/ Pemohon,
Panitia Pemilihan Kabupaten
Camat/Ketua*,
(.........................................) (...................)
Tembusan, disampaikan kepada Yth ;

1. Pemohon
2. Termohon
3. dst..........
ttd
BACHYUNIDELIANSYAH
BACHYUNI DELIANSYAH

Perbup Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Pilkades Salinan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Pilkades Salinan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI MUARO JAMBI

PERATURAN BUPATI MUARO JAMBI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MUARO JAMBI,

b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 26, Pasal

c. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor 11

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang

8. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 1 Tahun

9. Peraturan Daerah Kabupaten Muaro Jambi Nomor 17 Tahun

10. Peraturan Bupati Muaro Jambi Nomor 83 Tahun 2022 tentang

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PEMILIHAN KEPALA

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

(2) Pemilihan Kepala Desa secara bergelombang sebagaimana dimaksud pada

(3) Penetapan pengelompokan pemilihan Kepala Desa serentak setiap

b. Panitia pemilihan tingkat Kecamatan terdiri dari:

(1) Panitia Pemilihan Kabupaten dalam melaksanakan tugas-tugas

(2) Pelimpahan sebagian kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

Pemilihan kepala Desa dilaksanakan melalui tahapan:

Persiapan pemilihan di Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf a,

(1) Pembentukan panitia pemilihan kepala Desa sebagaimana dimaksud

(2) Pembentukan panitia pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

(3) Keputusan pembentukan panitia pemilihan disampaikan secara tertulis

(1) Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 paling banyak 7

(2) Susunan keanggotaan penitia pemilihan terdiri atas:

(3) Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mempunyai

(4) Panitia pemilihan kepala desa mempunyai tugas:

(1) Dalam melaksanakan pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam

(2) KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas:

(3) Pembentukan KPPS ditetapkan dengan keputusan panitia pemilihan.

(1) Panitia Pemilihan dan KPPS berhenti karena:

(2) Panitia Pemilihan dan KPPS diberhentikan sebagaimana dimaksud pada

(1) Daftar pemilih dimutakhirkan dan divalidasi sesuai data penduduk di

(2) Pemutakhiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan karena:

(2) Jangka waktu pengumuman daftar pemilih tambahan sebagaimana

Panitia pemilihan menetapkan dan mengumumkan Daftar pemilih sementara

(2) Jangka waktu pengumuman daftar pemilih tetap sebagaimana dimaksud

Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, Panitia menyusun salinan daftar

Rekapitulasi jumlah pemilih tetap, digunakan sebagai bahan penyusunan

Pencalonan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 huruf b

Calon Kepala Desa wajib memenuhi persyaratan:

(3) Bakal Calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan pendaftaran

(1) Panitia Pemilihan mengumumkan kepada masyarakat bahwa akan

(2) Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan

(1) Berkas dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat

(1) Panitia Pemilihan merekapitulasi daftar bakal calon yang sudah

(2) Tes tertulis adat melayu jambi dapat dilaksanakan serentak.

(2) Penelitian kelengkapan dan keabsahan sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) Panitia pemilihan mengumumkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud

(1) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan sebagaimana

(1) Bobot penilaian untuk kriteria penilaian sebagaimana dimaksud dalam

(2) Bobot pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan dan pengalaman di

(3) Yang dimaksud dengan lembaga kemasyarakatan desa sebagaimana

(4) Panitia pemilihan mengumumkan melalui media masa dan/atau papan

(2) Pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dalam

Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 42 ayat (1) dapat dilaksanakan

(1) Pelaksana kampanye dilarang:

(2) Pelaksana Kampanye dalam kegiatan Kampanye dilarang

Pelaksanaan kampanye yang melanggar larangan kampanye sebagaimana