Formulir Laporan Triwulan FASYANKES RSIA Mutiara Hati
Formulir Laporan Triwulan FASYANKES RSIA Mutiara Hati
Provinsi : Lampung
Kabupaten : Pringsewu
I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di RS? (Petugas kesehatan lingkungan/sanitarian atau
yang melaksanakan pekerjaan kesehatan lingkungan di RS (minimal berpendidikan D3 atau pernah
mengikuti pelatihan kesehatan lingkungan)
Jawab : 1
2. Apakah RS memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola limbah B3 Fasyankes? (Unit
kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya mengelola limbah serta memiliki alokasi anggaran
tersendiri khusus pengelolaan limbah)
Jawab : Tidak
3. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin lingkungan? (Dokumen
lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah disahkan dengan izin lingkungan oleh pemerintah
daerah)
Jawab : Ya
Jawab : Ya
a. Surat keputusan
b. Surat edaran/himbauan
c. Lainnya
5. Apakah RS memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes? (Prosedur/ SPO (Standar
Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap pengelolaan limbah B3 Fasyankes dan ditandatangani
oleh pimpinan RS)
Jawab : Ya
c. Penyehatan air
d. Pengelolaan limbah
1. Apakah ada upaya untuk mengurangi jumlah timbulan limbah B3 fasyankes yang dilakukan RS?
Jawab : Tidak
Bila ya, apa upaya yang sudah dilakukan (jawaban bisa lebih dari satu) :
f. Lainnya
2. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah padat
selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per hari)
Jawab : 290Kg
b. Di TPS
c. Tidak dipilah
d. Lain-lain
a. Limbah medis
e. Lainnya
5. Kondisi tempat sampah untuk limbah B3 fasyankes (jawaban bisa lebih dari satu)
f. Lainnya
6. Apakah RS sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat penampungan sementara limbah B3
Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab: Ya
Bila ya, tulis nomor izin dan sampai kapan izin berlaku Nomor izin B/526/KPTS/LT.06/2016 Izin berlaku
sampai 2021
7. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode insinerasi? (Limbah RS diolah
sendiri oleh RS dengan incinerator)
Jawab: tIDAK
Apakah incinerator hingga saat ini masih dioperasikan? Jawab : Apakah incinerator memiliki izin yang
masih berlaku?
Jawab : ……………..
Nomor izin :
Suhu bakar (suhu operasional incinerator) : o C Tipe incinerator : a. single burner (satu ruang bakar) b.
double burner (dua ruang bakar) c. rotary kiln
8. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-insinerasi? (limbah RS
diolah sendiri oleh RS dengan sterilisasi (autoklaf, gelombangmikro) dll))
Jawab : Tidak
Bila ya, metode apa yang dilakukan (jawaban bisa lebih dari satu) a. Autoclaving b. Microwaving c. Untuk
jarum suntik menggunakan needle cutter/destroyer/burner, kemudian jarum disimpan di needle pit d.
Disinfeksi secara kimiawi untuk limbah plastik e. Lainnya
9. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak swasta? (Limbah RS diolah
oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama dengan RS)
Jawab: Ya
Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin yang masih berlaku? Jawab:
Nomor MoU :
Jawab: Tidak
Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin pengolahan limbah yang masih berlaku? Jawab : ………
Nama instansi pengolah : Nomor izin : Izin berlaku sampai : Nomor MoU : MoU berlaku
sampai :
Jawab : Tidak
Bila ya, upaya apa yang dilakukan (jawaban bisa lebih dari satu) : a. Upaya penggunaan kembali limbah
ember/jerigen plastik b. Melakukan upaya autoclaving/microwaving untuk limbah botol infus untuk
kemudian dicacah untuk kemudian dijual kembali atau diangkut oleh pihak ketiga pengelola limbah c.
Mendisinfeksi limbah botol infus untuk kemudian dicacah untuk kemudian dijual kembali atau diangkut
oleh pihak ketiga pengelola limbah d. Lainnya
c. Dibawa ke TPS dan diangkut oleh pengangkut sampah dan dibawa ke TPA
d. Lainnya
Jawab : Tidak
Untuk mengatasi masalah tersebut, apa yang dilakukan RS? (jawaban bisa lebih dari satu)
c. Memusnahkan limbah dengan cara membakarnya dan tidak memenuhi peraturan yang berlaku
d. Lainnya
Jawab : Tidak
Bila ya, sebutkan jumlahnya. Termometer ……………… unit Tensimeter ……………….. unit
Jawab : Tidak
Bila ya, berapa kali terjadi dalam 1 tahun? b. 1-2 kali c. 3-5 kali d. Lebih dari 5 kali
Bila ya, bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban) a. Menggunakan spill kit khusus merkuri
dengan penanganan sesuai dengan SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada
wadah yang aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan tumpahan limbah dan dibuang ke
wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak
ketiga c. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri dibuang di wadah
limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh : sungai, selokan, tanah kosong, dll)
III. Pengelolaan Limbah Cair
c. Lainnya
4.
5. Berapa volume limbah cair RS setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah cair selama tiga bulan terakhir
dalam meter kubik (m3) per hari)
Jawab: 5 m3
6. Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair? (Izin pembuangan limbah cair yang disahkan oleh
Pemda dan masih berlaku)
Jawab: Ya
Jawab : Ya
7. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi bakumutu? (Pengujian
terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair sesuai peraturan yang berlaku)
Jawab: Tidak