GONORREA PADA IBU HAMIL

01:01  Ica anggara murti  No comments

DEFINISI
  Gonore adalah penyakit Infeksi Menular Seksual (IMS) yang disebabkan oleh bakteri Neisseria
gonorrhoeae, bakteri diplokokkus gram negatif yang menjadikan manusia sebagai perantaranya.

     Kultur dari bakteri N. gonorrhoeae dilaporkan pertama kali oleh Leistikow dan Loffler pada
tahun 1882 dan dikembangkan pada tahun 1964 oleh Thayer dan Martin yang menemukan
tempat biakan selektif pada media agar khusus.  Media Thayer-Martin merupakan media yang
selektif untuk mengisolasi gonokok. Mengandung vankomisin untuk menekan pertumbuhan
kuman positif-Gram, kolimestat untuk menekan pertumbuhan bakteri negatif-Gram dan nistatin
untuk menekan pertumbuhan jamur.

     Pada umumnya penularannya melalui hubungan kelamin yaitu secara genito-genital, oro-
genital dan ano-genital. Tetapi di samping itu dapat juga terjadi secara manual melalui alat-alat,
pakaian, handuk, thermometer. N. gonorrhoeae tidak mengenal ras, sosial ekonomi atau kondisi
geografis. Laki-laki, wanita baik dewasa maupun anak-anak dapat tertular penyakit ini.
Penyebaran infeksi ini secara global didukung oleh kebiasaan manusia berpindah tempat yang
turut meningkatkan faktor resisten.

EPIDEMIOLOGI
     Infeksi ini ditularkan melalui hubungan seksual, dapat juga ditularkan kepada janin pada saat
proses kelahiran berlangsung. Walaupun semua golongan rentan terinfeksi penyakit ini, tetapi
insidens tertingginya berkisar pada usia 15-35 tahun. Di antara populasi wanita pada tahun 2000,
insidens tertinggi terjadi pada usia 15 -19 tahun (715,6 per 100.000) sebaliknya pada laki-laki
insidens rata-rata tertinggi terjadi pada usia 20-24 tahun (589,7 per 100.000).

     Epidemiologi N. gonorrhoeae berbeda pada tiap – tiap negara berkembang. Di Swedia,

insiden gonore dilaporkan sebanyak 487/100.000 orang yang menderita pada tahun 1970. Pada
tahun 1987 dilaporkan sebanyak 31/100.000 orang yang menderita, pada tahun 1994 dilaporkan
penderita gonore semakin berkurang yaitu hanya sekitar 31/100.000 orang yang menderita.

     Di Amerika Serikat, insiden dari kasus gonore mengalami penurunan. Pada tahun 1975
dilaporkan 473/100.000 orang yang menderita, dimana dengan angka tersebut menunjukkan
bahwa kasus gonore di Amerika Serikat mengalami penurunan sampai tahun 1984.

Faktor-faktor resiko:
- hubungan seksual dengan penderita tanpa proteksi
- mempunyai banyak pasangan seksual
- pada bayi – saat melewati jalan kelahiran dari ibu yang terinfeksi
- pada anak – penyalahgunaan seksual (sexual abuse) oleh penderita terinfeksi.

ETIOLOGI
     N. gonorrhoeae adalah bakteri yang tidak dapat bergerak, tidak memiliki spora, jenis
diplokokkus gram negatif dengan ukuran 0,8 – 1,6 mikro. Bakteri gonokokkus tidak tahan
terhadap kelembaban, yang cenderung mempengaruhi transmisi seksual. Bakteri ini bersifat
tahan terhadap oksigen tetapi biasanya memerlukan 2-10% CO2 dalam pertumbuhannya di
atmosfer. Bakteri ini membutuhkan zat besi untuk tumbuh dan mendapatkannya melalui
transferin, laktoferin dan hemoglobin. Organisme ini tidak dapat hidup pada daerah kering dan
suhu rendah, tumbuh optimal pada suhu 35-37o dan pH 7,2-7,6 untuk pertumbuhan yang
optimal.
     Gonokokkus terdiri dari 4 morfologi, type 1 dan 2 bersifat patogenik dan type 3 dan 4 tidak
bersifat patogenik. Tipe 1 dan 2 memiliki pili yang bersifat virulen dan terdapat pada
permukaannya, sedang tipe 3 dan 4 tidak memiliki pili dan bersifat non-virulen. Pili akan
melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang.

PATOGENESIS
     Ada beberapa faktor virulen yang terlibat dalam mekanisme perlekatan, inflamasi dan invasi
mukosa. Pili memainkan peranan penting dalam patogenesis gonore. Pili meningkatkan adhesi
ke sel host, yang mungkin merupakan alasan mengapa gonokokkus yang tidak memiliki pili
kurang mampu menginfeksi manusia. Antibodi antipili memblok adhesi epithelial dan
meningkatkan kemampuan dari sel fagosit. Juga diketahui bahwa ekspresi reseptor transferin
mempunyai peranan penting dan ekspresi full-length lipo-oligosaccharide (LOS) tampaknya
perlu untuk infeksi maksimal.

     Daerah yang paling mudah terinfeksi ialah daerah epitel kolumnar dari uretra dan
endoserviks, kelenjar dan duktus parauretra pada pria dan wanita, kelenjar Bartolini, konjungtiva
mata dan rectum. Infeksi primer yang terjadi pada wanita yang belum pubertas terjadi di daerah
epitel skuamosa dari vagina.

     Gonore disebabkan oleh diplokokus gram-negatif, Neiserria gonorrhoeae. Organisme ini

terutama menginfeksi uretra pada pria sehingga menyebabkan uretritis. Pada wanita, serviks
merupakan tempat infeksi utama. Infeksi juga terjadi pada tempat lain di traktus genitalia. Uretra,
kelenjar Bartholini dan Skene, serta tuba uterina lazim terserang pada wanita. Salpingitis
menyebabkan fibrosis tuba uterina, yang menyebabkan infertilitas dan meningkatkan risiko
kehamilan ektopik.

     Masuknya gonokokus kedalam peritoneum pelvis pada wanita melalui tuba uterina dapat
menyebabkan peritonitis. Masuknya gonokokus ke aliran darah dapat menyebabkan (1)
bakteremia, dengan demam dan ruam kulit; (2) ekdokarditis gonokokus, yang cenderung
menyerang katup sisi kanan dan kiri jantung; dan (3) artritis gonokokus, seringkali
monoartikular, yang menyerang sendi-sendi besar, paling sering sendi lutut. Selain itu, infeksi
 gonokokus dapat ditularkan ke janin selama persalinan melalui saluran lahir, menimbulkan
oftalmitis neonatas, akibat akhirnya sering kali adalah kebutaan. Menetaskan obat profilaktik
larutan perak nitrat 1% ke dalam konjungtiva dapat mencegah komplikasi ini. (Chandrasoma,
2006).

DIAGNOSIS
     Diagnosis gonore ditegakkan melalui apusan langsung pada sekret uretra dan vagina.
Pewanaan gram menunjukkan diplokokus gram-negatif baik ekstraselular maupun di dalan
netrofil. Diagnosis tersebut harus dipastikan dengan biakan yang memerlukan media khusus dan
lingkungan tinggi CO2. Biakan ini penting dilakukan karena spesies Neisseria selain gonokokkus
mungkin terdapat komensal dalam vagina.

     Masa inkubasi gonore sangat singkat, bervariasi antara 2-10 hari terkadang lebih lama,
dengan kebanyakan gejala biasanya muncul 2-5 hari setelah terinfeksi oleh penderita. Pada
sejumlah kecil kasus dapat asimptomatik selama beberapa bulan. Tanda, gejala dan komplikasi
berbeda pada pria dan wanita. Diketahui 10% laki-laki dan 50% wanita bersifat asimptomatik.

Tanda dan gejala :

         Pengeluaran cairan vagina tidak seperti biasa.
         Panas dan nyeri saat kencing.
         Keluhan dan gejala terkadang belum tampak meskipun sudah menular ke saluran tuba fallopi.

Pada traktus genitourinari wanita bagian bawah:

a. duh serviks yang mukopurulen atau purulen
b. duh vagina atau pendarahan; vulvaginitis pada anak-anak

Pada traktus genitourinari wanita bagian atas:

a. PID (Pelvic Inflamatory Diseases)
b. nyeri bagian bawah perut
c. demam
Bila gejala sudah meluas ke arah PID (Pelvic Inflamatory Disease) maka sering timbul :

 Nyeri perut bagian bawah.

 Nyeri pinggang bagian bawah.
 Nyeri sewaktu hubungan seksual.
 Perdarahan melalui vagina diantara waktu siklus haid.
 Mual-mual.
 Terdapat infeksi rektum atau anus.

Gejala lain:
a. duh rektal yang mukopurulen atau purulen
b. orofaringeal-faringitis
c. mata purulen konjungtivitis
d. DGI (Disseminated Gonorrheal Infection):

- demam (biasanya <390c)>45 kg: dosis sama dengan orang dewasa

c. Siprofloksasin 500 mg oral sebagai dosis tunggal. Pada anak-anak tidak
dianjurkan. Pengobatan yang direkomendasikan untuk gonore yang disertai dengan infeksi
clamidia, karena kemungkinan infeksi clamidia bersamaan dengan gonore, penderita juga
diberikan azitromisin 1 gram dosis tunggal atau dapat diberikan doksisiklin 100 mg selama 7
hari. Untuk wanita hamil, diberikan eritromisin 500 mg 4 kali sehari selama 7 hari atau jika
eritromisin tidak dapat ditoleransi dapat diberian amoksisilin 500 mg 3 kali sehari selama 7-10
hari.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah:
a. parutan atau bintik-bintik pada traktus reproduksi atas pada wanita dengan PID (penyakit
radang panggul) kemungkinan mengarah ke infertilitas, nyeri pelvis kronik dan kehamilan
ektopik
b. adanya kemungkinan lahir prematur, infeksi neonatal dan keguguran akibat infeksi
gonokokkus pada wanita hamil
c. adanya parutan pada kornea dan kebutaan permanen akibat infeksi gonokokkus pada mata
 d. adanya sepsis pada bayi baru lahir karena gonore pada ibu
e. adanya kelainan neurologik lanjut akibat gonokokkal meningitis
f. destruksi permukaan sendi artikular
h. destruksi katup jantung
i. kematian karena CHF atau meningitis12.

PROGNOSIS
     Prognosis pada penderita dengan gonore tergantung cepatnya penyakit dideteksi dan diterapi.
Penderita dapat sembuh sempurna bila dilakukan pengobatan secara dini dan lengkap. Tetapi jika
pengobatan terlambat diberikan, maka kemungkinan besar dapat menyebabkan komplikasi lebih
lanjut.

PENANGANAN
Pengobatan pada situasi khusus, misalnya:

a. Hamil/menyusui

      Pada wanita hamil tidak dapat diberikan obat golongan kuinolon dan tetrasiklin. Yang
direkomendasikan adalah pemberian obat golongan sefalosporin (Seftriakson 250 mg IM sebagai
dosis tunggal). Jika wanita hamil alergi terhadap penisilin atau sefalosporin tidak dapat
ditoleransi sebaiknya diberikan Spektinomisin 2 gr IM sebagai dosis tunggal. Pada wanita hamil
juga dapat diberikan Amoksisilin 2 gr atau 3 gr oral dengan tambahan probenesid 1 gr oral
sebagai dosis tunggal yang diberikan saat isolasi N. gonorrhoeae yang sensitive terhadap
penisilin. Amoksisilin direkomendasikan unutk pengobatan jika disertai infeksi C. trachomatis.

b. Disseminated Gonococcal Infection (DGI)

Diberikan terapi parenteral 24-48 jam, setelah ada perbaikan diganti dengan regimen oral yang
diberikan selama 1 minggu:
-Regimen awal diberikan Seftriakson 1 gr IM atau IV per 24 jam
- Alternatif regimen yang dapat diberikan yaitu:
 Sefotaksim 1 gr IV per 8 jam
 Seftisoksim 1 gr IV per 8 jam
 Siprofloksasin 400 mg IV per 12 jam
 Olflosaksin 400 mg IV per 12 jam
 Levofloksasin 250 mg IV per 24 jam
 Spektinomisin 2 gr IM per 12 jam

-Regimen oral yang diberikan setelah ada perbaikan:

 Sefiksim 400 mg 2 kali sehari
 Siprofloksasin 500 mg 2 kali  sehari
 Ofloksasin 400 mg 2 kali sehari
 Levofloksasin 500 mg sekali  sehari

c. Ophtalmia neonatorum

Regimen yang dianjurkan yaitu Seftriakson 25-50 mg/kg BB IV atau IM sebagai dosis tunggal,
dosis tidal lebih dari 125 mg.3,4

Gonorre dalam kehamilan

    Gonorea tidak mempengaruhi kehamilan, baru pada persalinan dan nifas dapat menimbulkan
penyulit. Gonorea dalam kehamilan biasanya dijumpai dalam bentuk menahun, dan 60-80%
kasus adalah asimptomatik sehingga ia tidak mengetahui bahwa menderita penyakit; ada kalanya
terjadi peningkatan dalam kehamilan yang dapat disertai kolpitis dan vulvitis; atau infeksi laten
menjadi nyata. Sering pula oftalmia neonatorum menjadi petunjuk pertama bahwa ibu menderita
gonorea.  Adanya poliartitis dalam kehamilan trimester kedua atau ketiga harus dipikirkan
adanya kemungkinan arthritis gonoroika.
Apabila terjadi infeksi dalam kehamilan lebih dari 4 minggu, jalannya penyakit tidak berbeda
dari infeksi di luar kehamilan. Dalam hal ini maupun pada penyakit menahun, penjalaran ke atas
dapat terjadi setelah abortus dan partus, yang dapat menyebabkan endometritis, endosalpingitis,
dan pelvioperitonitis pasca asbortus, dan dalam nifas. Karena itu, tidak jarang dijumpai
kemandulan dengan satu anak (one child sterility) pada penderita atau bekas penderita gonorea.
Diagnosis gonorea akut dalam kehamilan tidak sulit bila dijumpai :

1. gejala-gejala klinik, seperti disuria, uretritis, servisitis, fluor albus berupa nanah encer
agak kuning atau kuning-hijau, dan kadang-kadang bartholinitis akut atau vulvokolpitis.
2. Pemeriksaan laboraturium dengan sedian apus getah uretra dan getah kanalis servikalis
yang dipulas dengan Methylene blue atau menurut gram : terdapat banyak sel nanah dan
banyak diplokokus intra dan ekstraseluler. Apabila hasilnya negative atau meragukan,
maka sebaiknya dilakukan pembiakan. Juga pada gonorea kronik pemeriksaan apus saja
tidak mempunyai arti banyak; pembiakan merupakan cara pemeriksaan yang paling baik.

   Tidak boleh dilupakan bahwa suami juga diperiksa, dan koitus dilarang selama suami istri
belum sembuh benar. Konjungtivitis gonoroika neonatorum (blenorrhoea neonatorum), bukan
penyakit congenital, melainkan infeksi terjadi dalam persalinan waktu kepala melewati jalan
lahir, dan mata bayi bersentuhan dengan bagian-bagian yang mengandung gonokokkus.

    Pengobatan dengan penicillin biasanya memberi hasil yang memuaskan, kecuali dalam kasus-
kasus yang resisten. Yang dianjurkan adalah Procain penicillin G dalam larutan air sekali suntik
sebanyak 4,8 juta satuan, kanan dan kiri separuh-separuh. Johnson, dkk (1970) melaporkanhasil
yang baik dengan pemberian Amphisilin per oral dalam dosis tunggal sebanyak 3,5 kg. Apabila
penderita tidak tahan penicillin, dapat diberikan eritromisin 4 kali sehari  0,5 gr selama 5-10 hari,
atau suntikan kanamisin dalam dosis tunggal (1g kanan dan 1 g kiri), seperti dilaporkan oleh
Shapiro dan Lorentz (1970). Pemeriksaan klinik dan laboraturium perlu diulang 3 hari atau lebih
setelah pengobatan selesai. Apabila penyakitnya kambuh, maka penderita harus diobati lagi,
dengan dosisi 2 kali lipat. Untuk mencegah kemumgkinan blenorrhea neonatorum semua
neonatus kedua matanya harus diberi salep Erythrimycin atau Chloromycetin.  Seorang ibu yang
menderita gonorrhea dapat tetap menyusui bayinya