Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR SERAH TERIMA KARTU INDONESIA SEHAT (KIS)

Pada hari ini, ................. tanggal ......................... yang bertanda tangan dibawah ini,
masing-masing:

Yang Menyerahkan, BPJS Kesehatan Kantor Cabang Karawang


Nama : ......................................
Jabatan : ......................................

Yang Menerima, Kartu Indonesia Sehat (KIS) dalam hal ini diwakili oleh :
Nama Badan Usaha : .........................................
Nama PIC yang menerima : .........................................
Jabatan : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan serah terima Kartu Indonesia Sehat (KIS)
sebanyak ............ kartu.

Karawang, ....,...........................,…….

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(................................) (......................................)

Anda mungkin juga menyukai