Lembar Serah Terima Kartu Indonesia Sehat
Lembar Serah Terima Kartu Indonesia Sehat
Pada hari ini, ................. tanggal ......................... yang bertanda tangan dibawah ini,
masing-masing:
Yang Menerima, Kartu Indonesia Sehat (KIS) dalam hal ini diwakili oleh :
Nama Badan Usaha : .........................................
Nama PIC yang menerima : .........................................
Jabatan : .........................................
Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan serah terima Kartu Indonesia Sehat (KIS)
sebanyak ............ kartu.
Karawang, ....,...........................,…….
(................................) (......................................)