Sampang, 10 Oktober 2022

Kepada
Yth. Ka.puskesmas Torjun
Di
Torjun

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yanti
Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 17 Februari 1995
Alamat : Jl Srapong, Gulbung, Kec. Pangarengan
Kab. Sampang
Dengan Ini bermaksud ingin mengajukan permohonan izin cuti
melahirkan selama 2 bulan dari tanggal 10 Oktober 2022 – 10
Desember 2022, Berdasarkan hasil pemeriksaan oleh bidan, bahwa
saya diperkirakan melahirkan pada tanggal 13 oktober 2022
Demikian surat permohonan izin cuti melahirkan ini saya ajukan atas
kebijakan dan izin dari bapak / Ibu.
Atas izin yang diberikan saya mengucapkan terima kasih.
Sampang, 10 Oktober 2022
Hormat saya

Yanti