PT. PRIMA DJAYA ALKESINDO No.

Dokumen :
DAFTAR PERIKSA KEDATANGAN BARANG
Tgl. Penerimaan :
LOGISTIK ALAT KESEHATAN

1 Nama Barang : Indentitas Pemasok:

Terdaftar Belum terdaftar
Nama produsen :
Kondisi segel:
Jumlah barang yang datang : Baik Rusak
Dokumentasi:
Jumlah barang yang :
Surat jalan Ya Tidak
diterima Invoice Ya Tidak
Garansi Ya Tidak
Jumlah barang yang ditolak :
Sertif. NIE Ya Tidak
Alasan penolakkan : Manual Book Ya Tidak
Masa kadaluarsa :
2 Nama Barang : Indentitas Pemasok:
Terdaftar Belum terdaftar
Nama produsen :
Kondisi segel:
Jumlah barang yang datang : Baik Rusak
Dokumentasi:
Jumlah barang yang :
Surat jalan Ya Tidak
diterima Invoice Ya Tidak
Garansi Ya Tidak
Jumlah barang yang ditolak :
Sertif. NIE Ya Tidak
Alasan penolakkan : Manual Book Ya Tidak
Masa kadaluarsa :
3 Nama Barang : Indentitas Pemasok:
Terdaftar Belum terdaftar
Nama produsen :
Kondisi segel:
Jumlah barang yang datang : Baik Rusak
Dokumentasi:
Jumlah barang yang :
Surat jalan Ya Tidak
diterima Invoice Ya Tidak
Garansi Ya Tidak
Jumlah barang yang ditolak :
Sertif. NIE Ya Tidak
Alasan penolakkan : Manual Book Ya Tidak
Masa kadaluarsa :
Tgl.: Tgl.:
Yang Menerima, Yang menyerahkan,
Hasil pemeriksaan kedatangan barang diatas
Tim Penerima Barang
dinyatakan SESUAI/ TIDAK SESUAI.*)

*) Coret yang tidak perlu

Nama : Nama :