Form Pembiayaan

NO PERMOHONAN PEMBIAYAAN (AOSP) FORM
A. Berkas Pemohon untuk Umum :

1 Permohonan Pembiayaan ( PMB/FORM/ 01,18, 21 & 26 /REV.... ) PMB/FRM/......./REV......
2 Persetujuan Permohonan PMB (GES, Agunan Tunai) PMB/FRM/019/REV00 & PMB/FORM/022/REV00
3 FC KTP Suami/Istri/Wali Debitur
4 FC KSK (Kartu Keluarga) Debitur
5 FC Surat Nikah (jika ada) Debitur
6 Persetujuan Suami/Istri/Wali Terlampir
7 FC Agunan (STNK dan BPKB atau Surat Tanah) Debitur
8 Surat Pernyataan Hak Milik Terlampir
9 Surat Kuasa Agunan milik orang lain yang ditanda tangani suami istri Terlampir
10 FC KTP Penjamin (suami istri) Debitur
11 Daftar Ceklist PMB/FRM/002/REV00
B. Berkas Pemohon untuk Pengusaha yang memiliki Badan Usaha / Badan Hukum :
1 Akte Pendirian Debitur
2 SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan) yanh masih berlaku Debitur
3 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) yang masih berlaku Debitur
4 SITU (Surat Ijin Usaha) yang masih berlaku Debitur
5 SPK (Surat Perintah Kerja) untuk pembiayaan pengerjaan proyek Debitur
C. Berkas Pemohon untuk sumber penghasilan tetap (Karyawan atau Pegawai) :
1 SK Karyawan atau Pegawai (jika ada) Debitur
2 Slip gaji tiga bulan terakhir Debitur
3 Copy buku tabungan untuk gaji (jika ada) Debitur
4 Slip pembayaran listrik (jika ada) tiga bulan terakhir Debitur
5 Slip pembayaran PDAM (jika ada) tiga bulan terakhuir Debitur
Surat kuasa memotong penghasilan dari pemohon kepada
6 Bendahara (pembayar yg berwenang) dan harus melampirkan Debitur
perjanjian kerjasama dengan perusahaan
NO ANALISA & SURVEY PEMBIAYAAN ( AOA / AOAP ) FORM
1 Daftar Ceklist ( dari AOSP ) PMB/FRM/002/REV00
2 Jadwal Survey PMB/FRM/003/REV00
3 Quisioner Survey PMB/FRM/004/REV00
4 Cash Flow Analysis PMB/FRM/005/REV00
5 Analisa Usaha PMB/FRM/006/REV00
6 a. Surat Keterangan Pemeriksaan Agunan Emas PMB/FRM/008/REV01
b. Surat Keterangan Pemeriksaan Agunan Surat Berharga PMB/FRM/009/REV01
c. Surat Keterangan Pemeriksaan Agunan Kendaraan PMB/FRM/010/REV01
d. Surat Keterangan Pemeriksaan Agunan Elektronika / Muebeller PMB/FRM/011/REV01
e. Surat Pemeriksaan Agunan Tanah & Bangunan PMB/FRM/012/REV01
7 Surat Pengesahan Pembiayaan PMB/FRM/013/REV00
8 Surat Persetujuan Komite Capem PMB/FRM/014/REV01
9 Surat Persetujuan Komite Cabang PMB/FRM/015/REV01
10 Surat Persetujuan Komite Pusat PMB/FRM/016/REV01
NO REALISASI PEMBIAYAAN ( KPL ) FORM
1 Akad Pembiayaan Sis BMT
2 Surat Tanda Terima Agunan PMB/FRM/007/REV00
3 Surat Kuasa Penjualan Jaminan/Agunan Terlampir
4 Surat Kuasa Debet Rekening Tabungan Terlampir
5 Surat Tanda Pengambilan Agunan Terlampir
6 Jadwal Angsuran Terlampir / Si BMT
7 Buku Serah Terima Agunan Terlampir
NO DIVISI SIMPANAN ( TAB ) FORM
1 Permohonan Menjadi Anggota TAB/FRM/001/REV00
2 Permohonan Buka Tabungan Umum TAB/FRM/002/REV00
3 TAB/FRM/003/REV00
4 Slip Setoran Tabungan TAB/FRM/004/REV00
5 Slip Penarikan Tabungan TAB/FRM/005/REV00
6 TAB/FRM/006/REV00
7 Permohonan Penutupan Rek. Tabungan TAB/FRM/007/REV00
8 Berita Acara Monitoring Buku Tabungan Manual TAB/FRM/008/REV00
9 Permohonan Pergantian Buku Tabungan TAB/FRM/009/REV00
10 Permohonan Mudhorobah Berjangka/Deposito TAB/FRM/010/REV00
11 Pencairan Mudhorobah Berjangka/Deposito Warkat & FC KTP
12 Permohonan Blokir Tabungan TAB/FRM/011/REV00
13 TAB/FRM/012/REV00
14 Permohonan Pembukaan Tabungan Tarbiyah & Tampan TAB/FRM/013/REV00
15 Permohonan Pembukaan Tabungan Peduli Siswa TAB/FRM/014/REV00
16 Permohonan Pembukaan Tabungan Al-Haromain TAB/FRM/015/REV00
17 Analisa Kuisioner Kepuasan Anggota TAB/FRM/017/REV00
18 Keluhan Anggota TAB/FRM/018/REV00
19 Monitoring Penyelesaian Keluhan Anggota TAB/FRM/019/REV00
20 Rencana Kerja dan Strategi TAB/FRM/022/REV00
NO DIVISI LEGAL REMEDIAL ( LGR ) FORM

1 Laporan Daftar Kolektabilitas LGR/FRM/001/REV00
2 Monitoring Penanganan Pembiayaan Bermasalah LGR/FRM/002/REV00
3 Jadwal Penagihan LGR/FRM/003/REV00
4 Berita Acara Penagihan LGR/FRM/004/REV00
5 Permohonan Restrukturisasi Pembiayaan LGR/FRM/005/REV00
6 Monitoring Likuidasi atau Eksekusi Jaminan LGR/FRM/006/REV00
7 Surat Permohonan Pembelian Agunan oleh BMT LGR/FRM/007/REV00
8 Verifikasi Kerusakan Mobile Printer LGR/FRM/008/REV00
9 Permohonan Hapus Buku atau Pemutihan Pembiayaan LGR/FRM/009/REV00
10 Surat Permohonan Penjualan Agunan Anggota LGR/FRM/010/REV00
11 Berita Acara Penjualan Agunan Anggota LGR/FRM/011/REV00
12 Surat Permohonan Eksekusi Agunan melalui Lelang LGR/FRM/012/REV00
13 Rencana Kerja dan Strategi LGR/FRM/014/REV00
NO DIVISI LIKUDITAS ( LKD ) FORM

1 Bukti Kas Keluar ( harus disertai kwitansi/nota ) LKD/FRM/001/REV00
2 Bukti Kas Masuk ( harus disertai kwitansi/nota ) LKD/FRM/002/REV00
3 Berita Acara Kas Opname Harian LKD/FRM/003/REV00
4 Penempatan Kantor Aktiva Pasiva LKD/FRM/004/REV00
5 LKD/FRM/005/REV00
6 LKD/FRM/006/REV00
7 LKD/FRM/007/REV00
8 Permohonan Kas Bon LKD/FRM/008/REV00
9 Pembiayaan Dana Bank LKD/FRM/009/REV00
10 Resume Kewajiban Pembayaran Cabang & Capem LKD/FRM/010/REV00
11 Pembukaan Rekening Bank LKD/FRM/011/REV00
12 Berita Acara Bank Opname LKD/FRM/012/REV00
13 LKD/FRM/013/REV00
14 Rincian Setor Uang LKD/FRM/014/REV00
15 Kalibrasi Alat Hitung Uang LKD/FRM/015/REV00
16 Rencana Kerja dan Strategi LKD/FRM/016/REV00
NO DIVISI PERSONALIA ( PRS ) FORM
1 Surat Ijin Terlambat PRS/FRM/001/REV00
2 Permohonan Ijin Meninggalkan Tugas PRS/FRM/002/REV00
3 Permohonan Cuti PRS/FRM/003/REV00
4 Pengajuan Penambahan Karyawan PRS/FRM/004/REV00
5 Surat Balasan Pengajuan Penambahan Karyawan (Pusat) PRS/FRM/005/REV00
6 Pengajuan Mutasi PRS/FRM/006/REV00
7 Surat Balasan Pengajuan Mutasi (Pusat) PRS/FRM/007/REV00
8 Pengajuan Promosi PRS/FRM/008/REV00
9 Surat Balasan Pengajuan Promosi (Pusat) PRS/FRM/009/REV00
10 Pengajuan Pengunduran Diri PRS/FRM/0010/REV00
11 Evaluasi Calon Karyawan Masa Percobaan PRS/FRM/011/REV00
12 Evaluasi Calon Karyawan Magang PRS/FRM/012/REV00
13 Pengajuan Buka Kantor Layanan PRS/FRM/013/REV00
14 Pengajuan Tidak bisa hadir ke Kantor karena Langsung ke Pasar PRS/FRM/014/REV00
15 Pengajuan Dana Sosial PRS/FRM/015/REV00
16 Surat Perintah Lembur PRS/FRM/016/REV00
17 Rekomendasi Penilaian Karyawan Magang PRS/FRM/017/REV00
18 Surat Perintah Masa Percobaan PRS/FRM/018/REV00
19 Surat Perintah Magang (Pusat) PRS/FRM/019/REV00
20 Perjalanan Dinas Karyawan PRS/FRM/020/REV00
21 Serah Terima Jabatan PRS/FRM/021/REV00
22 Surat Perintah Magang Calon Pimpinan (Pusat) PRS/FRM/022/REV00
23 Penilaian Seleksi Calon Karyawan PRS/FRM/023/REV00
24 Ketidak Sesuaian PRS/FRM/024/REV00
25 PRS/FRM/025/REV00
26 Hasi Penilaian KPI Kepala Cabang (Pusat) PRS/FRM/026/REV00
27 Tembusan Surat Tugas PRS/FRM/027/REV00
NO DIVISI Sistem IT & Akutansi ( SIA ) FORM

1 Permohonan Update Sistem si-BMT SIA/FRM/001/REV00
2 Berita Acara Audit Sistem si-BMT SIA/FRM/002/REV00
3 Berita Acara Cut of Sistem si-BMT SIA/FRM/003/REV00
4 Regestrasi Mobile UGT SIA/FRM/004/REV00
5 Perjanjian Aktivasi Mobile UGT (Syarat dan Ketentuan Mobile UGT) SIA/FRM/005/REV00
NO DIVISI PENYERTAAN MODAL ( PMM ) FORM

1 Rencana Kerja dan Strategi LPMM/FRM/001/REV00
NO DIVISI UMUM & LOGISTIK ( ULG ) FORM
1 Pengajuan Inventaris ULG/FRM/001/REV01
2 Permohonan Penjualan Inventaris ULG/FRM/002/REV01
3 Permohonan Perawatan Inventaris ULG/FRM/003/REV00
4 Peminjaman Inventaris ULG/FRM/004/REV01
5 Pengajuan Renovasi Kantor ULG/FRM/005/REV01
6 Permohonan Sewa atau Beli Kantor ULG/FRM/006/REV01
7 Cekh List Kebersihan Zona ULG/FRM/007/REV00
8 Cekh List Kondisi Kendaraan (Pusat) ULG/FRM/008/REV00
9 Buku Laporan Penjualan Inventaris ULG/FRM/009/REV00
10 Serah Terima & Pemeriksaan Inventaris ULG/FRM/010/REV00
11 Hasil Survey Calon Gedung Kantor (Pusat) ULG/FRM/011/REV00
12 Cekh List Kelengkapan Ruang Meeting (Pusat) ULG/FRM/012/REV00
13 Cekh List Menu Makan Meeting (Pusat) ULG/FRM/013/REV00
14 Laporan Rekap Penggunaan BBM (Pusat) ULG/FRM/014/REV00
15 Cekh List Perlengkapan Kamar Mandi (Pusat) ULG/FRM/015/REV00
Berita Acara Penyelesaian Renovasi Kantor ULG/FRM/016-01/REV00
16
Rekap Realita Biaya Renovasi Kantor ULG/FRM/016-02/REV00
17 Pemeriksaan Renovasi Kantor ULG/FRM/017/REV00
18 Buku Monitoring Oprasional Driver (Pusat) ULG/FRM/018/REV00
Buku Laporan Situasi Inventaris / Kejadian ULG/FRM/019-01/REV00
Buku Tamu ULG/FRM/019-02/REV00
19
Buku Laporan Titipan Barang ULG/FRM/019-03/REV00
Buku Laporan Keluar Masuk Mobil Inventaris (Pusat) ULG/FRM/019-04/REV00
20 Jadwal Shift Scurity (Pusat) ULG/FRM/020/REV00
21 Permintaan Barang ULG/FRM/021/REV00
22 Buku Daftar Agenda Ruang Meeting (Pusat) ULG/FRM/022/REV00
23 Cekh List Stock (Pusat) ULG/FRM/023/REV00
24 Daftar Pesanan (Pusat) ULG/FRM/024/REV00
25 Berita Acara Distribusi Stock ULG/FRM/025/REV00
26 Jadwal Perawatan Inventaris (Pusat) ULG/FRM/026/REV00
27 Quality Cekh List (Pusat) ULG/FRM/027/REV00
28 Daftar Seleksi Vendor (Pusat) ULG/FRM/028/REV00
29 Evaluasi Vendor (Pusat) ULG/FRM/029/REV00
30 Laporan Kerja Harian (Pusat) ULG/FRM/030/REV00
31 Cekh List Suhu Ruang Server (Pusat) ULG/FRM/031/REV00
32 Monitoring Hasil Kerja Kebersihan OB (Pusat) ULG/FRM/032/REV00
33 Matrix Tugas Sopir (Pusat) ULG/FRM/033/REV00
34 Monitoring Kebersihan Zona ULG/FRM/034/REV00
35 Cekh List Kinerja Satpam (Pusat) ULG/FRM/035/REV01
36 Monitoring Kinerja Satpam (Pusat) ULG/FRM/036/REV01
37 Jadwal Perawatan Tahunan ULG/FRM/037/REV00
38 Rekap Stock (Pusat) ULG/FRM/038/REV00
39 Monitoring Inventaris Kantor ULG/FRM/039/REV00
40 Monitoring Status Gedung Kantor ULG/FRM/040/REV00
41 Monitoring Kinerja Masing-masing Satpam (Pusat) ULG/FRM/041/REV00
NO PIC KEPALA CABANG/CAPEM ( KPL ) FORM
1 Akad Pembiayaan Sis BMT
2 Surat Tanda Terima Agunan PMB/FRM/007/REV00
3 Surat Kuasa Penjualan Jaminan/Agunan Terlampir
4 Surat Tanda Pengambilan Agunan Terlampir
5 Surat Kuasa Debet Rekening Tabungan Terlampir
6 Jadwal Angsuran Terlampir
7 Stock Opname ( pertanggal 10 ) PMB/FRM/027/REV00
8 Rekap & Slip angsuran pinjaman Bank Terlampir
9 Jadwal angsuran Bank Terlampir
10
11
12
13
14
15
NO PIC TELLER / KASIR ( KSR ) FORM

1 Permohonan Menjadi Anggota TAB/FRM/001/REV00
2 Permohonan Buka Tabungan Umum TAB/FRM/002/REV00
5 Permohonan Penutupan Rek. Tabungan ( Rek. TAB & FC KTP ) TAB/FRM/007/REV00
6 Berita Acara Monitoring Buku Tabungan Manual TAB/FRM/008/REV00
7 Permohonan Pergantian Buku Tabungan ( Rek. TAB & FC KTP ) TAB/FRM/009/REV00
8 Permohonan Mudhorobah Berjangka/Deposito (> 5.000.000 Warkat hrs Bermatrei 6.000) TAB/FRM/010/REV00
9 Pencairan Mudhorobah Berjangka/Deposito Warkat & FC KTP
10 Permohonan Blokir Tabungan TAB/FRM/011/REV00
11 Permohonan Pembukaan Tabungan Tarbiyah & Tampan TAB/FRM/013/REV00
12 Permohonan Pembukaan Tabungan Peduli Siswa TAB/FRM/014/REV00
13 Permohonan Pembukaan Tabungan Al-Haromain TAB/FRM/015/REV00
a. Kas Opname Teller LKD/FRM/003/REV00
14 b. Kas Opname Harian (Brangkas ) LKD/FRM/003/REV00
c. Kas Opname Bulanan (Brangkas) LKD/FRM/003/REV00
15 Bukti Kas Keluar ( harus disertai kwitansi / nota ) LKD/FRM/001/REV00
16 Bukti Kas Masuk ( harus disertai kwitansi / nota ) LKD/FRM/002/REV00
NO PIC AO SIMPANAN & PEMBIAYAAN ( AOSP ) FORM

1 Permohonan / Berkas Pengajuan Pembiayaan Berkas Permohonan PMB (Debitur)
4 Berita Acara Rekap Transaksi Harian AOSP TAB/FRM/006/REV00
5 Berita Acara Kas Opname AOSP LKD/FRM/003/REV00
6
7
8
9
10
11
NO PIC AO ANALIS ( AOA ) FORM
1 Daftar Ceklist ( dari AOSP ) PMB/FRM/002/REV00
2 Jadwal Survey PMB/FRM/003/REV00
4 Cash Flow Analysis PMB/FRM/005/REV00
a. Berita Acara Taksasi Agunan Emas PMB/FRM/008/REV00
b. Berita Acara Taksasi Agunan Surat Berharga PMB/FRM/009/REV00
6 c. Berita Acara Taksasi Agunan Kendaraan PMB/FRM/010/REV00
d. Berita Acara Taksasi Agunan Elektronika / Muebeller PMB/FRM/011/REV00
e. Berita Acara Taksasi Agunan Tanah & Bangunan PMB/FRM/012/REV00
7 Surat Pengesahan Pembiayaan PMB/FRM/013/REV00
8 Surat Persetujuan Komite Cabang/Capem PMB/FRM/014/REV00
9
10
NO PIC AO PENAGIHAN ( AOP ) FORM

1 Daftar Kolektabilitas LGR/FRM/001/REV00
2 Monitoring Penangan Pembiayaan Bermasalah LGR/FRM/002/REV00
3 Jadwal Penagihan LGR/FRM/003/REV00
4 Berita Acara Penagihan (BAP) LGR/FRM/004/REV00
5 Rekap Penangan NPF Terlampir
6 Laporan pertumbuhan NPF perpekan File (harus diisi & di email ke KBL)
7 Berkas Kelengkapan R3 :
a. BAP (Berita Acara Penagihan) LGR/FRM/004/REV00
b. Permohonan R3 LGR/FRM/005/REV00
c. Taksasi Ulang Agunan LGR/FRM/008/REV00 s/d 012
d. Track Re Out (Kartu Angsuran) Si BMT
e. Akad PMB R3 Si BMT
1_Data Kantor
Kode Cabang / Capem 321 KEM
Nama Kantor Capem Pronojiwo
Kecamatan Pronojiwo
Alamat Kantor Jl. Terminal Kalibening Rt/Rw 01/01 Pronojiwo Lumajang
Perwakilan Pengurus SA'ID AZIS
Kantor Cabang Pasirian

Kepala Cabang M AWALUDDIN
Tempat /Tanggal Lahir Lumajang, 21 Juni 1973
Identitas KTP/SIM 3508 0521 0673 0001
No. SK Pengangkatan 0679/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016
Pekerjaan Karyawan Swasta
Alamat Dsn Mujur I RT/RW 018/005 Lempeni Tempeh Lumajang
KBL ABDUL KAMIRAN

Tempat /Tanggal Lahir Lumajang, 01 Januari 1973
No. SK Pengangkatan 081/D-I/200.23-22/I/2019
Alamat Dsn Bulaktal Rt/Rw 048/010 Yosowilangun Lor Yosowilangun Lumajang
Kantor Cabang/Capem Pronojiwo

Kepala Capem AMIR MAHMUD
Tempat /Tanggal Lahir Malang, 04 Juni 1970
Alamat Dsn Sidomerto Rt/Rw 026/005 Sidorenggo Ampel gading Malang
32101 ANALIS AOAP 1
Kasir M ZAINULLOH
AOSP M SYUKRI GHOZALI
AOAP 1 (ANALIS) ACHMAD BAHARUDDIN
AOAP 2 M YASIN
AOAP
AO
Ketua Pengurus H MAHMUD ALI ZAIN

Wakil I Pengurus H ABDULLOH ROHMAN
Wakil II Pengurus H SAIFULLOH NAJI
Sekretaris A TOHA PUTRA
Bendahara SAIFULLOH MUHYIDDIN
Direktur Utama
Direktur I H SHOLEH WAFI
Direktur II ABDUR ROKHIM
KOMITE PMB CAPEM
KEPALA CAPEM AMIR MAHMUD
Tempat /Tanggal Lahir Malang, 04 Juni 1970
Alamat Dsn Sidomerto Rt/Rw 026/005 Sidorenggo Ampel gading Malang
1_Data Kantor
KEMBALI KE MENU UTAMA
No Nama Kantor Kode
1
2
Cabang Pasirian
3
4
248
5
6
7
8
9
Capem Pronojiwo
10
11
321
12
13
14
15
Capem Kunir
16
17
353
18
19
20
21
Capem Tempursari
22
23
362
24
25
26
27
28 Capem Pulo
29
363
30
31
32
33
Capem Candipuro
34
35
364
36
37
38
39
Capem Calon
40
41
500
42
43
44
1_Data Kantor
Cabang/Capem Nama Jabatan Nomer SK Pengangkatan
M AWALUDDIN Kepala Cabang 0679/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

MARGI KBS 0680/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016
ABDUL KAMIRAN KBL 081/D-I/200.23-22/I/2019
MUHAMMAD TAUFIQ Kasir
Pasirian
LUQMAN HAKIM AOSP
M THOHARUDDIN AOAP 1
M ASMARI AOAP 2
AMIR MAHMUD Kepala Capem 0686/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

M ZAINULLOH Kasir
M SYUKRI GHOZALI AOSP
Pronojiwo
ACHMAD BAHARUDDIN AOAP 1
M YASIN AOAP 2
ABDUL KAMIRAN Kepala Capem 0691/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

MOH BISYRI Kasir
SAFI'I AOSP
Kunir
H SHOHIH KHOLIQ AOAP 1
AOAP 2
TOHIR Kepala Capem 0695/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

ASRORUL FAWAID Kasir
DAMARUDDIN AOSP
Tempursari
ARIS WIDIYANTO AOAP 1
AOAP 2
M FUDLOLI ABDI Kepala Capem 0699/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

ACH JUNAIDI Kasir
.................................. AOSP
Pulo
SIDROTUL MUNTAHA AOAP 1
AOAP 2
M PURNOMO Kepala Capem 0702/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

DENY MAHFUD Kasir
ABD MANAN AOSP
Candipuro
KHOIRUL ARIFIN AOAP 1
AOAP 2
Kepala Capem
Kasir
AOSP
Calon
AOAP 1
AOAP 2
1_Data Kantor
Tempat, Tanggal Lahir Alamat
Lumajang, 21 Juni 1973 Dsn Mujur I RT/RW 018/005 Lempeni Tempeh Lumajang
Lumajang, 05 Nopember 1968 Dsn Kebondeli selatan Rt/Rw 01/07 Sumberwuluh Candipuro Lumajang
Lumajang, 01 Januari 1973 Dsn Bulaktal Rt/Rw 048/010 Yosowilangun Lor Yosowilangun Lumajang
Lumajang, 05 Mei 1986 Dsn Kampung Baru Rt/Rw 32/04 Tempeh Tengah Tempeh Lumajang Jatim
Malang, 04 Juni 1970 Dsn Sidomerto Rt/Rw 026/005 Sidorenggo Ampel gading Malang
Lumajang, 01 Januari 1973 Dsn Bulaktal Rt/Rw 048/010 Yosowilangun Lor Yosowilangun Lumajang
Lumajang, 13 Agustus 1968 Dsn Kaliuling Rt/Rw 001/002 Kalirejo Tempursari Lumajang
Malang, 02 Nopember 1970 Dsn Bedok 1 Rt/Rw 003/005 Tempeh Lor Tempeh Lumajang
Lumajang, 23 Mei 1969 Dsn Candiwetan Rt/Rw 003/004 Candipuro Candipuro Lumajang
1_Data Kantor
Nomer Identitas (KTP) Alamat Kantor PW
3508 0521 0673 0001

3508 0305 1168 0001
3508 0704 0173 0002 Jl. Raya Pasirian No
288 Dsn Kebonan
SA'ID AZIS
RT/RW 03/05 Pasirian
Lumajang
3507 0504 0670 0002
Jl. Terminal Kalibening

Rt/Rw 01/01 Pronojiwo SA'ID AZIS
Lumajang
3508 0704 0173 0002
Jl. PB Sudirman No. 63

Dsn Sumbereling Kunir SYAIFUL BACHRI
Lor Kunir Lumajang
3508 0113 0868 0003
Jl. Kenanga No. 01

SA'ID AZIS
Tempursari Lumajang
3508 0502 1171 0002
Jl. PB Sudirman Dsn

Gumuk emas Pulo SYAIFUL BACHRI
Tempeh Lumajang
3508 0325 0569 0004

Jl. Raya Candipuro Dsn
Krajan Rt/Rw 05/01
SA'ID AZIS
Sumberrejo Candipuro
Lumajang
2_Reg PMB
1. DATA ANGGOTA DEBITUR 2. P
Nama Lengkap Arsani

Bin/Binti Nasir
Jenis Kelamin Laki – Laki x Perempuan
No. KTP/SIM ( ' ) & Tgl Lahir ( ' ) 3508054107700015 01/07/1970
Tempat & Tgl lahir (01 Mei 1980) 1 Lumajang, 01 July 1970
No Hp & Hp Orang Terdekat ( ' ) 085648831673
Status Perkawinan 3 Cerai Hidup 20 Tahun
Alamat KTP (Dusun) & RT/RW ( ' ) Dusun Mujur 1 RT 24 RW 06
Desa & Kecamatan Lempeni Tempeh
Kabupaten & Propensi Lumajang Jawa Timur
Alamat Domisili (Dsn) & RT/RW ( ' ) Dsn Mujur I RT 24 RW 06
Desa & Kecamatan Lempeni Tempeh
Status tempat tinggal 1 Hak Milik
Pendidikan Terakhir 1 SD/MI Tahun 1950
Pekerjaan 3 Pedagang 30 Tahun
Keterangan Pendapatan Dagang Pisang
Tempat Kerja / Usaha Pasar tempeh
Peruasahaan / Instansi Non Instansi
Jabatan & Tahun Ibu Rumah Tangga s/d
Organisasi NU Tahun
Jabatan Anggota
Pendapatan tetap / rata 5 3.000.000
Suami / Istri & Anak & Ortu & Lain2 1 1 1
Ket. Hutang kepihak Lain
Agunan Berupa & Status LOS PASAR
6. PENGAJUAN BMPP
Posisi NPF Bulan 4 Maret Juni Sept X Des
Posisi NPF (%) bulan dimaksud 50,23 %
BMPP saat ini Rp 10,000,000
Produk Pembiayaan MUB
Catatan Pertimbangan BMPP
Page 6
2_Reg PMB
Anggota lama lancar & PMB Ke 1 XX 15
Penabung Aktif & Saldo TAB Rp 1 X 250,000,000
Anggota Baru & Petimbangan
Page 7
2_Reg PMB
2. PERSETUJUAN SUAMI / ISTRI / WALI
Nama Khusnul yatul khotimah

Nomor KTP/SIM ( ' ) 3508054505860006
Tempat & Tgl lahir 1 Lumajang, 05/05/1986
Alamat Dusun Mujur 1 Lempeni Tempeh
Pekerjaan 6 Mengurus Rumah Tang
No Telp / Hp ( ' ) 085648831673
Status & Status Debitur 4 Anak Orang Tua
4. SEPESIFIKASI AGUNAN 5.
Spesifikasi Agunan 6 Kios Pasar
04
Atas Nama ARSANI
No. Surat DSN MUJUR 1 24/06 LEMPENI TEMPEH
Batas Barat & Timur & Jalan pasar Bedak P Selamet
Batas Utara & Selatan & Jalan pasar Sumur Pasar
Kondisi Agunan Los Pasar
Lokasi Agunan Pasar Tempeh
Harga NJOP
Harga Pasaran 20,000,000
Luas ( m2 ) 13.5 m2
Nilai Pasar 20,000,000
Nilai Taksasi Rp / Terbilang 20,000,000 Dua puluh Juta Rupiah

Prosentase Taksasi 70 %
Dasar Penilaian Taksasi a kondisi kendaraan
b Jual Beli Pasar Lokal
c
Catatan a
b
c4
Notaris (Pengikatan) 5 Bawah Tangan X
No. Permohonan Notaris 001/248/Kop. UGT/I/2018
Page 8
2_Reg PMB
Pengikatan Bawah Tangan Gadai X Kuasa Jual Beli Fidusia
PPHPHG BORGTOGH PPJPK PPJB
Agunan yg diserahkan 6 Surat Pasar
Page 9
2_Reg PMB
3. AGUNAN MILIK SENDIRI LANJUT K

1
Nama DIMAS ADI SAPUTRA
Nomor KTP/SIM ( ' ) 3508050910970001
Tempat & Tgl lahir ( ‘ ) 1 Lumajang, 10/9/97
Alamat Dsn Mujur 1 Lempeni Tempeh
Pekerjaan 3 Pedagang
No Telp / Hp ( ' ) 085648831673
Status & Status Debitur 1 Suami Istri
5. PERMOHONAN DAN REALISASI

Pengajuan & Terbilang 7,000,000 Tujuh juta Rupiah
.
Realisasi & Terbilang 7,000,000 Tujuh juta Rupiah
Jangka Waktu & Akad 12 Bulan Ijarah
Nomer Akad 52/77.001233.06/Kop.UGT/248/IX/2019
Margin Perbulan (% & Rp) 2.50% 175,000
Total Margin & Produk PMB 2,100,000 MJB
Total PMB & Terbilang 9,100,000 Sembilan juta seratus ribu rupiah
Angs. Perbulan & Terbilang 758,333 Tujuh ratus lima puluh delapan ribu tiga
Kegunaan Dana Tambahan Modal Usaha

Sistem Pembayaran 1 Pokok dan Margin X
Rek. TAB & PMB 248.11.001233.01 248.77.001233.06
Tgl & Hari Permohonan 29 August 2019 Kamis
Tgl & Hari Analisa & Tgl (') 31 August 2019 Sabtu 31/08/2019
Tgl & Hari Realisasi 03 September 2019 Selasa
Tgl & Hari Jatuh Tempo 03 September 2020 Kamis
Tempat Pembuatan Surat Pronojiwo, Pronojiwo
Team Komite 1 SURAT PERSETUJUAN KOMITE CAPEM
Ketua Komite AMIR MAHMUD
Wakil Ketua Komite ACHMAD BAHARUDDIN
AOSP M SYUKRI GHOZALI
Page 10
2_Reg PMB
Catatan Komite Capem 1
2
Catatan Komite Cabang 1
2
Page 11
2_Reg PMB
LANJUT KE ANALISA
Page 12
1. CASHFLOW ANALYSIS
Sangat Mampu PMB/FRM/005 /REV00
INFORMASI USAHA Pendapatan dan Pengeluaran Konversi Akhir
Pendapatan Dari Kegiatan Usaha Harian Mingguan Bulanan (Bulanan)
1 1 . Perdagangan 200,000 6,000,000
2 . -
3 . -
4 . -
5 . -
Total Pendapatan Usaha 6,000,000
Pengeluaran Dari Kegiatan Usaha
1 . Pembelian Bahan Baku : -
a. Bahan .............. -
b. Bahan………….. -
2 . Gaji dan Upah -
3 . Listrik, Telpon dan Air 50,000 50,000
4 . Sewa - -
5 . Biaya Transportasi dan Snack 50,000 50,000
6 . Pembayaran Hutang Usaha - -
7 . Biaya Lain-lain 150,000 150,000
Total Pengeluaran Usaha 250,000
Pendapatan Bersih usaha 5,750,000
Pendapatan Rumah Tangga
1 . Gaji dan Upah -
2 . Pensiun -
3 . Sumber Pendapatan Lainnya 1,500,000 1,500,000
Total Pendapatan Rumah Tangga 1,500,000
Pengeluaran Rumah Tangga
1 . Makan dan Minum 50,000 1,500,000
2 . Sewa Rumah -
.
3 Biaya Pendidikan (SPP) 150,000 150,000
4 . Uang Jajan dan Transport Anak 20,000 600,000
5 . Biaya Listrik, Telpon dan Air 50,000 50,000
.
6 Biaya Transportasi dan Snack 15,000 450,000
7 . Biaya Pengobatan 50,000 50,000
Total Pengeluaran Rumah Tangga 2,800,000
Pendapatan Bersih Perbulan 4,450,000
2. QUESTIONER SURVEY
Kantor Capem Pronojiwo PMB/FRM/004/REV01

Nama Arsani
Alamat Dusun Mujur 1 RT24 RW06 Lempeni Tempeh Lumajang
A. CHARACTER (Karakter Calon Debitur)

1.Apakah calon debitur (Pemohon) memiliki hubungan dengan BMT?
a. Pernah pinjam tapi kurang disiplin c. Pernah meminjam (disiplin) dan masih menabung
B b. Belum (tidak) ada hubungan sebelumnya d. Sering meminjam (disiplin) dan rutin menabung
2. Apakah calon debitur memiliki hubungan dengan salah satu karyawan BMT?
a. Tidak ada hubungan keluarga dan tidak dikenal c. Ada hubungan sahabat/tetangga
A b. Ada hubungan keluarga/kerabat d. Ada hubungan baik dan dikenal baik
3. Bagaimana calon debitur dikenal di tempat tinggal atau tempat kerjanya? (Responden min 3 Orang)
a. Dikenal tidak baik (Pernyataan baik 0 orang) c. Dikenal baik (Pernyataan baik 2 orang)
C b. Dikenal cukup baik (Pernyataan baik 1 orang) d. Dikenal sangat baik (Pernyataan baik 3 orang)
4. Apakah pernah bermasalah terhadap urusan hutang piutang atau keuangan
a. Sering bermasalah c. Tidak diketahui
C b. Pernah bermasalah d. Tidak pernah bermasalah
5. Status kependudukan di tempat tinggal (Pendatang lama 3 tahun keatas)
a. Pendatang baru & rumah kontrak c. Pendatang dan tinggal di rumah sendiri
D b. Pendatang lama dan tinggal dirumah kontrak d. Penduduk asli ditempat tinggal
6. Bagaimana perilaku dan tutur kata calon debitur saat wawancara?
a. Tidak respek, tidak tenang, tidak tulus, ragu-ragu, dan atau tidak terbuka
b. Respek tapi tidak tenang, tidak tulus, ragu-ragu, kurang terbuka
D c. Respek, tulus, terbuka tapi kurang meyakinkan
d. Respek, tulus, terbuka, tidak ragu-ragu dan meyakinkan
7. Bagaimna pergaulan atau gaya hidup calon debitur?
a. Tidak religius, Suka judi, mabuk dan foya-foya c. Religius meskipun gaya hidup mewah
C b. Tidak religius tapi tdk suka judi, mabuk dan foya-foya d. Religius gaya hidup sederhana meskipun kaya
8. Bagaimana respon keluarga atau orang terdekat atas pengajuan Pemohon?
a. Tidak dikasih tahu atau tahu tapi kurang setuju
b. Tahu tapi kayak tidak tahu-menahu (skeptis), terserah Pemohon/diam saja
C c. Tahu dan mendukung
d. Ikut mendukung dan bersedia ikut bertanggung jawab
9. Bagaimana pemohon menyikapi aturan dan prosedur BMT?
a. Meminta dipermudah dan dipercepat (terkesan memaksa) dan tidak mau disurvei
b. Bertanya kira-kira pengajuannya dapat berapa dan kapan dicairkan
D c. Memaksakan plafond atau minta turunnya margin
d. Siap menerima aturan dan prosedur BMT
10. Bagaimana semangat kerja Pemohon?
a. Tidak serius dan tidak meyakinkan c. Semangat meskipun tidak meyakinkan
D b. Hanya ikut-ikutan atau coba-coba d. Semangat dan sangat meyakinkan
11. Apakah Pemohon bersedia nabung secara rutin?
a. Tidak c. Sanggup menabung minimal 1x perminggu secara rutin
C b. Bersedia tapi tidak (jamin) rutin d. Sanggup menabung tiap hari secara rutin
12. Apa status tempat tinggal pemohon?
a. Ngontrak/kost c. Rumah sendiri tapi pendatang
D b. Numpang wali/saudara/rumah dinas d. Rumah sendiri dan bukan pendatang
B. CAPACITY ( Kemampuan Mengelola Usaha dan Memenuhi Kewajiban Angsuran )

1. Apa tujuan penggunaan pembiayaan pemohon?
a. Bayar hutang/biaya berobat/biaya pendidikan/biaya-biaya lain
b. Pembelian barang konsumtif
A c. Usaha (Dagang/tani/dan lain-lainnya) baru
d. Tambahan modal usaha yang sudah produktif
2. Berapa jarak tempat tinggal dan atau tempat usaha calon debitur dari kantor BMT ?
a. Di atas 5 km c. 1 km s/d 3 km
D b. 3 km s/d 5 km d. Di bawah 1 km
3. Bagaimana kondisi ekonomi calon debitur saat ini?
a. Sederhana dan belum mandiri c. Cukup dan mandiri
C b. Sederhana dan mandiri d. Mapan dan mandiri
4. Bagaimana kesehatan dan umur calon debitur?
a. Tidak sehat dan atau sehat umur >56th c. Sehat dan umur 40 th s/d 49 th
B b. Sehat tp umur 50 th, s/d 55 th atau umur 17 th s/d 25 th d. Sehat dan umur 26 th s/d 39 th
5. Apakah pemohon memiliki pekerjaan/sumber pendapatan cukup dan tetap?
a. Tidak memiliki penghasilan dan belum pernah bekerja/usaha
b. Musiman/buruh tidak tetap/serabutan/tergantung job dan tidak cukup
C c. Buruh/pegawai tetap, pedagang/petani kecil dan cukup
d. Pengusaha/pedagang/pegawai yang sukses
6. Bagaimana wawasan calon debitur dalam usaha yang (mau) ditekuninya?
a. Baru dan tidak berpengalaman
b. Baru dan tdk berpengalaman tapi memiliki wawasan
C c. Berpengalaman dan berwawasan tapi belum nampak sukses (Dibawah 3 tahun)
d. Berpengalaman dan sudah terlihat sukses (Lebih dari 3 tahun)
7. Bagaimana legalitas usaha pemohon?
a. Ilegal dan bermasalah secara hukum c. Belum berijin tapi pada umumnya tidak bermasalah
D b. Tidak berijin tapi kecil kemungkinan bermasalah d. Legal dan tidak bermasalah
8. Bagaimana pembukuan keuangan usaha calon debitur?
a. Tidak ada pembukuan dan nota tidak disimpan c. Hanya catatan keluar masuknya uang dan ada nota
C b. Tidak ada pembukuan tapi hanya menyimpan nota d. Ada arus kas, laba rugi berikut nota-nota masih tersimpan
9. Apakah Pemohon memiliki beban hutang atau kredit?
a. Memiliki banyak hutang dan belum terselesaikan meskipun tdk diakui
b. Mengakui memiliki hutang atau kredit dan belum terselesaikan
D c. Mengakui memiliki hutang/kredit tapi mampu & kooperatif
d. Tidak memiliki hutang atau kredit dari pihak manapun
C. CAPITAL ( Kondisi Permodalan Calon Debitur )

1. Dari manakah sumber modal diperoleh
a. Pinjaman c. Modal bersama pihak lain
D b. Modal sendiri dan pinjaman d. Modal sendiri
2. Berapa prosentase modal usaha dibanding dengan jumlah pembiayaan?
a. Di bawah 20% c. 50% s/d 80%
D b. 20% s/d 50% d. Di atas 80%
3. Bagaimana tingkat resiko usaha debitur dilihat dari modal?
a. Modal diatas 100 juta c. Modal 21 juta s/d 50 juta
D b. Modal 51 juta s/d 100 juta d. Modal dibawah 20 juta
4. Berapa omset usaha perbulan dibanding dengan modal?
a. Dibawah 50% c. 86% s/d 120%
D b. 51% s/d 85% d. Diatas 120%
5. Berapa beban usaha dibanding dengan pendapatan kotor?
a. Di atas 90% c. 60 s/d 70%
B b. 70 s/d 90% d. Dibawah 60%
6. Berapa laba bersih usaha dibanding dengan modal?
a. Dibawah 5% c. 6% s/d 10%
D b. 5% s/d 7% d. Diatas10%
7. Berapa laba bersih usaha perbulan dibanding dengan Pembiayaan?
a. Dibawah 10% c. 15% s/d 20%
D b. 10% s/d 15% d. Diatas 20%
8. Sesuai pengajuan, berapa jumlah angsuran dibanding dengan total pendapatan bersih?
a. 70% lebih dari pendapatan bersih perbulan c. 40% lebih dari pendapatan bersih perbulan
D b. 50% lebih dari pendapatan bersih perbulan d. Kurang dari 40% dari pendapatan bersih perbulan
D. COLLATERAL ( Kondisi Agunan Calon Debitur )

1. Status agunan calon debitur
a. Milik instansi c. Milik saudara atau milik bersama
D b. Milik orang lain (bukan saudara) d. Milik sendiri
2. Apa jenis agunan calon debitur?
a. Barang elektronik atau mebeller c. Tanah dan bangunan
B b. Kendaraan bermotor atau benda bergerak lainnya d. Simpanan anggota, Deposito, Tabungan dan Emas
3. Berapa plafon pembiayaan dibanding dengan nilai agunan?
a. 86% keatas c. 51% s/d 70%
C b. 71% s/d 85% d. 50% kebawah
4. Bagaimana keadaan agunan calon debitur?
a. Tidak layak dan tidak marketabel c. Layak tapi tidak marketabel
D b. Tidak layak tapi marketabel d. Layak dan marketabel
5. Apakah ada pihak yang ikut menjamin keamanan pembiayaan?
a. Tidak ada sama sekali meski hanya pendamping
b. Hanya pendamping sebagai saksi tapi tidak sebagai penanggung jawab
C c. Ada namun sebatas mengawasi dan menjaga
d. Ada dan mau bertanggung jawab penuh bilamana bermasalah
6. Apakah ada aset pendukung lain jika terjadi masalah dengan agunan?
a. Tidak ada sama sekali
b. Ada namun tidak cukup memenuhi
C c. Ada dan mencukupi namun prosesnya belum tentu mudah
d. Ada dan mencukupi dengan proses yang mudah tanpa kendala
7. Apakah agunan bisa dilakukan pengikatan notariil?
a. Tidak bisa dilakukan pengikatan
b. Bisa dilakukan pengikatan tapi butuh waktu lama
C c. Bisa dilakukan pengikatan dengan tambahan persyaratan
d. Bisa dilakukan pengikatan
E. CONDITION ( Kondisi Usaha Calon Debitur )

1. Bagaimana kondisi dan prospek (market shared/iklim) usaha yang sedang ditekuni calon debitur?
a. Tidak baik dan tidak prospek (Konsumen terbatas/kalah persaingan)
b. Tidak baik tapi masih prospek
C c. Baik tapi prospek kedepan kurang baik
d. Baik dan prospeknya kedepan sangat baik
2. Bagaimana tingkat resiko kegagalan usaha calon debitur?
a. Beresiko tinggi c. Tidak beresiko
C b. Cukup beresiko d. Sangat tidak beresiko
3. Bagaimana statistik usaha/pekerjaan pemohon?
a. Tetap tidak baik dan tidak berubah dari sebelumnya
b. Sedang menurun dan tidak sebaik seperti sebelumnya
C c. Baik namun tidak meningkat dari sebelumnya
d. Baik dan terus meningkat dari sebelumnya
4. Bagaimana letak geografis usaha debitur?
a. Tidak strategis c. Cukup strategis
D b. Kurang strategis d. Sangat strategis
5. Apakah usaha pemohon tidak mengganggu kesehatan dan kelestarian lingkungan?
a. Mengganggu kesehatan dan merusak lingkungan
b. Mengganggu kesehatan atau merusak lingkungan
D c. Tidak merusak lingkungan tapi sedikit berpolusi
d. Tidak berpolusi dan tidak merusak lingkungan
F. Kesimpulan Hasil Kelayakan Calon Debitur
SANGAT LAYAK
3. ANALISA USAHA & BIAYA OPRASIONAL USAHA (PERDAGAN
Pendapatan Usah : Dagang Pisang Modal Usah

Harga Satuan Volume Omset / Bulan (Rp)
No Junis Barang
Pokok/Kulak Jual perhari pekan bulan Modal Laba Kotor
1 Pisang gajih 70,000 100,000 5 10,500,000 4,500,000
2 ……….Ambon 50,000 60,000 4 6,000,000 1,200,000
3 ……….Candi 45,000 65,000 4 5,400,000 2,400,000
4 ……….Mas 50,000 70,000 1 1,500,000 600,000
5 ……….Barlin 25,000 40,000 3 2,250,000 1,350,000
6 ……….Agung 60,000 80,000 4 7,200,000 2,400,000
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
11 - -
12 - -
13 - -
14 - -
15 - -
16 - -
17 - -
18 - -
19 - -
20 - -
21 - -
22 - -
23 - -
24 - -
25 - -
Jumlah 21 - - 32,850,000 12,450,000
4. ANALISA USAHA & BIAYA OPRASIONAL USAHA (PE
Pertanian Padi Luas Tanah 10,000 m2 Modal Awal 3,000,000 Pertanian Polo Wijo Luas Tanah
Harga
No Junis Barang Volume Rp. No Junis Barang
Satuan
A. Biaya Produksi A. Biaya Produksi
1 Sewa Lahan - - - 1 Sewa Lahan
2 Bibit 30 Kg 10,000 300,000 2 Bibit
3 Pupuk Urea 200 Kg 2,400 480,000 3 Pupuk Urea
4 Pupuk Ponska 100 Kg 3,800 380,000 4 Pupuk Ponska
5 Pestisida 1 Btl (0,25Lt) 85,000 85,000 5 Pestisida
6 Uradan 4 Kg 35,000 140,000 6 Uradan
7 Sewa Jaring Hama 1 Musim 450,000 450,000 7 Sewa Jaring Hama
8 Sewa Doers (Panen) 1 Musim 180,000 180,000 8 Sewa Doers (Panen)
9 - 9
10 - 10
Jumlah Biaya Produksi 2,015,000 Jumlah Biaya Pro
B. Biaya Tenaga Kerja B. Biaya Tenaga Kerja
1 Kelola Tanah 1 Musim 500,000 500,000 1 Kelola Tanah
2 Tanam 6 Orang x 2 hr 60,000 360,000 2 Tanam
3 Perawatan/Matun 5 Orang x 3 hr 90,000 450,000 3 Perawatan/Matun
4 Beri pupuk 2 Orang 30,000 60,000 4 Beri pupuk
5 Panen 4 Orang 30,000 120,000 5 Panen
6 - 6
Jumlah Biaya Tenaga Kerja 1,490,000 Jumlah Biaya Tenag
Total Biaya 3,505,000 Total Biaya
C. Pendapatan Kotor ( Hasil Panen ) C. Pendapatan Kotor ( Hasil Panen
1 Hasil Panen 2,500 Kg 6,000 15,000,000 1 Hasil Panen
2 - 2
3 - 3
Total Pendapatan Kotor 15,000,000 Total Pendapatan
Pendapatan Usaha Permusim 11,495,000 Pendapatan Usaha P
D. Asumsi Pendapatan Usaha Perbulan 2,873,750 D. Asumsi Pendapatan Usaha Perbula
Masa Panen Sampai Selesai (Rata rata Perbulan) 4 Masa Panen Sampai Selesai (Rata
(PERDAGANGAN / PRODUKSI) KEMBALI KE MENU UTAMA
PMB/FRM/006 /REV00
: Rp10,000,000
ulan (Rp) Keterangan
Rp
Laba Kotor Jasa Karyawan
4,500,000 Gaji x ....... Orang
1,200,000 Uang makan x ...... org x ..... Hr
2,400,000 Uang Lembur x ...... org x ..... Hr -
600,000 Biaya-biaya :
1,350,000 Listrik 50,000
2,400,000 Telepon / Pulsa 50,000
- PDAM 50,000
- Sewa tempat -
- Transportasi 40,000
- Snack dan Air minum 10,000
- Retribusi / Pajak 10,000
- Perlengkapan 50,000
- Perawatan dan Perbaikan 50,000
- Penyusutan 200,000
- Hutang usaha :
- 1
- 2
- 3
- Lain-lain :
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
12,450,000 Jumlah Beban 510,000
L USAHA (PERTANIAN)
PMB/FRM/006 /REV00
Luas Tanah 10,000 m2 Modal Awal 3,000,000
Harga
Barang Volume Rp.
Satuan
uksi
n - - -
30 Kg 10,000 300,000
a 200 Kg 2,400 480,000
ska 100 Kg 3,800 380,000
1 Btl (0,25Lt) 85,000 85,000
4 Kg 35,000 140,000
g Hama 1 Musim 450,000 450,000
s (Panen) 1 Musim 180,000 180,000
-
-
Jumlah Biaya Produksi 2,015,000
ga Kerja
ah 1 Musim 500,000 500,000
6 Orang x 2 hr 60,000 360,000
Matun 5 Orang x 3 hr 90,000 450,000
2 Orang 30,000 60,000
4 Orang 30,000 120,000
-
Jumlah Biaya Tenaga Kerja 1,490,000
Total Biaya 3,505,000
n Kotor ( Hasil Panen )
n 2,500 Kg 6,000 15,000,000
-
-
Total Pendapatan Kotor 15,000,000
Pendapatan Usaha Permusim 11,495,000
dapatan Usaha Perbulan 2,873,750
ampai Selesai (Rata rata Perbulan) 4
AMA
3_Reg Lain
1. STOCK
1. REG STOCKOPNAME
OPNAME 2. R
AGUNAN JUMLAH NOTARIIL BW. TANGAN NON PENGIKAT
Sertifikat (SHM) 79 10 \ 68 1
SHGB / SHGU 23 0 21 2
SKT / Leter C / Petok D / AJB 53 4 46 3
BPKB 275 3 268 4
Sertifikat Anggota 6 0 1 5
Tabungan & Deposito 8 0 2 6
Emas & Logam Mulia 10 0 3 7
BPIH 12 0 4 8
Elektronik & Meubellr 14 0 5 9
Page 22
3_Reg Lain
2. REG PERMOHONAN R3 / P 3. RE
Nama Lengkap AHMAD FARHAN AZIS Nama Lengkap

Jenis Kelamin X Laki – Laki Perempuan Alamat (Dusun & RT/RW)
Tempat & Tgl lahir Lumajang , 12-01-2017
No KTP/SIM 350805210673000001
Alamat rumah Lempeni Tempeh Lumajang No. Telpon / Hp
Suami / Istri / Wali JUAIRITAH Rek. PMB
Rek. PMB & Baki Debet 248.74.000356.01 80,000,000 Pfafon & Baki Debet
Plafond & Jangka waktu 25,000,000 24 Bulan Kolektabilitas
Akad & Margin (%) Murabahah 2,5 % Perbulan Agunan Lama berupa
Tunggakan Pokok/Margin 60,000,000 20,000,000 Surat & Nilai Agunan
Alasan Perpanjang (R3) 1. Gagal Panen karena Hama Nama Pemilik Agunan
2. Toko Sepi pembeli Spesifikasi Agunan
Pengajuan P (R3) Ke 2
Plafond & Jangka waktu 25,000,000 36 Bulan
Akad & Margin (%) Rohn Tasjili 1,5 % Perbulan
Sistem Pembayaran X Pokok dan Margin Margin saja Agunan Baru berupa
Agunan berupa Sepeda Motor Surat & Nilai Agunan
Surat Agunan X BPKB SHM SHGB SHGB Tujuan Penukaran
SKT Petok D Leter C Tanggal Pengembalian
Pengikatan Notariil Fidusia Nama Pemilik Agunan
Catatan Komite Capem 1 1. Debitur minta ditarik tiap hari Spesifikasi Agunan
Catatan Komite Capem 2 2
Catatan Komite Cabang 1 1
Catatan Komite Cabang 2 2
Page 23
3_Reg Lain
3. REG TUKAR AGUNAN KEMBALI KE ME

Nama Lengkap IWAN ALI MURTADLO
Alamat (Dusun & RT/RW) Dsn Durenrejo RT 18 RT 05
Desa & Kecamatan Madurejo Pasirian
No. Telpon / Hp 082330727468
Rek. PMB 248.74.000356.01
Pfafon & Baki Debet 45,000,000 20,000,000
Kolektabilitas ### X### ### ###
Agunan Lama berupa Tanah / Bangunan X Kendaraan R4 / R2
Surat & Nilai Agunan BPKB 20,000,000
Nama Pemilik Agunan ABDUL WAHID ROSIDI
Spesifikasi Agunan A
Agunan Baru berupa Tanah / Bangunan X Kendaraan R4 / R2

Surat & Nilai Agunan BPKB 37,000,000
Tujuan Penukaran Pergantian Plat Nomer Kendaraan
Tanggal Pengembalian 23 Pebruarii 2018

Nama Pemilik Agunan SUCIPTO
Spesifikasi Agunan AA
BB
CC
DD
Page 24
3_Reg Lain
KEMBALI KE MENU UTAMA
Page 25
MENU
MENU UTAMA
1. Data Kantor
2. Master Pembiayaan
3. Master Lain Lain
4. Menu Percetakan
5. Sistem & Prosedur
Page 26
MENU
Page 27
MENU
Page 28
CETAK
1. Pengajuan & Cheklist

MENU PERCETAKAN No Nama Page
1 Permohonan PMB Reguler 1
2 Cheklist Berkas Permohonan PMB 2
3 Permohonan PMB GES 3
1. Pengajuan & Cheklist 4 Persetujuan PMB GES 4
5 Permohonan PMB Agunan Tunai 5
2. Kelengkapan Berkas 6 Persetujuan PMB Agunan Tunai 6
7 Permohonan PKH (Kafalah Haji) 7
3. Survey & Analisa Usaha 2. Kelengkapan Berkas

1 Persetujuan Suami/Istri/Wali 1
4. Taksasi Agunan 2 Pernyataan Hak Milik Agunan 2

3 Surat Kuasa Agunan (Pinjam) 3
4 Quistioner Survey 4–6
5. Jadwal Angsuran 5 Casflow Analysis 7
6 Surat Pengesahan PMB 8
6. Lain Lain 7 Tanda Terima Agunan 9
8 Surat Kuasa Jual 10
9 Surat Kuasa Debet Rekening 11
7. 10 Persetujuan Komite Capem 12
11 Persetujuan Komite Cabang 13
12 Persetujuan Komite Pusat 14
8. Keluar Ke Menu Utama 13 Permohonan Pengikatan Notaris 15
14 Pengajuan Melebihi BMPP 16
15 Pernyataan Nadzar 17
16 BA Pengambilan Agunan 18
3. Survey & Analisa Usaha

1 Jadwal Survey 1
2 Analisa Usaha (Dagang/Produksi) 2–3
3 Analisa Usaha (Pertanian) 4–5
4 Buku Serah Terima Jaminan 6
Page 29
CETAK
& Cheklist 4. Taksasi Agunan

Form No Nama Page Form
PMB/FRM/001/REV01 1 Agunan Emas 1 PMB/FRM/008/REV01
PMB/FRM/002/REV00 2 Agunan Tunai (TAB, DEP, Saham) 2 PMB/FRM/009/REV01
PMB/FRM/018/REV01 3 Agunan Kendaraan 3 PMB/FRM/010/REV01
PMB/FRM/019/REV00 4 Agunan Elektronik & Meubeller 4 PMB/FRM/011/REV01
PMB/FRM/021/REV01 5 Agunan Tanah & Bangunan 5 PMB/FRM/012/REV01
PMB/FRM/022/REV00 6 Agunan Tunai ( BPIH ) 6 PMB/FRM/009/REV01
PMB/FRM/026/REV01
an Berkas 5. Jadwal Angsuran

1 12 Bulan (Pokok + Margin) 1
PMB/FRM/004/REV01 4 4 Bulan (Margin Saja) 4
PMB/FRM/005/REV00
PMB/FRM/013/REV00
6. Lain Lain
PMB/FRM/007/REV00
1 Stok Opname 1 PMB/FRM/027/REV00
2 Permohonan R3 / Perpanjangan 2 PMB/FRM/033/REV00
PMB/FRM/014/REV01 3 Persetujuan R3 / P (Komite Capem) 3 PMB/FRM/035/REV00
PMB/FRM/015/REV01 4 Persetujuan R3 / P (Komite Cabang) 4 PMB/FRM/035/REV00
PMB/FRM/016/REV01 5 Persetujuan R3 / P (Komite Pusat) 5 PMB/FRM/035/REV00

6 Peminjaman Agunan Kendaraan 6 PMB/FRM/028/REV00
PMB/FRM/036/REV01 7 Penukaran Agunan 7 PMB/FRM/034/REV00
PMB/FRM/052/REV00
alisa Usaha
PMB/FRM/003/REV01
PMB/FRM/006/REV00
PMB/FRM/006/REV00
Page 30
CETAK
Page 31
CETAK
Page 32
FORMULIR
CABANG Pronojiwo PMB/FRM/001/REV01
PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Arsani Bin Nasir Jenis Kelamin : Pria / Wanita*
Tempat dan tgl lahir : Lumajang, , Tgl 0 1 Bln 0 7 Thn 1 9 7 0
No Telp / Hp : 0 8 5 6 4 8 8 3 1 6 7 3
No Telp Orang dekat :
Status Perkawinan : Belum nikah / Nikah / Cerai hidup / Cerai mati * Sudah 20 tahun
Alamat (sesuai KTP) : Dusun Mujur 1 RT / RW : 2 4 / 0 6

Kel / Desa : Lempeni Kecamatan : Tempeh
Kab / Kota : Lumajang Propinsi : Jawa Timur
Domisili / Tmpt tinggal : Dsn Mujur I RT / RW : 2 4 / 0 6

Status tempat tinggal : Hak milik / Kontrak / Menumpang wali / Rumah dinas / Kos / *
Pendidikan Terakhir : MI / SD / SLTP / SLTA / D1, D2 / S1, S2 / * Tahun : 1950
Sumber Pendapatan : Tani Dagang PNS Swasta Buruh Tidak Bekerja
Wira Swasta Lain-lain : Sudah : 30 tahun

Tempat Kerja / Usaha : Pasar tempeh
Peruasahaan / Instansi : Non Instansi Jabatan : Ibu Rumah Tangga th s/d
Pendapatan tetap / rata : < 2.000.000 > 2.000.000 > 3.000.000 Rp
Organisasi : NU Jabatan :Anggota Aktif / Tidak Aktif Sudah : Th
Tanggungan Dan Beban
Keluarga : 1. Suami/Istri 1 2. Anak : 1 3. Orang tua 1 4. Lainnya :
Pinjaman ke pihak lain : Perorangan Bank / BPR Koperasi Pegadian Leasing

Lainnya Keterangan :
Ikut bertanggung jawab : Khusnul yatul khotimah Status : Suami / Istri / Orang tua / Anak / *
No Telp. / Hp. : 1 . 085648831673 2 .
Mengajukan permohonan pembiayaan sebagai berikut ;
Jumlah Pengajuan : Rp 7,000,000 ( Tujuh juta Rupiah )

Untuk Keperluan : Tambahan Modal Usaha Jangka Waktu 12 Hari / Bulan / Tahun*
Akad Pembiayaan : Berbasis Bahas / Jual Beli / Ujrah Keterangan Akad : Ijarah
Agunan berupa : LOS PASAR Keterangan : Hak milik / Hak waris / Kuasa*
Surat Agunan : BPKB SHM SHGB SHGU Leter C SKT Petok D
Elektronic Lainnya :
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup mentaati peraturan BMT-UGT
Sidogiri yang berkait dengan pembiayaan.
Pronojiwo, August 29, 2019
Pemohon Anak AOSP
( Arsani ) ( Khusnul yatul khotimah ) ( M SYUKRI GHOZALI )

CHEK LIST
BERKAS PERMOHONAN PEMBIAYAAN
A Berkas Pemohon untuk Umum :
1) Foto copy KTP suami dan istri atau wali Ada Tidak Ada
2) Foto copy KK (kartu Keluarga) Ada Tidak Ada
3) Foto copy KTP Surat Nikah Ada Tidak Ada
4) Surat persetujuan suami, istri atau wali Ada Tidak Ada
5) Foto copy agunan (STNK dan BPKB atau surat tanah) Ada Tidak Ada
6) Pernyataan hak milik agunan Ada Tidak Ada
B Berkas Pemohon untuk kuasa :
1) Surat kuasa jaminan milik orang lain yang ditanda tangani suami ist Ada Tidak Ada
2) Foto Copy KTP penjamin (suami dan istri) Ada Tidak Ada
Berkas Pemohon untuk pengajuan usaha anggota yang
C
memiliki badan usaha dan / badan hukum :
1) Akte pendirian terakhir Ada Tidak Ada
2) Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) yang masih berlaku Ada Tidak Ada
3) Tanda Daftar Parusahaan (TDP) yang amasih berlaku Ada Tidak Ada
4) Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku Ada Tidak Ada
D Berkas Pemohon untuk sumber penghasilan tetap (karyawan atau pegawai) :
1) SK karyawan atau pegawai Ada Tidak Ada
2) Slip gaji tiga bulan terakhir Ada Tidak Ada
3) Copy buku tabungan untuk gaji Ada Tidak Ada
4) Slip pembayaran listrik tiga bulan terakhir Ada Tidak Ada
5) Slip pembayaran air PDAM tiga bulan terakhir Ada Tidak Ada
E Berkas Lain-lain
1)
2)
3)
4)
Pronojiwo, 29 August 2019

Yang Menyerahkan Penerima
( M SYUKRI GHOZALI ) ( ACHMAD BAHARUDDIN )

AOSP AOAP
FORMULIR
PERMOHONAN PEMBIAYAAN EMAS

Nama lengkap : Arsani Bin Nasir Jenis Kelamin : Pria / Wanita
No Telp / Hp : 0 8 5 6 4 8 8 3 1 6 7 3
Pendapatan tetap / rata : < 2.000.000 > 2.000.000 > 3.000.000 > 4.000.000 > 5.000.000
Rp
Keterangan Pendapatan : Dagang Pisang

Lainnya Keterangan : 0

Agunan Emas
Jenis : ARSANI Jumlah : Jalan pasar Buah
Kadar DSN MUJUR 1: 24/06 LEMPENI
Karat TEMPEH
/ ### % Berat :
Bedak P Selamet
Gram
Harga Jual : Rp Sumur Pasar
Uraian : Los Pasar
Pemohon Anak AOSP
* Coret yang tidak perlu

SURAT PERSETUJUAN
PEMBIAYAAN AGUNAN EMAS ( GES )

Nama : A M I R M A H M U D
Jabatan : Kepala KantoCapem Pronojiwo
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas dengan ini memberikan persetujuan kepada:
Untuk mencairkan permohonan pembiayaan :

Nama Lengkap : A r s a n i
Jenis kelamin : L x P
Tempat dan tgl.lahir : Lumajang, , Tgl 0 1 Bln 0 7 Thn 1 9 7 0
No. Identitas KTP / SIM : 3508054107700015
Alamat rumah : Dusun Mujur 1 Lempeni Tempeh Lumajang Lempeni Tempeh Lumajang
Pengajuan Pembiayaan : Rp 7,000,000 ( Tujuh juta Rupiah )
Plafond yang disetujui dalam pembiayaan Pembiayaan:

Sebesar : Rp 7,000,000
Jangka Waktu : 12 Bulan
Digunakan untuk : Tambahan Modal Usaha
Akad : Ijarah
Nisbah/Margin/Ujrah : 2.50%
Sistem Pembayaran : Pokok + Margin / Margin saja *
Agunan / Jaminan : Emas batangan / emas perhiasan
Nilai agunan : Rp Sumur Pasar
Catatan :
Selanjutnya kepala kantor dapat menghadap dimana perlu, menandatangani Akta Perjanjian Pembiayaan atau
Pengikatan Agunan dihadapan notaris dan menandatangani akta-akta atau surat-surat lain yang diperlukan baik yang
dibuat secara notariil maupun dibawah tangan, tidak ada tindakan yang dikecualikan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan semestinya.
Pemberi Persetujuan Mengesahkan Menyetujui
( AMIR MAHMUD ) ( ACHMAD BAHARUDDIN ) ( Arsani )

KCP AOAP Anggota

FORMULIR
PERMOHONAN PEMBIAYAAN AGUNAN TUNAI

No Telp / Hp : 0 8 5 6 4 8 8 3 1 6 7 3


Pendapatan tetap / rata : < 2.000.000 > 2.000.000 > 3.000.000 > 4.000.000 > 5.000.000
Rp
Keterangan Pendapatan : Dagang Pisang


Agunan Tunai
Berupa : Tabungan Umum / Tabungan Berjangka / MDA Berjangka / Sertifikat Simpanan Anggota
Jumlah : Rp Jalan pasar Atas Nama : ARSANI

Jatuh Tempo : Tanggal Pasa Bulan Tahun 20000000
Pemohon Anak AOSP

SURAT PERSETUJUAN
PEMBIAYAAN AGUNAN TUNAI

Jabatan : K E P A L A C A P E M
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas dengan ini memberikan persetujuan kepada:

Jenis kelamin : 0 L x P
Tempat dan tgl.lahir : Lumajang, , Tgl 0 1 Bln 0 7 Thn 1 9 7 0
No. Identitas KTP / SIM : 3508054107700015
Alamat rumah : Dusun Mujur 1 Lempeni Tempeh Lumajang
Pengajuan Pembiayaan : Rp 7,000,000 ( Tujuh juta Rupiah )
Plafond yang disetujui dalam pembiayaan Pembiayaan:

Sebesar : Rp 7,000,000
Akad : Ijarah
Nisbah/Margin/Ujrah : 2.50%
Sistem Pembayaran : Pokok + Margin / Margin saja *
Agunan / Jaminan : Tabungan umum / Tabungan berjangka / MDA berjangka / Sertifikat anggota *
Nilai agunan : Rp Jalan pasar
Catatan :
Selanjutnya kepala kantor dapat menghadap dimana perlu, menandatangani Akta Perjanjian Pembiayaan atau
Pengikatan Agunan dihadapan notaris dan menandatangani akta-akta atau surat-surat lain yang diperlukan baik yang
dibuat secara notariil maupun dibawah tangan, tidak ada tindakan yang dikecualikan.
Pemberi Persetujuan Mengesahkan Menyetujui
( AMIR MAHMUD ) ( ACHMAD BAHARUDDIN ) ( Arsani )

KCP AOAP Anggota

FORMULIR
PERMOHONAN PEMBIAYAAN PKH

No Telp / Hp : 0 8 5 6 4 8 8 3 1 6 7 3

Tempat Kerja / Usaha : Pasar tempeh
Peruasahaan / Instansi : Non Instansi Jabatan : Ibu Rumah Tangga th s/d
Pendapatan tetap / rata : < 2.000.000 > 2.000.000 > 3.000.000 Rp
Organisasi : NU Jabatan :Anggota Aktif / Tidak Aktif Sudah : Th

Ikut bertanggung jawab : Khusnul yatul khotimah Status : Suami / Istri / Orang tua / Anak / *
No Telp. / Hp. : 1 . 085648831673 2 .

Untuk Keperluan : Tambahan Modal Usaha
Keterangan Agunan : Porsi BPIH asli
Pemohon Anak AOSP

SURAT PERSETUJUAN SUAMI / ISTRI / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : Khusnul yatul khotimah

Tmp/Tgl Lahir : Lumajang, 05 May 1986
No. KTP : 3508054505860006
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Mujur 1 Lempeni Tempeh
#REF!
Dengan ini menyatakan menyetujui terhadap Orang Tua saya
###
Nama : Arsani
Tmp/Tgl Lahir : Lumajang, 01 July 1970
No. KTP : 3508054107700015
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Mujur 1 RT24 RW06 Lempeni Tempeh Lumajang
Untuk mengajukan permohonan Pembiayaan ke KSPS BMT- UGT Sidogiri, Dengan surat
pernyataan ini saya juga bertanggung jawab atas pengembalian / pembayaran angsuran sampai
dengan pembiayaan tersebut lunas ke KSPS BMT- UGT Sidogiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari
pihak manapun.

Menyetujui,
Khusnul yatul khotimah

SURAT PERNYATAAN HAK MILIK AGUNAN
Nama : Arsani
No. KTP : 3508054107700015
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kios Pasar dengan data

sebagai berikut :
Atas Nama : Arsani

No. Surat : Dsn Mujur I Lempeni Tempeh Lumajang
Batas Barat & Timur : Jalan pasar & Bedak P Selamet
Batas Utara & Selatan : Jalan pasar & Sumur Pasar
Kondisi Agunan : Los Pasar
Lokasi Agunan : Pasar Tempeh
Harga NJOP : 1,429,000,-
Harga Pasar : 20,000,000
Luas ( m2 ) : 13.5 m2
Adalah milik saya sendiri, tidak terikat dengan segala bentuk transaksi bisnis, bebas dari sengketa
dan tidak dalam pembebanan Hak.
Apabila dikemudian hari diketemukan dan terbukti tidak sesuai dengan surat pernyataan saya ini,
maka saya siap untuk dituntut secara hukum dengan unsur PIDANA PENIPUAN KUHP Pasal 372
Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Yang menyatakan
Materai Rp 6.000
Arsani
SURAT KUASA JAMINAN

Nama : Arsani
No. KTP : 3508054107700015
Selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa"
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Arsani
No. KTP : 3508054107700015
Selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"
Untuk mangagunkan atau menjaminkan Kios Pasar dengan data sebagai berikut :
Atas Nama : Arsani

Harga NJOP : 1,429,000,-
Harga Pasar : 20000000
Luas ( m2 ) : 13.5 m2
Selanjutnya untuk kepentingan itu penerima kuasa dapat melakukan tindakan-tindakan sebagai
berikut:
Menyusun, menandatangani dan atau mengajukan surat-surat, membayar segala biaya
mengadakan perundingan membuat perjanjian dan menghadap Notaris menghadap pejabat yang
berwenang serta menerima pembayaran dari uang pembiayaan dari KSPS BMT- UGT Sidogiri,
untuk singkatnya penerima kuasa berhak penuh untuk melaksanakan atau melakukan segala
tindakan yang dipandang bermanfaat dan diperlukan untuk memenuhi tugas dan fungsinya selaku
kuasa yang syah dalam hal syahnya mengajukan pembiayaan sesuai dengan tujuan pemberi kuasa
tersebut di atas.
Kuasa ini diberikan dengan hak retensi menurut hukum dan dengan hak penuh untuk melimpahkan
kepada pihak ke tiga, baik sebagian atau seluruhnya, serta berhak untuk menarik kembali kuasa
limpahan tersebut, baik sebagian atau seluruhnya.
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
Materai Rp 6.000
Arsani Arsani
Questioner Survey
Kantor Capem Pronojiwo PMB/FRM/004/REV01
Nama Arsani
Alamat Dusun Mujur 1 RT24 RW06 Lempeni Tempeh Lumajang
A. CHARACTER (Karakter Calon Debitur)

1.Apakah calon debitur (Pemohon) memiliki hubungan dengan BMT?
a. Pernah pinjam tapi kurang disiplin c. Pernah meminjam (disiplin) dan masih menabung
B b. Belum (tidak) ada hubungan sebelumnya d. Sering meminjam (disiplin) dan rutin menabung
2. Apakah calon debitur memiliki hubungan dengan salah satu karyawan BMT?
a. Tidak ada hubungan keluarga dan tidak dikenal c. Ada hubungan sahabat/tetangga
A b. Ada hubungan keluarga/kerabat d. Ada hubungan baik dan dikenal baik
3. Bagaimana calon debitur dikenal di tempat tinggal atau tempat kerjanya? (Responden min 3 Orang)
a. Dikenal tidak baik (Pernyataan baik 0 orang) c. Dikenal baik (Pernyataan baik 2 orang)
C b. Dikenal cukup baik (Pernyataan baik 1 orang) d. Dikenal sangat baik (Pernyataan baik 3 orang)
4. Apakah pernah bermasalah terhadap urusan hutang piutang atau keuangan
a. Sering bermasalah c. Tidak diketahui
C b. Pernah bermasalah d. Tidak pernah bermasalah
5. Status kependudukan di tempat tinggal (Pendatang lama 3 tahun keatas)
a. Pendatang baru & rumah kontrak c. Pendatang dan tinggal di rumah sendiri
D b. Pendatang lama dan tinggal dirumah kontrak d. Penduduk asli ditempat tinggal
6. Bagaimana perilaku dan tutur kata calon debitur saat wawancara?
a. Tidak respek, tidak tenang, tidak tulus, ragu-ragu, dan atau tidak terbuka
b. Respek tapi tidak tenang, tidak tulus, ragu-ragu, kurang terbuka
D c. Respek, tulus, terbuka tapi kurang meyakinkan
d. Respek, tulus, terbuka, tidak ragu-ragu dan meyakinkan
7. Bagaimna pergaulan atau gaya hidup calon debitur?
a. Tidak religius, Suka judi, mabuk dan foya-foya c. Religius meskipun gaya hidup mewah
C b. Tidak religius tapi tdk suka judi, mabuk dan foya-foya d. Religius gaya hidup sederhana meskipun kaya
8. Bagaimana respon keluarga atau orang terdekat atas pengajuan Pemohon?
a. Tidak dikasih tahu atau tahu tapi kurang setuju
b. Tahu tapi kayak tidak tahu-menahu (skeptis), terserah Pemohon/diam saja
C c. Tahu dan mendukung
d. Ikut mendukung dan bersedia ikut bertanggung jawab
9. Bagaimana pemohon menyikapi aturan dan prosedur BMT?
a. Meminta dipermudah dan dipercepat (terkesan memaksa) dan tidak mau disurvei
b. Bertanya kira-kira pengajuannya dapat berapa dan kapan dicairkan
D c. Memaksakan plafond atau minta turunnya margin
d. Siap menerima aturan dan prosedur BMT
10. Bagaimana semangat kerja Pemohon?
a. Tidak serius dan tidak meyakinkan c. Semangat meskipun tidak meyakinkan
D b. Hanya ikut-ikutan atau coba-coba d. Semangat dan sangat meyakinkan
11. Apakah Pemohon bersedia nabung secara rutin?
a. Tidak c. Sanggup menabung minimal 1x perminggu secara rutin
C b. Bersedia tapi tidak (jamin) rutin d. Sanggup menabung tiap hari secara rutin
12. Apa status tempat tinggal pemohon?
a. Ngontrak/kost c. Rumah sendiri tapi pendatang
D b. Numpang wali/saudara/rumah dinas d. Rumah sendiri dan bukan pendatang
B. CAPACITY ( Kemampuan Mengelola Usaha dan Memenuhi Kewajiban Angsuran )
1. Apa tujuan penggunaan pembiayaan pemohon?
a. Bayar hutang/biaya berobat/biaya pendidikan/biaya-biaya lain
b. Pembelian barang konsumtif
A c. Usaha (Dagang/tani/dan lain-lainnya) baru
d. Tambahan modal usaha yang sudah produktif
2. Berapa jarak tempat tinggal dan atau tempat usaha calon debitur dari kantor BMT ?
a. Di atas 5 km c. 1 km s/d 3 km
D b. 3 km s/d 5 km d. Di bawah 1 km
3. Bagaimana kondisi ekonomi calon debitur saat ini?
a. Sederhana dan belum mandiri c. Cukup dan mandiri
C b. Sederhana dan mandiri d. Mapan dan mandiri
4. Bagaimana kesehatan dan umur calon debitur?
a. Tidak sehat dan atau sehat umur >56th c. Sehat dan umur 40 th s/d 49 th
B b. Sehat tp umur 50 th, s/d 55 th atau umur 17 th s/d 25 t d. Sehat dan umur 26 th s/d 39 th
5. Apakah pemohon memiliki pekerjaan/sumber pendapatan cukup dan tetap?
a. Tidak memiliki penghasilan dan belum pernah bekerja/usaha
b. Musiman/buruh tidak tetap/serabutan/tergantung job dan tidak cukup
C c. Buruh/pegawai tetap, pedagang/petani kecil dan cukup
d. Pengusaha/pedagang/pegawai yang sukses
6. Bagaimana wawasan calon debitur dalam usaha yang (mau) ditekuninya?
a. Baru dan tidak berpengalaman
b. Baru dan tdk berpengalaman tapi memiliki wawasan
C c. Berpengalaman dan berwawasan tapi belum nampak sukses (Dibawah 3 tahun)
d. Berpengalaman dan sudah terlihat sukses (Lebih dari 3 tahun)
7. Bagaimana legalitas usaha pemohon?
a. Ilegal dan bermasalah secara hukum c. Belum berijin tapi pada umumnya tidak bermasalah
D b. Tidak berijin tapi kecil kemungkinan bermasalah d. Legal dan tidak bermasalah
8. Bagaimana pembukuan keuangan usaha calon debitur?
a. Tidak ada pembukuan dan nota tidak disimpan c. Hanya catatan keluar masuknya uang dan ada nota
C b. Tidak ada pembukuan tapi hanya menyimpan nota d. Ada arus kas, laba rugi berikut nota-nota masih tersimpan
9. Apakah Pemohon memiliki beban hutang atau kredit?
a. Memiliki banyak hutang dan belum terselesaikan meskipun tdk diakui
b. Mengakui memiliki hutang atau kredit dan belum terselesaikan
D c. Mengakui memiliki hutang/kredit tapi mampu & kooperatif
d. Tidak memiliki hutang atau kredit dari pihak manapun
C. CAPITAL ( Kondisi Permodalan Calon Debitur )
1. Dari manakah sumber modal diperoleh
a. Pinjaman c. Modal bersama pihak lain
D b. Modal sendiri dan pinjaman d. Modal sendiri
2. Berapa prosentase modal usaha dibanding dengan jumlah pembiayaan?
a. Di bawah 20% c. 50% s/d 80%
D b. 20% s/d 50% d. Di atas 80%
3. Bagaimana tingkat resiko usaha debitur dilihat dari modal?
a. Modal diatas 100 juta c. Modal 21 juta s/d 50 juta
D b. Modal 51 juta s/d 100 juta d. Modal dibawah 20 juta
4. Berapa omset usaha perbulan dibanding dengan modal?
a. Dibawah 50% c. 86% s/d 120%
D b. 51% s/d 85% d. Diatas 120%
5. Berapa beban usaha dibanding dengan pendapatan kotor?
a. Di atas 90% c. 60 s/d 70%
B b. 70 s/d 90% d. Dibawah 60%
6. Berapa laba bersih usaha dibanding dengan modal?
a. Dibawah 5% c. 6% s/d 10%
D b. 5% s/d 7% d. Diatas10%
7. Berapa laba bersih usaha perbulan dibanding dengan Pembiayaan?
a. Dibawah 10% c. 15% s/d 20%
D b. 10% s/d 15% d. Diatas 20%
8. Sesuai pengajuan, berapa jumlah angsuran dibanding dengan total pendapatan bersih?
a. 70% lebih dari pendapatan bersih perbulan c. 40% lebih dari pendapatan bersih perbulan
D b. 50% lebih dari pendapatan bersih perbulan d. Kurang dari 40% dari pendapatan bersih perbulan
D. COLLATERAL ( Kondisi Agunan Calon Debitur )
1. Status agunan calon debitur
a. Milik instansi c. Milik saudara atau milik bersama
D b. Milik orang lain (bukan saudara) d. Milik sendiri
2. Apa jenis agunan calon debitur?
a. Barang elektronik atau mebeller c. Tanah dan bangunan
B b. Kendaraan bermotor atau benda bergerak lainnya d. Simpanan anggota, Deposito, Tabungan dan Emas
3. Berapa plafon pembiayaan dibanding dengan nilai agunan?
a. 86% keatas c. 51% s/d 70%
C b. 71% s/d 85% d. 50% kebawah
4. Bagaimana keadaan agunan calon debitur?
a. Tidak layak dan tidak marketabel c. Layak tapi tidak marketabel
D b. Tidak layak tapi marketabel d. Layak dan marketabel
5. Apakah ada pihak yang ikut menjamin keamanan pembiayaan?
a. Tidak ada sama sekali meski hanya pendamping
b. Hanya pendamping sebagai saksi tapi tidak sebagai penanggung jawab
C c. Ada namun sebatas mengawasi dan menjaga
d. Ada dan mau bertanggung jawab penuh bilamana bermasalah
6. Apakah ada aset pendukung lain jika terjadi masalah dengan agunan?
a. Tidak ada sama sekali
b. Ada namun tidak cukup memenuhi
C c. Ada dan mencukupi namun prosesnya belum tentu mudah
d. Ada dan mencukupi dengan proses yang mudah tanpa kendala
7. Apakah agunan bisa dilakukan pengikatan notariil?
a. Tidak bisa dilakukan pengikatan
b. Bisa dilakukan pengikatan tapi butuh waktu lama
C c. Bisa dilakukan pengikatan dengan tambahan persyaratan
d. Bisa dilakukan pengikatan
E. CONDITION ( Kondisi Usaha Calon Debitur )
1. Bagaimana kondisi dan prospek (market shared/iklim) usaha yang sedang ditekuni calon debitur?
a. Tidak baik dan tidak prospek (Konsumen terbatas/kalah persaingan)
b. Tidak baik tapi masih prospek
C c. Baik tapi prospek kedepan kurang baik
d. Baik dan prospeknya kedepan sangat baik
2. Bagaimana tingkat resiko kegagalan usaha calon debitur?
a. Beresiko tinggi c. Tidak beresiko
C b. Cukup beresiko d. Sangat tidak beresiko
3. Bagaimana statistik usaha/pekerjaan pemohon?
a. Tetap tidak baik dan tidak berubah dari sebelumnya
b. Sedang menurun dan tidak sebaik seperti sebelumnya
C c. Baik namun tidak meningkat dari sebelumnya
d. Baik dan terus meningkat dari sebelumnya
4. Bagaimana letak geografis usaha debitur?
a. Tidak strategis c. Cukup strategis
D b. Kurang strategis d. Sangat strategis
5. Apakah usaha pemohon tidak mengganggu kesehatan dan kelestarian lingkungan?
a. Mengganggu kesehatan dan merusak lingkungan c. Tidak merusak lingkungan tapi sedikit berpolusi
D b. Mengganggu kesehatan atau merusak lingkungan d. Tidak berpolusi dan tidak merusak lingkungan
F. Kesimpulan Hasil Kelayakan Calon Debitur
SANGAT LAYAK

Surveyor Pemeriksa
( ACHMAD BAHARUDDIN ) ( AMIR MAHMUD )

AOAP KPL
Capem Pronojiwo PMB/FRM/005 /REV00
CASHFLOW ANALYSIS
Nama : Arsani
Telphon : 085648831673
Pendapatan dan Pengeluaran Konversi Akhir
INFORMASI USAHA
Harian Mingguan Bulanan ( Bulanan )
Pendapatan Dari Kegiatan Usaha
1 . Perdagangan 200,000 - - 6,000,000
2 . - - - - -
.
3 - - - - -
4 . - - - - -
5 . - - - - -
Total Pendapatan Usaha 6,000,000
Pengeluaran Dari Kegiatan Usaha
1 . Pembelian Bahan Baku : - - - -
a. Bahan .............. - - - -
b. Bahan………….. - - - -
2 . Gaji dan Upah - - - -
3 . Listrik, Telpon dan Air - - 50,000 50,000
4 . Sewa - - - -
5 . Biaya Transportasi dan Snack - - 50,000 50,000
6 . Pembayaran Hutang Usaha - - - -
.
7 Biaya Lain-lain - - 150,000 150,000
Total Pengeluaran Usaha 250,000
Pendapatan Bersih usaha 5,750,000
Pendapatan Rumah Tangga
1 . Gaji dan Upah - - - -
2 . Pensiun - - - -
.
3 Sumber Pendapatan Lainnya - - 1,500,000 1,500,000
Total Pendapatan Rumah Tangga 1,500,000
Pengeluaran Rumah Tangga
1 . Makan dan Minum 50,000 - - 1,500,000
2 . Sewa Rumah - - - -
3 . Biaya Pendidikan (SPP) - - 150,000 150,000
4 . Uang Jajan dan Transport Anak 20,000 - - 600,000
5 . Biaya Listrik, Telpon dan Air - - 50,000 50,000
6 . Biaya Transportasi dan Snack 15,000 - - 450,000
7 . Biaya Pengobatan - - 50,000 50,000
Total Pengeluaran Rumah Tangga 2,800,000
Pendapatan Bersih Perbulan 4,450,000
1 . Plafon 7,000,000
2 . Jangka Waktu 12
3 . Margin perbulan (%) 2.50%
4 . Margin perbulan (Rp) 175,000
5 . Jumlah Angsuran 758,333
6 . Berapa persen nilai angsuran dari pendapatan bersih? 17%
7 . Asumsi kemampuan debitur? ( Tidak Mampu/Kurang Mampu/Mampu/Sangat Mampu) Sangat Mampu
8 . Asumsi Plafond yang bisa disetujui? 7,000,000
9 . Asumsi Angsuran yang ideal? 758,333
10 . Berapa bulan jangka waktu yang disetujui? 12
Di buat ;
Analis Pemeriksa
( ACHMAD BAHARUDDIN ) ( ABDUL KAMIRAN )

AOAP KBL
SURAT PENGESAHAN
PEMBIAYAAN

Nama : M A W A L U D D I N
Jabatan : K E P A L A C A B A N G
Dengan ini menyatakan telah melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas-berkas pembiayaan sesuai
Standart Operasional Prosedur (SOP) terhadap berkas pembiayaan anggota sebagai berikut :
Nama : Arsani
No. Rekening : 248.77.001233.06
Pencairan : Rp7,000,000 Terbilang ( Tujuh juta Rupiah )
Pemeriksaan dimaksud meliputi berkas-berkas sebagai berikut :
A. Lampiran Formulir
Keterangan
No Formulir Kode Paraf
Ada Tidak
1 Permohonan Pembiayaan PMB/FRM/001/REV00
2 Chek List Berkas Pembiayaan PMB/FRM/002/REV00
3 Daftar Survey PMB/FRM/003/REV00
5 Cashflow Analysis PMB/FRM/005/REV00
7 Tanda Terima Agunan PMB/FRM/007/REV00
8 Berita Acara Taksasi Agunan Emas PMB/FRM/008/REV00
9 Berita Acara Taksasi Agunan Surat Berharga PMB/FRM/009/REV00
10 Berita Acara Taksasi Agunan Kendaraan PMB/FRM/010/REV00
Berita Acara Taksasi Agunan
11 PMB/FRM/011/REV00
Elektronik dan Muebeller
Berita Acara Taksasi Agunan
12 PMB/FRM/012/REV00
Tanah dan Bangunan
B. Jenis Agunan dan Pengikatan

Jenis Agunan Pengikatan Agunan
1. Tabungan 6. Elektronika 1. Gadai Surat Berharga 6. APHT
2. MDA Berjangka 7. Muebeller 2. Gadai Emas 7. Kuasa Jual
3. Sertifikat Anggota 8. Tanah 3. Fidusia Notariil 8. Materai Tidak Notariil
4. Emas 9. Tanah dan Bangunan 4. Fidusia Tidak Notariil
5. Kendaraan 10 ............................... 5. SKMHT
Di buat di :
Pronojiwo, 03 September 2019
Disahkan
( M AWALUDDIN )
Kepala Cabang
CABANG Pronojiwo TANDA TERIMA AGUNAN PMB/FRM/007/REV00
Telah terima dari :
Nama : A r s a n i
A. Bukti kepemilikan agunan :
Tanah
Tanah dan bangunan
Kendaraan
Surat berharga
Elektronik
Muebeller
B. Barang agunan :
Tanah
Tanah dan bangunan
Kendaraan
Surat berharga
Elektronik
Muebeller
C. Spesifikasi agunan : Kios Pasar
Atas Nama : ARSANI Batas Barat : Jalan pasar

No. Surat : DSN MUJUR 1 24/06 LEMPENI T Batas Timur : Bedak P Selamet
Luas ( m2 ) : 13.5 m2 Batas Utara : Jalan pasar
Lokasi : Pasar Tempeh Batas Slatan : Sumur Pasar
Kondisi : Los Pasar Harga Pasar : 20000000
Dibuat di :
Yang Menyerahkan Petugas Penerima
( Arsani ) ( AMIR MAHMUD )

Anggota Kepala Capem
SURAT KUASA JAMINAN HUTANG
Nama : Arsani No. KTP : 3508054107700015
Tmp/Tgl Lahir : Lumajang, 01 July 1970 Pekerjaan : Pedagang
Nama : AMIR MAHMUD No. KTP : 3507 0504 0670 0002
Tmp/Tgl Lahir : Malang, 04 Juni 1970 Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn Sidomerto Rt/Rw 026/005 Sidorenggo Ampel gading Malang
Bahwa Pemberi Kuasa telah berhutang kepada penerima kuasa, uang sebesar Rp7,000,000
Terbilang ( Tujuh juta Rupiah ) yang suratnya dimuat dalam
Akte perjanjian hutang yang dibuat oleh Pemberi Kuasa sebagai Debitur dan Penerima Kuasa sebagai Kreditur
tertanggal 03 September 2019 di Pronojiwo
------------------------------------ K H U S U S --------------------------------------
Untuk manjual dibawah tangan atau melelangkannya dihadapan umum Kios Pasar
kepunyaan Pemberi Kuasa, dengan spesifikasi sebagai berikut :
Atas Nama : Arsani

Harga NJOP : 1,429,000,-
Harga Pasar : 20,000,000,-
Luas ( m2 ) : 13.5 m2
Selanjutnya untuk kepentingan tersebut Penerima Kuasa dapat melakukannya dengan syarat-syarat sebagai
berikut :
Kuasa menjual ini atau yang dibuat tersendiri hanya dapat dilaksanakan kalau Pemberi Kuasa tidak
melaksanakan kewajibannya berdasarkan akte pengakuan hutang tersebut; Penjualan dimaksud
dilaksanakan dengan harga dan syarat-syarat yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa; Uang hasil
penjualan tersebut akan digunakan oleh Penerima Kuasa Untuk pembayaran hutang atas nama Pemberi
Kuasa berdasarkan Akte pengakuan hutang tersebut diatas, dan kalau ada sisa, menyerahkannya kepada
Pemberi Kuasa selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari setelah jual beli berlangsung; Jika Penerima Kuasa
menjual Barang yang dikuasakan tersebut maka Pemberi Kuasa wajib menyerahkan kepada pembelinya
selambat-lambatnya 7 (tuju) hari setelah jual beli kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini di buat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Materai 6.000
Arsani AMIR MAHMUD

SURAT KUASA DEBET REKENING TABUNGAN

Nama : Arsani
No. KTP : 3508054107700015
Alamat : Dusun Mujur 1 Lempeni Tempeh
Nama : AMIR MAHMUD
Tmp/Tgl Lahir : Malang, 04 Juni 1970
No. KTP : 3507 0504 0670 0002
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn Sidomerto Rt/Rw 026/005 Sidorenggo Ampel gading Malang
Untuk mendebet / melakukan penarikan tunai pada rekening tabungan nomer 248.11.001233.01
atas nama Pemberi Kuasa pada setiap bulannya (setiap awal bulan) sebesar Rp758,333
Terbilang ( Tujuh ratus lima puluh delapan ribu tiga ratus tiga puluh tiga rupiah )
Untuk pembayaran / angsuran Pembiayaan atas nama Pemberi Kuasa dengan cara pemindah bukuan atau di
setorkan ke nomer rekening 248.77.001233.06
Surat Kuasa ini tidak dapat di cabut kembali dan akan berakhir sampai September 3, 2020 dan
atau pembiayaan atas nama Pemberi Kuasa dengan nomer rekening 248.77.001233.06 lunas.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai 6.000
Arsani AMIR MAHMUD

CABANG Pronojiwo SURAT PERSETUJUAN PMB/FRM/014/REV01
KOMITE PEMBIAYAAN CAPEM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Jabatan : K E P A L A C A P E M
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas dengan ini memberikan persetujuan kepada :
Kepala Cabang/Capem Pronojiwo
Nama Lengkap : Arsani
Jenis kelamin : Laki – Laki x Perempuan
Tempat dan tgl Lahir : Lumajang, Tgl/Bln/Tahun 0 1 / 0 7 / 1 9 7 0
Identitas KTP/SIM : 3508054107700015
Alamat Rumah : Dusun Mujur 1 RT24 RW06 Lempeni Tempeh Lumajang
Pengajuan Pembiayaan : Rp 7,000,000 Terbilang ( Tujuh juta Rupiah )
Plafond yang disetujui oleh Ketua Komite Pembiayaan Capem :

Sebesar : Rp 7,000,000 Terbilang ( Tujuh juta Rupiah )
Akad : Ijarah
Nisbah / Margin / Ujrah : 2.50%
Sitem Pembayaran : X Pokok dan Margin Margin
Agunan / Jaminan : Kios Pasar
Pengikatan Notaris : SKMHT APHT Fidusia
Pengikatan Bawah Tangan: Gadai X Kuasa Jual Beli Fidusia PPJPK
PPHPHG BORGTOGH PPJB
Catatan Komite :
Selanjutnya Ketua Komite dapat menghadap dimana perlu, menandatangani Akta Perjanjian Pembiayaan atau Pengikatan
Agunan dihadapan notaris dan menandatangani akta-akta atau surat-surat lain yang diperlukan baik yang dibuat secara
notariil maupun dibawah tangan, tidak ada tindakan yang dikecualikan.

Pemberi Keputusan
KPL
( AMIR MAHMUD )
Ketua Komite
AOAP AOSP
( ACHMAD BAHARUDDIN ) ( M SYUKRI GHOZALI )

Wakil Ketua Komite Anggota Komite
KOMITE PEMBIAYAAN CABANG
Nama : M A W A L U D D I N
Jabatan : K E P A L A C A B A N G

Akad : Ijarah
Catatan Komite :

Pemberi Keputusan
Kepala Cabang Perwakilan Pengurus
( M AWALUDDIN ) ( SA'ID AZIS )

Ketua Komite Wakil Ketua Komite
KBL AOAP AOSP
( ABDUL KAMIRAN ) ( ACHMAD BAHARUDDIN ) ( M SYUKRI GHOZALI )

Anggota Komite Anggota Komite Anggota Komite
KOMITE PEMBIAYAAN PUSAT
Nama : A S A I F U L L O H N A J I
Jabatan : W A K I L K E T U A D U A

Akad : Ijarah
Nilai Taksasi : Rp 20,000,000 Terbilang ( Dua puluh Juta Rupiah )
Catatan Komite :
Sidogiri, ........, ............................, 20.........

Pemberi Keputusan Menyetujui
( A. SAIFULLOH NAJI ) ( ABDUR ROKHIM )

Ketua Komite Wakil Ketua Komite
( FATHUR ROZI ) (A. SAIFULLOH MUHYIDDDIN)

Kadiv PMB Bendahara Pengurus
Nomor : 001/248/Kop. UGT/I/2018
Perihal : Permohonan Pengikatan Bawah Tangan
Lampiran : ----------o0o----------
Kepada yang terhormat;

Notaris/PPAT, NY. TUTIEK SETIAWATI SH
Di Tempat
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan nama Allah yang maha pengasih lagi maha penyayang. Semoga kita senantiasa mendapatkan
Taufiq dan Hidayah-Nya Amin.
Dengan ini kami Kepala Cabang/KBS/Kepala Capem KSPS BMT UGT Sidogiri Indonesia apem Pronojiwo
mengajukan permohonan pengikatan Bawah Tangan atas nama debitur di bawah ini :
Nama : Arsani
No KTP : 3508054107700015
Tempat/Tgl lahir : Lumajang, 01 July 1970
Plafond : Rp7,000,000
Lama Angsuran : 12 Bulan
yang sah dan berkuasa menjaminkan Kios Pasar ke KSPS BMT-UGT Sidogiri Capem Pronojiwo
dengan spesifikasi jaminan/agunan sebagai berikut :
Atas Nama : Arsani

No. Surat : Dsn Mujur I Lempeni Tempeh Lumaja
Harga NJOP : 1,429,000,-
Luas ( m2 ) : 13.5 m2
Demikian surat permohonan ini kami buat, Atas kerjasamanya Kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

KSPS BMT-UGT SIDOGIRI
Capem Pronojiwo
AMIR MAHMUD
Kepala Capem
PERMOHONAN DAN PERSETUJUAN

PEMBERIAN PEMBIAYAAN MELEBIHI BMPP
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : AMIR MAHMUD
Jabatan : Kepala Kantor Kantor : Capem Pronojiwo Kode : 321
Posisi NPF : Maret Juni Sept X Des : 50,23 %
BMPP saat ini : Rp 10,000,000
Dengan ini mengajukan permohonan pemberian pembiayaan anggota di atas Batas Maksimum
Pemberian Pembiayaan (BMPP) untuk anggota sebagai berikut:
Tempat dan tgl lahir : Lumajang, Tgl/Bln/Thn 0 1 / 0 7 / 1 9 7 0
No KTP : 3 5 0 8 0 5 4 1 0 7 7 0 0 0 1 5
Alamat rumah : Dusun Mujur 1 RT24 RW06 Lempeni Tempeh Lumajang
Plafond : Rp 7,000,000 Jangka Waktu : 12 Bulan
Terbilang : ( Tujuh juta Rupiah )
Akad : Ijarah Margin / Ujroh : 2.50% perbulan

Sistem Pembayaran : X Pokok dan Margin Margin saja
Produk Pembiayaan : MUB
Adapun hal yang dapat dijadikan pertimbangan adalah:

X Anggota lama dan peminjam lancar, pembiayaan ke 15 (data angsuran terlampir)
X Anggota lama & penabung aktif, saldo akhir Rp 250,000,000 (data mutasi Tab. terlampir)
Anggota Baru dengan catatan
Pasirian , 29 August 2019

Pemohon
( AMIR MAHMUD )
KPL
=======================================PERSETUJUAN=======================================
Dengan ini menyetujui/menolak* untuk memberikan pembiayaan kepada anggota tersebut melebihi
Batas Maksimum Pemberian Pembiayaan (BMPP) sebagaimana diajukan
Demikian surat persetujuan/penolakan* ini dibuat untuk dapat digunakan dengan semestinya.
…................................., …...... - …........................ 20 …....

Pemberi Keputusan
( ABDUR ROKHIM )
Direktur II
*coret yang tidak perlu
FORMULIR PERNYATAAN NADZAR ANGGOTA
Pada hari Selasa tanggal bulan September tahun 2019 , Saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Arsani
Tempat / Tgl Lahir : Lumajang, 01 July 1970
No KTP : 3508054107700015
Alamat : Dusun Mujur 1 RT24 RW06 Lempeni

Tempeh Lumajang Jawa Timur
Dengan ini saya nadzar bahwa :

1 . Apabila saya terlambat melakukan pembayaran angsuran atau pelunasan atas
pembiayaan yang telah saya terima dengan perjanjian akad pembiayaan nomor :
52/77.001233.06/Kop.UGT/248/IX/2019 , maka saya bernadar untuk
memberikan dana sosial senilai 0,17% perhari dari nilai tunggakan pokok pembiayaan
terhitung sejak 7 hari dari jadwal angsuran atau pelunasan pembiayaan.
2 . Saya sepenuhnya mempercayakan kepada BMT UGT Sidogiri atas penyaluran dana
nadzar untuk kepentingan sosial.
Demikian pernyataan nadzar ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun
Pasirian , August 29, 2019

dibuat oleh,
( Arsani )
Saksi, Saksi,
( Khusnul yatul khotimah ) ( AMIR MAHMUD )

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG (AGUNAN)
Nama : ABDUL KAMIRAN

Tmp/Tgl Lahir : Lumajang, 01 Januari 1973
No. KTP : 3508 0704 0173 0002
Alamat : Dsn Bulaktal Rt/Rw 048/010 Yosowilangun Lor Yosowilangun Lumajang
Jabatan : KBL KSPS BMT UGT Indonesia Cabang Pasirian
Selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA"
Nama : Arsani
Tmp/Tgl Lahir : Lumajang, ###
No. KTP : 3508054107700015
Selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA"
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang (agunan) kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang (agunan) dari PIHAK PERTAMA berupa surat kendaraan bermotor
(BPKB) dengan spesifikasi sebagai berikut :
Atas Nama : Arsani

No. Surat : Dsn Mujur I Lempeni Tempeh Lumaja
Batas Barat & Timur : 12/30/99 & Bedak P Selamet
Harga NJOP : 1,429,000,-
Luas ( m2 ) : 13.5 m2
Barang tersebut adalah sebagai Agunan/Jaminan pembiayaan atas nama “PIHAK KEDUA” kepada
KSPPS BMT UGT Indonesia Cabang Pasirian dengan nomer rekening 248.74.003129.01, dimana PIHAK
KEDUA telah melunasi pembiayaannya kepada KSPPS BMT UGT Indonesia Cabang Pasirian.
Adapun barang (agunan) tersebut telah diserah terimakan dalam keadaan baik dan cukup, pada saat
penandatanganan berita acara ini.
Pasirian ,
Yang Menyerahkan Yang Menerima Saksi
ABDUL KAMIRAN Arsani M ZAINULLOH

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Kasir
Barang tersebut adalah sebagai Agunan/Jaminan pembiayaan atas nama “PIHAK KEDUA” kepada
KSPPS BMT UGT Indonesia Cabang Pasirian dengan nomer rekening 248.77.001233.06
DIVISI PEMBIAYAAN PMB/FRM/003/REV01
DAFTAR JADWAL SURVEY
Bulan : August
Capem : Pronojiwo
Cabang : Pasirian
Pengajuan
No Jadwal Surve Status Paraf
Tanggal Nama Plafond Agunan Penggunaan
1 Aug 29, 2019 Arsani Rp7,000,000 Kios Pasar Tambahan Modal Usaha Aug 31, 2019
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ANALISA USAHA
BIAYA OPRASIONAL USAHA
Nama : Arsani
Telphon : 085648831673
Pendapatan Usaha : Dagang Pisang
Cabang / Capem : Pronojiwo PMB/FRM/006 /REV00
Harga Satuan Volume Omset / Bulan (Rp) Keterangan

No Junis Barang Rp
Pokok/Kulak Jual perhari pekan bulan Modal Laba Kotor Jasa Karyawan
1 Pisang gajih 70,000 100,000 5 - - 10,500,000 4,500,000 Gaji x ....... Orang -
2 ……….Ambon 50,000 60,000 4 - - 6,000,000 1,200,000 Uang makan x ...... org x ..... Hr -
3 ……….Candi 45,000 65,000 4 - - 5,400,000 2,400,000 Uang Lembur x ...... org x ..... Hr -
4 ……….Mas 50,000 70,000 1 - - 1,500,000 600,000 Biaya-biaya : -
5 ……….Barlin 25,000 40,000 3 - - 2,250,000 1,350,000 Listrik 50,000
6 ……….Agung 60,000 80,000 4 - - 7,200,000 2,400,000 Telepon / Pulsa 50,000
7 0 - - - - - - - PDAM 50,000
8 - - - - - - - Sewa tempat -
9 - - - - - - - Transportasi 40,000
10 - - - - - - - Snack dan Air minum 10,000
11 - - Retribusi / Pajak 10,000
12 - - Perlengkapan 50,000
13 - - Perawatan dan Perbaikan 50,000
14 - - Penyusutan 200,000
15 - - Hutang usaha : -
16 - - 1 -
17 - - 2 -
18 - - 3 -
19 - - Lain-lain : -
20 - - 1 -
21 - - 2 -
22 - - 3 -
23 - - 4 -
24 - - 5 -
25 - - 6 -
Jumlah 21 - - 32,850,000 12,450,000 Jumlah Beban 510,000
No Beban Keluarga Rp. Informasi usaha Rp. Rasio Kelayakan Usaha Rp.
1 Makan dan Minum 1,500,000 Modal Usaha 32,850,000 Pembiayaan : Modal 21%
2 Biaya Pendidikan 150,000 Omset Usaha 45,300,000 Omset Usaha : Modal 138%
3 Tagihan Listrik 25,000 Pendapatan Kotor 12,450,000 Laba Bersih Usaha : Pembiayaan 171%
4 Tagihan PDAM 8,333 Biaya Usaha 510,000 Laba Bersih Usaha : Modal 36%
5 Teip / Pulsa HP 16,667 Pendapatan Bersih 11,940,000 Beban Usaha : Pendapatan Kotor Usaha 4%
6 Transportasi 450,000 Modal Awal 10,000,000 Jumlah Angsuran : Total Pendapatan Bersih 6%
7 Biaya Kesehatan 50,000 Plafond Pengajuan 7,000,000 Jumlah Angsuran : Pendapatan bersih setelah beban keluarga 8%
8 Biaya Sewa / Kontrak - Jangka Waktu 12
9 Bayar Hutang - Margin Perbulan 2.50%
10 Lain-lain - Angsuran Perbulan 758,333
2,200,000
Di buat;
Analis Pemeriksa

AOAP KPL
ANALISA USAHA
BIAYA OPRASIONAL USAHA
Nama : Arsani
Pendapatan Usaha : Pertanian PMB/FRM/006 /REV00
Luas Tanah : 10,000 m2 Pertanian Padi Luas Tanah : 10,000 m2 Pertanian Polo Wijo
Harga Harga
No Junis Barang Volume Rp. No Junis Barang Volume Rp.
Satuan Satuan
A. Biaya Produksi A. Biaya Produksi
1 Sewa Lahan - - - 1 Sewa Lahan - - -
2 Bibit 30 Kg 10,000 300,000 2 Bibit 30 Kg 10,000 300,000
3 Pupuk Urea 200 Kg 2,400 480,000 3 Pupuk Urea 200 Kg 2,400 480,000
4 Pupuk Ponska 100 Kg 3,800 380,000 4 Pupuk Ponska 100 Kg 3,800 380,000
5 Pestisida 1 Btl (0,25Lt) 85,000 85,000 5 Pestisida 1 Btl (0,25Lt) 85,000 85,000
6 Uradan 4 Kg 35,000 140,000 6 Uradan 4 Kg 35,000 140,000
7 Sewa Jaring Hama 1 Musim 450,000 450,000 7 Sewa Jaring Hama 1 Musim 450,000 450,000
8 Sewa Doers (Panen) 1 Musim 180,000 180,000 8 Sewa Doers (Panen) 1 Musim 180,000 180,000
9 - - - 9 - - -
10 - - - 10 - - -
Jumlah Biaya Produksi 2,015,000 Jumlah Biaya Produksi 2,015,000
B. Biaya Tenaga Kerja B. Biaya Tenaga Kerja
1 Kelola Tanah 1 Musim 500,000 500,000 1 Kelola Tanah 1 Musim 500,000 500,000
2 Tanam 6 Orang x 2 hr 60,000 360,000 2 Tanam 6 Orang x 2 hr 60,000 360,000
3 Perawatan/Matun 5 Orang x 3 hr 90,000 450,000 3 Perawatan/Matun 5 Orang x 3 hr 90,000 450,000
4 Beri pupuk 2 Orang 30,000 60,000 4 Beri pupuk 2 Orang 30,000 60,000
5 Panen 4 Orang 30,000 120,000 5 Panen 4 Orang 30,000 120,000
6 - - 6 - -
Jumlah Biaya Tenaga Kerja 1,490,000 Jumlah Biaya Tenaga Kerja 1,490,000
Total Biaya 3,505,000 Total Biaya 3,505,000
C. Pendapatan Kotor ( Hasil Panen ) C. Pendapatan Kotor ( Hasil Panen )
1 Hasil Panen 2,500 Kg 6,000 15,000,000 1 Hasil Panen 2,500 Kg 6,000 15,000,000
2 - - - 2 - - -
3 - - - 3 - - -
Total Pendapatan Kotor 15,000,000 Total Pendapatan Kotor 15,000,000
Pendapatan Usaha Permusim 11,495,000 Pendapatan Usaha Permusim 11,495,000
D. Asumsi Pendapatan Usaha Perbulan 2,873,750 D. Asumsi Pendapatan Usaha Perbulan 2,873,750
No Beban Keluarga Rp. Informasi usaha Rp. Rasio Kelayakan Usaha %
1 Makan dan Minum 1,500,000 Modal Usaha Permusim 7,010,000 Pembiayaan : Modal 100%
2 Biaya Pendidikan 150,000 Omset Usaha Permusim 37,010,000 Omset Usaha : Modal 528%
3 Tagihan Listrik 25,000 Pendapatan Kotor Permusim 30,000,000 Laba Bersih Usaha : Pembiayaan 82%
4 Tagihan PDAM 8,333 Biaya Usaha Permusim 7,010,000 Laba Bersih Usaha : Modal 328%
5 Teip / Pulsa HP 16,667 Pendapatan Bersih Permusim 22,990,000 Beban Usaha : Pendapatan Kotor Usaha 23%
6 Transportasi 450,000 Pendapatan Bersih Rata rata Perbulan 5,747,500 Jumlah Angsuran : Total Pendapatan Bersih 13%
7 Biaya Kesehatan 50,000 Modal Awal 6,000,000 Jumlah Angsuran : Pendapatan bersih setelah beban keluarga 21%
8 Biaya Sewa / Kontrak - Plafond Pengajuan 7,000,000
9 Bayar Hutang - Jangka Waktu 12
10 Lain-lain - Margin Perbulan 2.50%
2,200,000 Angsuran Perbulan 758,333
Di buat;
Analis Pemeriksa

AOAP KPL
BUKU SERAH TERIMA JAMINAN
Tanggal Agunan Penerima Agunan Pengambil Agunan
No Rek. Pemby Plafon
Realisasi Jenis Atas Nama Tanggal TTD Tanggal TTD
1 248.77.001233.06 7,000,000 Sep 3, 2019 ARSANI Sep 3, 2019
10
11
12
13
14
15
16
17
SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN DAN APRAISAL EMAS
Pada hari Sabtu tanggal 3 1 bulan 0 8 tahun 2 0 1 9

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : A C H M A D B A H A R U D D I N
Jabatan : A O A P
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa agunan emas sebagai berikut :

Kadar Emas DSN: MUJUR
### %1 24/06
/ LEMPENI
Karat TEMPEH Berat Jalan
: pasar
Gram
Jenis Emas : ARSANI Jumlah : Jalan pasar
Asal Emas : 20000000
Faktur Pembelian : Ada / Tidak ada *
Nomor : 1. 13.5 m2 Harga Faktur : Rp 0
2. 20000000 Harga Faktur : Rp 0
3. 0 Harga Faktur : Rp 0
Total Harga : Rp Sumur Pasar
Uraian : Los Pasar
Agunan di atas adalah benar-benar telah diappraisal dengan rincian sebagai berikut :
a. Harga emas : Rp kondisi kendaraan /gram
b. Berat emas : Jual Beli Pasar Lokal gram
c. Kadar emas : 0 % / 0 Karat
d. Nilai Taksasi : Rp 20,000,000
e. Maks Plafond : 85% = Rp 17,000,000
f. Pengajuan : Rp 7,000,000 = 35%
Dasar harga emas :

kondisi kendaraan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya, dan
kami bersedia mengganti apabila keterangan yang kami buat tidak sesuai dengan kenyataan
Di buat di :
Pembuat Persetujuan

AOAP KCP
SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN DAN APRAISAL AGUNAN TUNAI

Jabatan : A O A P
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa agunan surat berharga sebagai berikut :

Bentuk surat berharga : Tabungan Umum Tabungan Berjangka MDA Berjangka
Sertifikat Simpanan Anggota
No Rekening : D S N . M U . U R 1 2 . / 0
Atas Nama : A R S A N I
Jumlah : Rp Jalan pasar
Terbilang : ( Los Pasar )
No Rekening :
Atas Nama :
Jumlah : Rp
Terbilang : ( )
Agunan di atas adalah benar-benar telah diappraisal dengan nilai sebagai berikut:
Total Nilai Agunan : Rp -
Maks Pencairan : 90% = Rp -
Pengajuan : Rp 7,000,000 = ###
Catatan :
kami bersedia mengganti apabila keterangan yang kami buat tidak sesuai dengan kenyataan.
Di buat di :
Pembuat Persetujuan

AOAP KCP
SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN DAN APRAISAL KENDARAAN

Jabatan : A O A P
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa agunan kendaraan sebagai berikut :
Jenis : Nopol : Pasar Tempeh
Merek : Jalan pasar No. BPKB : 0
Warna : Jalan pasar No. Rangka : 20000000
Tahun : Los Pasar No. Mesin : 13.5 m2
Atas Nama : ARSANI
Alamat : DSN MUJUR 1 24/06 LEMPENI TEMPEH
Kondisi kendaraan : 20000000
Agunan di atas adalah benar-benar telah diappraisal dengan nilai sebagai berikut :
Nilai Pasar : Rp -
Nilai Taksasi : Rp 20,000,000
Maks Pencairan : 50% = Rp 10,000,000
Pengajuan : Rp 7,000,000 = 35%
Dasar nilai pasar : kondisi kendaraan
Jual Beli Pasar Lokal
Di buat di :
Pembuat Persetujuan

AOAP KCP
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
DAN APRAISAL ELEKTRONIKA DAN MUEBELLER

Jabatan : A O A P
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa agunan Elektronik dan Meubeller sebagai berikut :
Spesifikasi : Elektronika / Meubeller *
Tanggal Produksi : Tgl J a Bulan a n Tahun p a s a
Jenis : ARSANI Merek : DSN MUJUR 1 24/06 LEMPENI T
Kondisi Agunan : Baru / Second *
Harga Pembelian : Rp Pasar Tempeh
Posisi barang di : Rumah / Tempat usaha / *
Agunan di atas adalah benar-benar telah diappraisal dengan nilai sebagai berikut :
Nilai Pasar : Rp -
Nilai Taksasi : Rp 20,000,000
Maks Pencairan : 50% = Rp 10,000,000
Pengajuan : Rp 7,000,000 = 35%
Dasar nilai pasar : kondisi kendaraan
Jual Beli Pasar Lokal
Di buat di :
Pembuat Persetujuan

AOAP KCP
* Coret yang tida perlu

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
AGUNAN TANAH DAN BANGUNAN

Jabatan : A O A P
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa agunan tanah dan bangunan sebagai berikut :
Spesifikasi : Tanah / Tanah dan Bangunan *
Surat Tanah : SHM / SHGB / SHGU / SKT / Pettok D / Letter C
Nomer Surat : 503/3451/427.45/2011 Luas : 13.5 m2 m2
Batas Batas : Barat : Jalan pasar Timur : Bedak P Selamet

: Utara : Jalan pasar Selatan : Sumur Pasar
Kondisi Agunan : Tanah sawah / tanah kering / tanah dan bangunan *
Harga NJOP : Rp 1,429,000
Harga Pasar : Rp 1,429,000 /m2 X 13.5 m2 m2 = Rp 20,000,000
Agunan di atas adalah benar-benar telah di appraisal dengan nilai sebagai berikut :
Nilai Taksasi : Rp 1,429,000 /m2 X 13.5 m2 m2 = Rp 20,000,000
Maks Pencarian : 70% Rp 14,000,000
Pengajuan : Rp 7,000,000 = 50%
Dasar nilai pasar :

INFO PETUGAS PASAR TEMPEH
Di buat di :
Pembuat Pembuat

AOAP KCP
* Coret yang tida perlu

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN AGUNAN TUNAI (BPIH)

Jabatan : A O A P
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa agunan surat berharga sebagai berikut :

Bentuk surat berharga : Tabungan Umum Tabungan Berjangka MDA Berjangka
Sertifikat Simpanan Anggota X BPIH
No Rekening : D S N M U J U R 1 2 4 / 0 6 L E
Atas Nama : A R S A N I
Nama Bank : Jalan pasar No. SPPH : Los Pasar

:
No. Porsi : Jalan pasar No. Reg Sumur Pasar
Agunan di atas adalah benar-benar telah diappraisal dengan nilai taksasi seagai berikut:
a. Prosentasi Taksasi : 70 %
b. Nilai Taksasi : Rp 20,000,000
Catatan :
Di buat di :
Pembuat Pembuat

AOAP KCP
KSPS BMT-UGT SIDOGIRI INDONESIA
Jadual Angsuran Pembiaya'an
Cabang/Capem : Pronojiwo Lama Angsuran : 12 Bulan
No. Rek : 248.77.001233.06 Margin 2.50% : Rp2,100,000
Nama Anggota : Arsani Total Kewajiban : Rp9,100,000
Alamat : Dusun Mujur 1 RT24 RW06 Lempeni Tempeh Lum Realisasi : September 3, 2019
Plafon : Rp7,000,000 Jth Tempo : September 3, 2020
ANGSURAN PEMBIAYAAN
No Bulan Paraf
Total Pokok Margin Total Out Standing Margin
0 9,100,000 7,000,000 2,100,000 Sep 3, 2019
1 758,333 583,333 175,000 8,341,667 6,416,667 1,925,000 Oct 4, 2019
2 758,333 583,333 175,000 7,583,333 5,833,333 1,750,000 Nov 4, 2019
3 758,333 583,333 175,000 6,825,000 5,250,000 1,575,000 Dec 4, 2019
4 758,333 583,333 175,000 6,066,667 4,666,667 1,400,000 Jan 4, 2020
5 758,333 583,333 175,000 5,308,333 4,083,333 1,225,000 Feb 3, 2020
6 758,333 583,333 175,000 4,550,000 3,500,000 1,050,000 Mar 5, 2020
7 758,333 583,333 175,000 3,791,667 2,916,667 875,000 Apr 5, 2020
8 758,333 583,333 175,000 3,033,333 2,333,333 700,000 May 3, 2020
9 758,333 583,333 175,000 2,275,000 1,750,000 525,000 Jun 3, 2020
10 758,333 583,333 175,000 1,516,667 1,166,667 350,000 Jul 3, 2020
11 758,333 583,333 175,000 758,333 583,333 175,000 Aug 3, 2020
12 758,333 583,333 175,000 - - - Sep 2, 2020
9,100,000 7,000,000 2,100,000

KSPS BMT- UGT SIDOGIRI Menyetujui
Capem Pronojiwo
( AMIR MAHMUD ) ( Arsani ) ( Khusnul yatul khotimah )

Kepala Capem Anggota Anak
No. Rek : 248.77.001233.06 Margin 2.50% : Rp4,200,000
Alamat : Dusun Mujur 1 RT24 RW06 Lempeni Tempeh Lum Realisasi : 03 September 2019
ANGSURAN PEMBIAYAAN
No Bulan Paraf
0 11,200,000 7,000,000 4,200,000 Sep 3, 2019
1 466,667 291,667 175,000 10,733,333 6,708,333 4,025,000 Oct 3, 2019
2 466,667 291,667 175,000 10,266,667 6,416,667 3,850,000 Nov 3, 2019
3 466,667 291,667 175,000 9,800,000 6,125,000 3,675,000 Dec 3, 2019
4 466,667 291,667 175,000 9,333,333 5,833,333 3,500,000 Jan 3, 2020
5 466,667 291,667 175,000 8,866,667 5,541,667 3,325,000 Feb 3, 2020
6 466,667 291,667 175,000 8,400,000 5,250,000 3,150,000 Mar 2, 2020
7 466,667 291,667 175,000 7,933,333 4,958,333 2,975,000 Apr 2, 2020
8 466,667 291,667 175,000 7,466,667 4,666,667 2,800,000 May 2, 2020
9 466,667 291,667 175,000 7,000,000 4,375,000 2,625,000 Jun 2, 2020
10 466,667 291,667 175,000 6,533,333 4,083,333 2,450,000 Jul 2, 2020
11 466,667 291,667 175,000 6,066,667 3,791,667 2,275,000 Aug 2, 2020
12 466,667 291,667 175,000 5,600,000 3,500,000 2,100,000 Sep 2, 2020
13 466,667 291,667 175,000 5,133,333 3,208,333 1,925,000 Oct 2, 2020
14 466,667 291,667 175,000 4,666,667 2,916,667 1,750,000 Nov 2, 2020
15 466,667 291,667 175,000 4,200,000 2,625,000 1,575,000 Dec 2, 2020
16 466,667 291,667 175,000 3,733,333 2,333,333 1,400,000 Jan 2, 2021
17 466,667 291,667 175,000 3,266,667 2,041,667 1,225,000 Feb 2, 2021
18 466,667 291,667 175,000 2,800,000 1,750,000 1,050,000 Mar 2, 2021
19 466,667 291,667 175,000 2,333,333 1,458,333 875,000 Apr 2, 2021
20 466,667 291,667 175,000 1,866,667 1,166,667 700,000 May 2, 2021
21 466,667 291,667 175,000 1,400,000 875,000 525,000 Jun 2, 2021
22 466,667 291,667 175,000 933,333 583,333 350,000 Jul 2, 2021
23 466,667 291,667 175,000 466,667 291,667 175,000 Aug 2, 2021
24 466,667 291,667 175,000 (0) (0) - Sep 2, 2021
11,200,000 7,000,000 4,200,000

Capem Pronojiwo

No. Rek : 248.77.001233.06 Margin 2.50% : Rp6,300,000
ANGSURAN PEMBIAYAAN
No Bulan Paraf
0 13,300,000 7,000,000 6,300,000 Sep 3, 2019
1 369,444 194,444 175,000 12,930,556 6,805,556 6,125,000 Oct 4, 2019
2 369,444 194,444 175,000 12,561,111 6,611,111 5,950,000 Nov 4, 2019
3 369,444 194,444 175,000 12,191,667 6,416,667 5,775,000 Dec 4, 2019
4 369,444 194,444 175,000 11,822,222 6,222,222 5,600,000 Jan 4, 2020
5 369,444 194,444 175,000 11,452,778 6,027,778 5,425,000 Feb 3, 2020
6 369,444 194,444 175,000 11,083,333 5,833,333 5,250,000 Mar 5, 2020
7 369,444 194,444 175,000 10,713,889 5,638,889 5,075,000 Apr 5, 2020
8 369,444 194,444 175,000 10,344,444 5,444,444 4,900,000 May 3, 2020
9 369,444 194,444 175,000 9,975,000 5,250,000 4,725,000 Jun 3, 2020
10 369,444 194,444 175,000 9,605,556 5,055,556 4,550,000 Jul 3, 2020
11 369,444 194,444 175,000 9,236,111 4,861,111 4,375,000 Aug 3, 2020
12 369,444 194,444 175,000 8,866,667 4,666,667 4,200,000 Sep 2, 2020
13 369,444 194,444 175,000 8,497,222 4,472,222 4,025,000 Oct 3, 2020
14 369,444 194,444 175,000 8,127,778 4,277,778 3,850,000 Nov 3, 2020
15 369,444 194,444 175,000 7,758,333 4,083,333 3,675,000 Dec 3, 2020
16 369,444 194,444 175,000 7,388,889 3,888,889 3,500,000 Jan 3, 2021
17 369,444 194,444 175,000 7,019,444 3,694,444 3,325,000 Feb 2, 2021
18 369,444 194,444 175,000 6,650,000 3,500,000 3,150,000 Mar 5, 2021
19 369,444 194,444 175,000 6,280,556 3,305,556 2,975,000 Apr 5, 2021
20 369,444 194,444 175,000 5,911,111 3,111,111 2,800,000 May 3, 2021
21 369,444 194,444 175,000 5,541,667 2,916,667 2,625,000 Jun 3, 2021
22 369,444 194,444 175,000 5,172,222 2,722,222 2,450,000 Jul 3, 2021
23 369,444 194,444 175,000 4,802,778 2,527,778 2,275,000 Aug 3, 2021
24 369,444 194,444 175,000 4,433,333 2,333,333 2,100,000 Sep 2, 2021
25 369,444 194,444 175,000 4,063,889 2,138,889 1,925,000 Oct 3, 2021
26 369,444 194,444 175,000 3,694,444 1,944,444 1,750,000 Nov 3, 2021
27 369,444 194,444 175,000 3,325,000 1,750,000 1,575,000 Dec 3, 2021
28 369,444 194,444 175,000 2,955,556 1,555,556 1,400,000 Jan 3, 2022
29 369,444 194,444 175,000 2,586,111 1,361,111 1,225,000 Feb 2, 2022
30 369,444 194,444 175,000 2,216,667 1,166,667 1,050,000 Mar 5, 2022
31 369,444 194,444 175,000 1,847,222 972,222 875,000 Apr 5, 2022
32 369,444 194,444 175,000 1,477,778 777,778 700,000 May 4, 2022
33 369,444 194,444 175,000 1,108,333 583,333 525,000 Jun 4, 2022
34 369,444 194,444 175,000 738,889 388,889 350,000 Jul 4, 2022
35 369,444 194,444 175,000 369,444 194,444 175,000 Aug 4, 2022
36 369,444 194,444 175,000 0 0 - Sep 3, 2022
13,300,000 7,000,000 6,300,000

Capem Pronojiwo

No. Rek : 248.77.001233.06 Margin 2.50% : Rp700,000
Plafon : Rp7,000,000 Jth Tempo : January 3, 2020
ANGSURAN PEMBIAYAAN
No Bulan Paraf
0 7,700,000 7,000,000 700,000 Sep 3, 2019
1 175,000 - 175,000 7,525,000 7,000,000 525,000 Oct 4, 2019
2 175,000 - 175,000 7,350,000 7,000,000 350,000 Nov 4, 2019
3 175,000 - 175,000 7,175,000 7,000,000 175,000 Dec 4, 2019
4 7,175,000 7,000,000 175,000 - - - Jan 4, 2020
7,700,000 7,000,000 700,000

Capem Pronojiwo

BERITA ACARA STOCK OPNAME
Pada hari Rabu tanggal 30 August 2023 telah dilakukan stock opname KSPS BMT UGT
Sidogiri Indonesia dengan rincian hasil sebagai berikut :
Pengikatan
No Agunan Jumlah Dibawah Non
Notariil
Tangan Pengikatan
1 Sertifikat (SHM) 79 10 68 1
2 SHGB/SHGU 23 0 21 2
3 SKT/Leter C/Petok D/AJB 53 4 46 3
4 BPKB 275 3 268 4
5 Sertifikat Anggota 6 0 1 5
6 Tabungan dan Deposito 8 0 2 6
7 Emas dan Logam Mulia 10 0 3 7
8 BPIH 12 0 4 8
9 Elektronik 14 0 5 9
Demikian berita acara hasil stock opname ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Pembuat Pemeriksa
M YASIN AMIR MAHMUD

AOAP KPL
Nb : Diisi setiap bulan per tanggal 10

FORMULIR PERMOHONAN
PERPANJANGAN / RESTRUKTURISASI PEMBIAYAAN
Nama Lengkap : A H M A D F A R H A N A Z I S
Jenis kelamin : X Laki – Laki Perempuan
Tempat dan tgl lahir : Lumajang Tgl/Bln/Thn 1 2 / 0 1 / 2 0 1 7

Identitas : KTP / SIM / 350805210673000001
Alamat rumah : Lempeni Tempeh Lumajang
Pembiayaan
No. Rek. Pembiayaan : 2 4 8 7 4 0 0 0 3 5 6 0 1

Akad : Murabahah Margin / Ujroh : 2,5 % Perbulan

Baki debet : Rp 80,000,000
Tunggakan Pokok : Rp 60,000,000
Tunggakan Margin : Rp 20,000,000
Alasan Pengajuan Perpanjangan
1. Gagal Panen karena Hama
2. Toko Sepi pembeli
Pengajuan Perpanjangan
Plafond Perpanjangan : Rp 25,000,000 Jangka Waktu : 36 Bulan
Perpanjangan Ke : 2
Akad Perpanjangan : Rohn Tasjili Margin / Ujroh : 1,5 % Perbulan
Agunan berupa : Sepeda Motor Keterangan : Hak milik / Hak waris / Kuasa*
: X BPKB SHM SHGB SHGU Leter C
SKT Petok D Lainnya :
Pengikatan Notariil : Fidusia
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup mentaati peraturan BMT-
UGT Sidogiri yang terkait dengan pembiayaan.
Pronojiwo , August 30, 2023

Pemohon Suami / Istri / Wali AOAP
( AHMAD FARHAN AZIS ) ( JUAIRITAH ) ( ACHMAD BAHARUDDIN )

SURAT PERSETUJUAN
Nama Lengkap : A M I R M A H M U D
Jabatan : Ketua Komite Pembiayaan Capem / Cabang / Pusat *
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas dengan ini memberikan persetujuan kepada K
Cabang / Capem Pronojiwo
Untuk mencairkan permohonan perpanjangan / restrukturisasi pembiayaan anggota sebagai berikut :
Identitas : KTP / SIM /350805210673000001
Pembiayaan

Perpanjangan Ke : 2
Catatan Komite : 1. Debitur minta ditarik tiap hari
Selanjutnya ketua komite dapat menghadap bilamana perlu menandatangani akta perjanjian pembiayaa
pengikatan agunan di hadapan notaris dan menandatangani akta-akta atau surat-surat lainnya yang dipe
baik yang dibuat secara notariil maupun di bawah tangan, tidak ada tindakan yang dikecualikan.
Pronojiwo , 30 August 2023

Pemberi Keputusan
( AMIR MAHMUD )
Kepala Kantor
SURAT PERSETUJUAN
Nama Lengkap : M A W A L U D D I N
Pembiayaan

Perpanjangan Ke : 2
Catatan Komite : 1

Pemberi Keputusan
( M AWALUDDIN )
Kepala Cabang
SURAT PERSETUJUAN
Nama Lengkap : H S A I F U L L O H N A J I
Pembiayaan

Perpanjangan Ke : 2
Catatan Komite :

Pemberi Keputusan
( H SAIFULLOH NAJI )
Wakil II Pengurus
FORMULIR PERMOHONAN
PINJAMAN AGUNAN KENDARAAN
Nama Lengkap : I W A N A L I M U R T A D L O
Rek Pembiayaan : 2 4 8 . 7 4 . 0 0 0 3 5 6 . 0 1
No Telp / Hp : 0 8 2 3 3 0 7 2 7 4 6 8
Alamat (sesuai KTP) : Dsn Durenrejo RT / RW : 1 8 / 0 5
Kel / Desa : Lumajang Kecamatan : Pasirian
Mengajukan permohonan peminjaman agunan pembiayaan :
Plafon : Rp 45,000,000
Kolektibitas : 1 X 2 3 4
Agunan berupa : Kendaraan roda dua Kendaraan roda empat
Spesifikasi agunan :
Jenis : Nopol :
Merek : No. BPKB :
Warna : No. Rangka :
Tahun : No. Mesin :
Atas Nama :
Alamat :
Agunan diatas ditukar dengan agunan berikut ini :
Jenis : Nopol :
Merek : No. BPKB :
Warna : No. Rangka :
Tahun : No. Mesin :
Atas Nama :
Alamat :
Status kepemilikan : Milik sendiri / Milik orang lain atas nama
Tujuan pengajuan peminjaman agunan
Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatiannnya disampaikan terima kasih

Pemohon pemeriksa persetujuan
IWAN ALI MURTADLO ACHMAD BAHARUDDIN AMIR MAHMUD

Anggota AOAP Kepala Capem
FORMULIR PERMOHONAN
PENUKARAN AGUNAN PEMBIAYAAN
Nama Lengkap : I W A N A L I M U R T A D L O
Rek Pembiayaan : 2 4 8 7 4 0 0 0 3 5 6 0 1
No Telp / Hp : 0 8 2 3 3 0 7 2 7 4 6 8
Alamat (sesuai KTP) : Dsn Durenrejo RT / RW : 1 8 / 0 5
Kel / Desa : Madurejo Kecamatan : Pasirian
Mengajukan permohonan Penukaran agunan pembiayaan :
Plafon : Rp 45,000,000
Kolektibitas : 1 X 2 3 4
Agunan berupa : Tanah / Bangunan X Kendaraan Roda Empat / Roda Dua
Surat Agunan : BPKB
Nilai Agunan : Rp 20,000,000
AB
CD
Status kepemilikan : Milik sendiri / Milik orang lain atas nama ABDUL WAHID ROSIDI
Agunan diatas ditukar dengan agunan berikut ini :
Agunan berupa : Tanah / Bangunan X Kendaraan Roda Empat / Roda Dua
Surat Agunan : BPKB
AABB
CCDD
Status kepemilikan : Milik sendiri / Milik orang lain atas nama SUCIPTO
Nilai Agunan : Rp 37,000,000
Tujuan pengajuan peminjaman agunan Pergantian Plat Nomer Kendaraan
Tanggal Penukaran Kembali23 Pebruarii 2018
Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatiannnya disampaikan terima kasih.

Pemohon pemeriksa persetujuan
IWAN ALI MURTADLO ACHMAD BAHARUDDIN AMIR MAHMUD

Anggota AOAP Kepala Capem

Form Pembiayaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pembiayaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO PERMOHONAN PEMBIAYAAN (AOSP) FORM

A. Berkas Pemohon untuk Umum :

NO DIVISI LEGAL REMEDIAL ( LGR ) FORM

NO DIVISI LIKUDITAS ( LKD ) FORM

NO DIVISI Sistem IT & Akutansi ( SIA ) FORM

NO DIVISI PENYERTAAN MODAL ( PMM ) FORM

NO PIC TELLER / KASIR ( KSR ) FORM

NO PIC AO SIMPANAN & PEMBIAYAAN ( AOSP ) FORM

NO PIC AO PENAGIHAN ( AOP ) FORM

Kantor Cabang Pasirian

KBL ABDUL KAMIRAN

Kantor Cabang/Capem Pronojiwo

Ketua Pengurus H MAHMUD ALI ZAIN

Cabang/Capem Nama Jabatan Nomer SK Pengangkatan

M AWALUDDIN Kepala Cabang 0679/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

AMIR MAHMUD Kepala Capem 0686/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

ABDUL KAMIRAN Kepala Capem 0691/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

TOHIR Kepala Capem 0695/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

M FUDLOLI ABDI Kepala Capem 0699/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

M PURNOMO Kepala Capem 0702/A.2-2/Kop.UGT/VII/2016

Tempat, Tanggal Lahir Alamat

Nomer Identitas (KTP) Alamat Kantor PW

3508 0521 0673 0001

3507 0504 0670 0002

Jl. Terminal Kalibening

3508 0704 0173 0002

Jl. PB Sudirman No. 63

3508 0113 0868 0003

Jl. Kenanga No. 01

3508 0502 1171 0002

Jl. PB Sudirman Dsn

3508 0325 0569 0004

1. DATA ANGGOTA DEBITUR 2. P

Nama Lengkap Arsani

2. PERSETUJUAN SUAMI / ISTRI / WALI

Nama Khusnul yatul khotimah

Nilai Taksasi Rp / Terbilang 20,000,000 Dua puluh Juta Rupiah

3. AGUNAN MILIK SENDIRI LANJUT K

5. PERMOHONAN DAN REALISASI

Kegunaan Dana Tambahan Modal Usaha

Kantor Capem Pronojiwo PMB/FRM/004/REV01

A. CHARACTER (Karakter Calon Debitur)

B. CAPACITY ( Kemampuan Mengelola Usaha dan Memenuhi Kewajiban Angsuran )

C. CAPITAL ( Kondisi Permodalan Calon Debitur )

D. COLLATERAL ( Kondisi Agunan Calon Debitur )

E. CONDITION ( Kondisi Usaha Calon Debitur )

F. Kesimpulan Hasil Kelayakan Calon Debitur

Pendapatan Usah : Dagang Pisang Modal Usah

4. ANALISA USAHA & BIAYA OPRASIONAL USAHA (PE

AGUNAN JUMLAH NOTARIIL BW. TANGAN NON PENGIKAT

Nama Lengkap AHMAD FARHAN AZIS Nama Lengkap

Catatan Komite Cabang 1 1

Catatan Komite Cabang 2 2

3. REG TUKAR AGUNAN KEMBALI KE ME

Agunan Baru berupa Tanah / Bangunan X Kendaraan R4 / R2

Tanggal Pengembalian 23 Pebruarii 2018

KEMBALI KE MENU UTAMA

3. Master Lain Lain

5. Sistem & Prosedur

1. Pengajuan & Cheklist

3. Survey & Analisa Usaha 2. Kelengkapan Berkas

4. Taksasi Agunan 2 Pernyataan Hak Milik Agunan 2

3. Survey & Analisa Usaha

& Cheklist 4. Taksasi Agunan