Anda di halaman 1dari 7

SKRINING BALITA

TANGGAL:

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

No. NIK NAMA TTL ALAMAT NO.HP TB BB OD OS DX KANAN KIRI DX


SKRINING LANSIA
TANGGAL:

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

No. NIK NAMA TTL ALAMAT NO.HP TD TB/BB GDA OD OS DX KANAN KIRI DX
SKRINING REMAJA
TANGGAL:

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

No. NIK NAMA TTL ALAMAT NO.HP TD TB/BB GOLDAR OD OS DX KANAN KIRI DX

Anda mungkin juga menyukai