MATRIK CAPAIAN PERKESMAS TERINTEGRASI DENGAN PIS - P

SASARAN INDEVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN

NO KAB/KOTA PUSKESMAS Total Jumlah Jumlah Total Total

Indevidu Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
mendapat yg Tindak Keluarga KM I KM II KM III KM IV Kelompok KM I
Askep teratasi lanjut Binaan Binaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
MAS TERINTEGRASI DENGAN PIS - PK

SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/KELUARAHAN

Jumlah
Total Desa/Kel Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
yg total IKS Pra IKS Tidak
KM II KM III KM IV Desa/Kel coverage IKS Sehat
Binaan Sehat Sehat
PIS-PK

14 15 16 17 18 19 20 21

Mengetahui
PJ Perkesmas / PIS-PK

( )
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
KODE :
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO KEGIATAN JUMLAH
1 SASARAN INDIVIDU

Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan

a.
di Puskesmas

Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan

2 SASARAN KELUARGA

Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan

a.
keperawatan

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I

c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II

d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III

e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV

f. Jumlah keluarga binaan dengan lepas bina

3 SASARAN KELOMPOK

Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan

a.
keperawatan

b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I

c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II

d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III

e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV

4 SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN

Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan

a.
keperawatan

Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage

b.
dalam melaksanakan kegiatan PIS-PK
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS :
NAMA :
ALAMAT :

Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Rencana Intervensi

Keperawatan
1 2 3 4
KARTU ASUHAN KEPERAWATAN
KODE :
PENANGGUNG JAWAB :
MASALAH KES/DX MEDIS :

Implementasi Evaluasi Petugas

5 6 7
 REGISTER PELAYANAN PERKESMAS
Puskesmas : PIR BUTONG Bulan :
Kode : Tahun : 2023

A. Asuhan Keperawatan Individu

Hasil Askep Individu
No Tgl Nama Individu Desa/Kelurahan Umur L/P Masalah Kesehatan/ Diagnosis Medis Diagnosis Keperawatan Catatan
Teratasi TL Perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PJ Perkesmas

Yuli Yuniarti Sundari, S.Kep., Ns

 REGISTER PELAYANAN PERKESMAS
Puskesmas :
Kode :
B. Asuhan Keperawatan Keluarga

Masalah Kesehatan/
No Tgl Nama Keluarga Desa/Kelurahan Diagnosis Medis

1 2 3 4 5
STER PELAYANAN PERKESMAS
Bulan :
Tahun :

Diagnosis Hasil Asuhan Keperawatan Keluarga

Keperawatan Lepas Bina
KM I KM II KM III KM IV
6 7 8 9 10 11

PJ Perkesmas

(..................................)
 REGISTER PELAYANAN PERKESMAS
Puskesmas : Bulan :
Kode : Tahun :
D. Asuhan Keperawatan Masyarakat
Hasil Asuhan Kep
Masalah Kesehatan/ Diagnosis
No Tgl Desa/Kelurahan
Diagnosis Medis Keperawatan Kelompok
1 2 3 4 5 6
STER PELAYANAN PERKESMAS

Hasil Asuhan Keperawatan Masyarakat PIS-PK

Penyuluhan/Pendidikan Kemitraan Total Caverage

7 8 9

PJ Perkesmas

(..................................)
 REGISTER PELAYANAN PERKESMAS
Puskesmas : Bulan :
Kode : Tahun :

C. Asuhan Keperawatan Kelompok

Masalah Kesehatan/ Diagnosis

No Tgl Nama Kelompok Desa/Kelurahan
Diagnosis Medis Keperawatan

1 2 3 4 5 6
PELAYANAN PERKESMAS

Hasil Asuhan Keperawatan Kelompok

Keterangan
Kelp KM I Kelp KM II Kelp KM III Kelp KM IV
7 8 9 10 11

PJ Perkesmas

(..................................)