GERAKAN PRAMUKA

GUDEP 10.073/10.074 MUTIARA ALASKA

SMA NEGERI KABUH
Jalan Raya Tanjungwadung No. 40 Kabuh

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Kelas :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan
yang ditetapkan oleh Gerakan Pramuka Ambalan Mutiara Alaska Gudep
10.073/10.074 Pangkalan SMA Negeri Kabuh dalam kegiatan Pramuka tahun 2023.
Apabila saat mengikuti kegiatan tersebut saya melanggar peraturan yang telah
ditetapkan maka saya bersedia MENERIMA SANKSI yang sudah ditentukan oleh
pembina.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dengan

kesadaran penuh tanpa paksaan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima
kasih.

Jombang, ....................................
Hormat saya

Materai
Sepuluh Ribu

(...........................................)