PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON ...............
JL.Raya Pekon ........, Kec. ........, Kab. ........ Kode Pos: 35673
Email : pekon........@gmail.com Website : https:// ........-.........desa.id/

SURAT KUASA
Nomor : 180/326/08.09/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : YENI
2. NIK : 181008
3. Tempat/tanggal lahir : ........, 24 April 1986
4. Umur : 37 Tahun
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Tempat tinggal : ........ RT 008 / RW 004 Dusun 004 Pekon ........, Kecamatan
........, Kabupaten Pringsewu

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:

1. Nama : DUFRON
2. NIK : 181008
3. Tempat/tanggal lahir : .............., 02-04-1984
4. Umur : 39 Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
7. Tempat tinggal : ........ RT 008 / RW 004 Dusun 004 Pekon ........, Kecamatan
........, Kabupaten Pringsewu

Untuk keperluan : Pajak Kendaraan

Demikianlah surat kuasa ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..............,, 05 September 2023

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 10000

( DUFRON ) ( YENI)

Mengetahui,
Kepala Pekon ..............,

..............,