FORM KEKERASAN SEKSUAL

Nama :………………………………. Usia :……………………………….. NO.PKT :…………………………………….

Korban mengaku, sekitar…………………sebelum pemeriksaan, (…………………………………………….., sekitar pukul……………..WIB), bertempat

di……………………………………………..

Kronologis kejadian:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kronologis saat kejadian seksual: Mabuk Oral Anal Genital Ejakulas di.……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pelaku: (laki-laki/perempuan) (dikenal …………………………/tidak dikenal) (usia………..th)

Setelah kejadian, korban merasa:

…...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...………….yang masih dirasakan/sudah menghilang hingga saat pemeriksaan

Riwayat:
(mual) (muntah) (pingsan) (perdarahan) (nyeri kemaluan) (nyeri berkemih) (lain……………………………………………………………..)

Riwayat seksual sebelumnya: Pernah(…..x/terakhir………………………) Kondom Tidak pernah Ejakulasi di……

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Awalnya korban:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kejadian pertama/bukan pertama  pertama pada tanggal……………………………....................................................................................................

Riwayat kekerasan sebelumnya: (frekuensi kekerasan/kekerasan seksual/psikis/ancaman/hinaan)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan korban: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan pelaku: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Riwayat menstruasi: Haid pertama usia…………th Haid teratur(…………………….hari)/tidak teratur

Haid terakhir tanggal……………………………………………………………………………...
Kontrasepsi (pakai…………………………………./tidak pakai)

PB:….…..cm BB:……..kg Gigi geligi berjumlah:……bh kanan atas 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 kiri atas

A….M….P…. kanan bawah 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 kiri bawah

Barang bukti sudah diambil(……………………………………………) belum diambil(…………………………………………..…)

SPV BON CPPT(TTD) EDUKASI TRIASE(TTD) EHR RESMED(3/PKT)

STATUS PSIKIATRI P.ANUS P.GENITALIA URINE SWABVAGINA VERSEMENTARA

LAIN…………………………….