LEMBAGA PENYELENGGARA AKREDITASI

KOMITE MUTU KESEHATAN PRIMER (KMKP)

Sekertariat : Jl. Raya Hankam Munjul, RT. 001 RW. 004, No. I A Kelurahan
Munjul, Kecamatan Cipayung, Jakarta Timur.
Kode Pos : 13850, Email : sekertariat.kmkp@gmail.com

PERNYATAAN SURVERIOR
1. Saya yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveyor Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi di
Puskesmas Ciputat pada tanggal 26-28 Juli 2023
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara
lain: menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan
observasi dan diskusi,
a. Saya akan menjaga kerahasiaanya dan
b. Dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan
informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara
apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Puskesmas ini dengan hal
ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Tangerang, 26 Juli 2023

Surveior

Drs. Asep Misbah Alfalah, Apt. MM.