BAKTI SOSIAL FKG UI 2022

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA
Kampus Depok, Depok 16424
tel. 082143180144
email bemfkgui@gmail.com website bem.fkg.ui.ac.id

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : Laura Patricia

Divisi : Akotrans

No. HP :081290001366

Menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
berkontribusi sebagai panitia kegiatan BERANI (Bersama Jaga Kesehatan Gigi) yang berlokasi di SDN
Utan Kayu Selatan 20 Pagi.

Adapun konsekuensi yang telah saya sadari dan pahami bahwa;

1. Kegiatan BERANI diadakan secara luring yang memungkinkan untuk terjadinya kontak secara
langsung.
2. Mengingat masih adanya pandemi COVID-19, dipastikan bahwa saya berkontribusi dalam keadaan
sehat, tidak bergejala COVID-19, telah melakukan vaksin, dan bersedia melakukan tes antigen.

3. Saya bersedia menerapkan seluruh Protokol Kesehatan yang berlaku dan siap menerima risiko
apabila terjadi sesuatu di luar dugaan.

4. Segala sesuatu yang terjadi di luar dugaan merupakan tanggung jawab pribadi (bukan merupakan
tanggung jawab kepanitiaan).

Saya menyatakan bahwa saya telah memahami isi dokumen persetujuan ini serta menandatangani secara
sadar.

_____, _____________

Panitia BAKSOS FKG UI 2022

 BAKTI SOSIAL FKG UI 2022
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA
Kampus Depok, Depok 16424
tel. 082143180144
email bemfkgui@gmail.com website bem.fkg.ui.ac.id

( Laura Patricia