PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOSARI
Jl. Hasanudin Candirejo Gg.II No.7 Awang-awang Mojosari
Kode Pos 61382 Telepon (0321) 592896
Website : http://puskesmas-mojosari.mojokertokab.go.id
Email: puskesmasmojosari@gmail.com
CHECKLIST BUNDLE IDO
PROGRAM PPI

Lakukan kebersihan tangan

kebersihan tangan sebelum
Pasien tidak sedang infeksi

dijahit dengan perban steril

terjaga ( tidak panjang dan
Pemberian antibiotik ½ - 1

mengenai perawatan luka

Lindungi luka yang sudah
Kebersihan kuku petugas

Petugas yang melakukan

Berikan pendidikan pada

Petugas tidak memakai
Kadar gula terkendali

tindakan tidak dalam

pasien dan keluarga

Petugas melakukan
jam sebelum insisi

perhiasan tangan

setelah tindakan
kondisi sakit

yang benar
No Nama pasien No.RM

tindakan
bersih )
TOTAL
Beri tanda √ bila YA
Beri tanda X bila TIDAK
Nilai kepatuhan
ΣYA
¿ X100
Σ YA+TIDAK
Skor/ Nilai Kepatuhan :
Kepatuhan Baik ≥ 85 %
Mojokerto,.........................

Penanggung Jawab PPI, Observer,

Ria Puspitasari, A.Md Keb Mila Ratnasari, S.Tr Keb