PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

Komplek Perkantoran SKPD Terpadu Sigala-gala, SIBUHUAN. KP: 22763

e-mail : bp2tdkabpalas@yahoo.com

BERITA ACARA FASILITASI OSS

Pada hari ini ……………. Tanggal …… bulan …………….. tahun 2022 telah dilaksanakan Fasilitasi OSS
dengan hasil sebagai berikut :

Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :
No. Telp/HP. Pemohon :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Lokasi Kegiatan Usaha :

e-mail Perusahaan :
Luas Tempat Usaha : Panjang : Lebar : Total :
KBLI :

Status Bangunan/Jenis Bangunan :

Modal Usaha : Modal dasar :
Modal ditetapkan :
Modal disetor :
Kekayaan Bersih :

Denah Lokasi
Petugas Fasilitasi :

Kesimpulan :
Pemohon,

(…………………………….)