PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN SEMBAWA
DESA REJODADI 30753
Jln Palembang-Betung KM. 27 Desa Rejodadi Kec. Sembawa Kab. Banyuasin

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ishak Juarsa

Jabatan : Kepala Desa Rejodadi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Sekretariat Pimpinan Kecamatan Partai Golongan Karya, Kecamatan Sembawa, Kabupaten Banyuasin
Propinsi Sumatera Selatan.

Nama Organisasi : Pimpinan Kecamatan Partai Golongan Karya

Alamat Sekretariat : Jalan Palembang-Betung KM. 27 Desa Rejodadi Kec. Sembawa

Kab. Banyuasin
Penanggung jawab : Rumiyono

NIK / KTP : 1607032909650001

Luas Tanah / Bangunan : 4 x 6 ( dua lantai )

Alamat : Jln. Palembang – betung KM 27 Desa Rejodadi Kecamatan

Sembawa Kab. Banyuasin

Bahwa nama tersebut diatas penanggung jawab Pimpinan Kecamatan partai Golongan Karya Kecamatan
Sembawa, yang berdomisili di desa Rejodadi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Didaftarkan Rejodadi, 16 Oktober 2017

Nomor :

Tanggal : 16 Oktober 2017

Camat Sembawa Kepala Desa Rejodadi

………………..
NIP Ishak Juarsa