PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG PEMERIKSAAN TB PARU

Nama Petuga : dr.Febryla Wahyu Ari Nugroho
Tanggal Pelaksanaan : 16 JANUARI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
Ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG LABORATORIUM
Nama Petugas : Rahmi Insani
Tanggal Pelaksanaan : 16 JANUARI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

UNIT GAWAT DARURAT

Nama Petugas : dr.Yolanda Yurita
Tanggal Pelaksanaan : 16 JANUARI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG POLI GIGI

Nama Petugas : drg.Erwan Syaputra
Tanggal Pelaksanaan : 16 JANUARI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG POLI KIA

Nama Petugas : Nurhayani,Amd.Keb
Tanggal Pelaksanaan : 16 JANUARI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG PEMERIKSAAN TB PARU

Nama Petugas : dr.Febryla Wahyu Ari Nugroho
Tanggal Pelaksanaan : 13 FEBRUARI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YARI TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
Ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG LABORATORIUM
Nama Petugas : Harini,Amd.AK
Tanggal Pelaksanaan : 13 FEBRUARI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

UNIT GAWAT DARURAT

Nama Petugas : dr.Novi Marisa N
Tanggal Pelaksanaan : 13 FEBRUARI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG POLI GIGI

Nama Petugas : drg.Erwan Syaputra
Tanggal Pelaksanaan : 13 FEBRUARI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG POLI KIA

Nama Petugas : Nurhayani,Amd.Keb
Tanggal Pelaksanaan : 13 Februari 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG PEMERIKSAAN TB PARU

Nama Petugas : dr. Febryla Wahyu Ari Nugroho
Tanggal Pelaksanaan : 20 MARET 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
Ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG LABORATORIUM
Nama Petugas : Harini,Amd.AK
Tanggal Pelaksanaan : 20 MARET 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

UNIT GAWAT DARURAT

Nama Petugas : dr. Yolanda Yuriati
Tanggal Pelaksanaan : 20 MARET 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG POLI GIGI

Nama Petugas : drg.Erwan Syaputra
Tanggal Pelaksanaan : 20 MARET 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG POLI KIA

Nama Petugas : Nurhayani,Amd.Keb
Tanggal Pelaksanaan : 20 MARET 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG PEMERIKSAAN TB PARU

Nama Petugas : Tiadat A.Md.Keb
Tanggal Pelaksanaan : 03 APRIL 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
Ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG LABORATORIUM
Nama Petugas : Rahmi Insani,Amd.AK
Tanggal Pelaksanaan : 03 APRIL 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

UNIT GAWAT DARURAT

Nama Petugas : Ns.Nofia Anggelina,S.Kep
Tanggal Pelaksanaan : 03 APRIL 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG POLI GIGI

Nama Petugas : drg.Erwan Syaputra
Tanggal Pelaksanaan : 03 APRIL 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG POLI KIA

Nama Petugas : Nurhayani,Amd.Keb
Tanggal Pelaksanaan : 03 APRIL 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG PEMERIKSAAN TB PARU

Nama Petugas : dr. Febryla Wahyu Ari Nugroho
Tanggal Pelaksanaan : 15 MEI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG LABORATORIUM
Nama Petugas : Rahmi Insani,Amd.AK
Tanggal Pelaksanaan : 15 MEI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

UNIT GAWAT DARURAT

Nama Petugas : Ns.Nofia Anggelina,S.Kep
Tanggal Pelaksanaan : 15 MEI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG POLI GIGI

Nama Petugas : drg.Erwan Syaputra
Tanggal Pelaksanaan : 15 MEI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jl.Lintas Sumatera Desa Talikumain Kec Tambusai,Kode Pos 28558
Hp.0812 7024 1942,Facebook. Uptd Puskesmas Tambusai,email: Puskesmastambusai1@gmail.com

CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

RUANG POLI KIA

Nama Petugas : Nurhayani,Amd.Keb
Tanggal Pelaksanaan : 15 MEI 2023
KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan 
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi pasien 
3. Apakah petugas mendapatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, 
droplet, airborne) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis 
infeksinya sama dengan menerapkan system Cohorting dengan jarak antara tempat tidur lebih dari
1 meter bila tidak tersedia ruang sendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara (airborne) diruang isolasi 
dengan ventilasi tekanan negative
6. Apakah petugas member informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu kamar isolasi harus selalu 
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat 
disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien atau penunggu pasien agar mobilisasi pasien 
infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi dilingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
9. Apakah petugas melepaskan APD 
10. Apakah petugas cuci tangan 

JUMLAH 10 0