KEPUTUSAN DIREKTUR

Nomor : 001/SK/KMP/03/2023
TENTANG
PENGANGKATAN KARYAWAN KLINIK MADINAH PRATAMA
Menimbang :
a. Bahwa memperhatikan hasil evaluasi wawancara dan persyaratan administrasi yang
telah dilakukan;
b. bahwa untuk meningkatkan kinerja pelayanan, maka perlu untuk mengangkat
karyawan Klinik Madinah Pratama
Mengingat :
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
c. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik
d. Surat Izin Praktik yang dikeluarkan Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung No. :
449.1/1450/24/2023

MEMUTUSKAN
PERTAMA : Mengangkat nama dibawah ini sebagai karyawan Klinik Madinah Pratama
Nama : Nevi Puspita Lestari Amd.Kes
TTL : Tulungagung,14 November 1999
Pendidikan : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Alamat : dsn. Cerme, ds. Gamping, Kec. Campurdarat
Jabatan : Staf Administrasi
KEDUA : Pegawai yang telah diangkat sebagai karyawan Klinik Madinah Pratama
sebagaimana Diktum Pertama, wajib untuk mentaati Peraturan Klinik
Madinah Pratama dengan sebaik-baiknya dan dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab sesuai jabatannya.
KETIGA : Surat Keputusan ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tulungagung
Pada tanggal 1 Maret 2023
Direktur Klinik Madinah
Pratama

dr. Kasil Rokhmad, MMRs.

 HASIL EVALUASI TRAINING

Nama : Nevi Puspita Lestari Amd.Kes

TTL : Tulungagung, 14 November 1999
Pendidikan : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Alamat : dsn. Cerme, ds. Gamping, Kec. Campurdarat
Jabatan : Staf Administrasi

Nilai Nilai
No. Uraian Tugas
1 2 3 4 5 Total
1 Menerima Pendaftaran Pasien rawat jalan 5
Melakukan wawancara untuk memperoleh informasi
2 5
kebutuhan pelayanan pasien rawat jalan
Meminta pasien untuk membaca hak dan kewajiban
3 5
pasien
4 Mengidentifikasi pengisian identitas pasien 5
5 Mengentry data pasien pada aplikasi 4
Mengambil rekam medis pasien lama dari ruang
6 4
rekam medis dan diletakan pada lorong pengiriman
7 Mempersilahkan pasien masuk ke dalam poliklinik 5
Mengambil rekam medis lama pasien dari lorong
8 4
pengiriman
9 Mengentry diagnosa pasien pada aplikasi 4
Mengembalikan rekam medis pasien yang sudah
10 4
selesai digunakan ke rak rekam medis
Membuat laporan absensi dokter di klinik madinah
11 5
pratama

Total 50

Nilai Keterangan
1 Tidak Kompeten
2 Kompeten, masih banyak kekurangan
3 Kompeten, masih dalam bimbingan Direktur
4 Mandiri Penuh
5 Mandiri dan bias member masukan kepada Direktur
 Penilaian Hasil
Nilai Total
x 100%
Jumlah Nilai Penuh
50
x 100% = 90% Kompeten
55
 > 80 = belum Kompeten
 ≤ 81 = Kompeten

Ditetapkan di Tulungagung
Pada tanggal 1 Maret 2023
Direktur Klinik Madinah
Pratama

dr. Kasil Rokhmad, MMRs.

 KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 002/SK/KMP/03/2023
TENTANG
PENGANGKATAN KARYAWAN KLINIK MADINAH PRATAMA
Menimbang :
a. Bahwa memperhatikan hasil penilaian kerja selama masa training / masa
percobaan yang dilakukan di Klinik Madinah Pratama terhadap Karyawan :
Nama : Nevi Puspita Lestari Amd.Kes
TTL : Tulungagung,14 November 1999
Pendidikan : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Alamat : dsn. Cerme, ds. Gamping, Kec. Campurdarat
Jabatan : Staf Administrasi
Mengingat :
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
c. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik
d. Surat Izin Praktik yang dikeluarkan Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
No. : 449.1/1450/24/2023

MEMUTUSKAN
PERTAMA : Dengan ini menyatakan bahwa karyawan telah lulus masa percobaan
sebagaimana ditentukan daam Perjanjian Kerja dan karenanya hubungan
kerja diantara Klinik Madinah Pratama dan karyawan selanjunya akan
berlangsung selama jangka waktu yang tidak ditentukan.
KEDUA : Dengan lulusnya masa percobaan sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Pertama, maka selanjutnya hubungan kerja diantara Klinik Madinah
Pratama dan Karyawan tetap sesuai dengan ketentuan di dalam Perjanjian
kerja
KETIGA : Surat Keputusan ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tulungagung
Pada tanggal 1 Maret 2023
Direktur Klinik Madinah
Pratama

dr. Kasil Rokhmad, MMRs.

 KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 003/SK/KMP/03/2023
TENTANG
PENETAPAN TEMPAT TUGAS
Menimbang :
a. Bahwa untuk memberikan kejelasan kedudukan, tanggungjawab, wewenang dan
uraian tugas, maka perlu dilakukan penataan struktur organisasi di Klinik Madinah
Pratama
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Direktur Klinik Madinah Pratama tentang Tempat Tugas
Mengingat :
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
c. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik
d. Surat Izin Praktik yang dikeluarkan Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung No. :
449.1/1450/24/2023

MEMUTUSKAN
PERTAMA : Menetapkan Keputusan Direktur Klinik Madinah Pratama tentang
Penentuan Tempat Tugas di Klinik Madinah Pratama
KEDUA : Menentukan tempat tugas karyawan :
Nama : Nevi Puspita Lestari AM.d.Kes
TTL : Tulungagung, 14 November 1999
Pendidikan : DIII Teknologi Laboratorium Medis
Alamat : Staf Administrasi
Unit : Administrasi
KETIGA : Surat Keputusan ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tulungagung
Pada tanggal 1 Maret 2023
Direktur Klinik Madinah
Pratama

dr. Kasil Rokhmad, MMRs.