Medan

Kepada Yth
Bapak Wali Kota Medan
Cq. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Perihal Permohonan Beasiswa
: Dan Kebudayaan Kota Medan
Prestasi Akademik Kuliah di-
Medan
Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Yeremita Silitonga

Tempat Tgl.Lahir : Dumai, 24 April 2002
Alamat : Jalan Taud No 100 Medan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Kuliah pada PTN/PTS : Universitas Sumatera Utara
Program studi : S1-KIMIA
Semester : 6
IPK : 3.58
Kewarganegaraan : Indonesia
No HP/Wa : 089520765300
Email : yeremitasilitonga@gmail.com

Dengan ini menyatakan dan mengajukan permohonan kepada Bapak Wali

Kota Medan, agar saya bisa mendapat Bantuan Biaya Pendidikan Kuliah pada
Perguruan Tinggi yang saya tempati.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
a. Permohonan
b. Biodata Pribadi
c. Pas Foto Ukuran 3 x 4 Warna latar belakang merah
d. Fotocopy KTP Elektronik Kota Medan yang masih Berlaku
e. Fotocopy Kartu Keluarga Kota Medan
f. Fotocopy Kartu Mahasiswa Aktif yang masih berlaku
g. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas
h. Surat rekomendasi dari Perguruan Tinggi minimal dari Fakultas untuk pemohon
beasiswa untuk mendapatkan Beasiswa Prestasi Akademik
i. Surat Penyataan tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan Pendidikan dari
sumber lain termasuk tidak menerima program KIP Kuliah bermaterai cukup
j. Surat pernyataan yang bersangkutan tidak berstatus aparatur sipil
negera,TNI,Polri, BUMN dan BUMD, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja dengan bermaterai cukup
k. Fotocopy Transkrip Nilai terakhir yang dilegalisir oleh PTN/PTS pada saat
pendaftaran
l. Tagihan Uang Kuliah atau sebutan yang lain yang dipersamakan atau bukti
pembayaran uang kuliah terakhir
m. Fotocopy Buku Tabungan yang aktif
Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak manapun dengan kesanggupan mempertanggungjawabkan
kebenarannya sesuai peraturan danketentuan yang berlaku.

Pemohon

(Yeremita Silitonga)