EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK TAHUN 2023

KELOMPOK PEMBINAAN WILAYAH

POKJA I
TP PKK KABUPATEN GROBOGAN

NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KET

1 2 3 4 5 6
IV FAKTOR PELAKSANAAN 10
PROGRAM POKOK PKK
A POKJA I
1. Penghayatan dan pengamalan
pancasila
1. Bagaimana cara mengadakan
Penyuluhan untuk meningkatkan
peran dalam menerapkan pola
asuh anak dan remaja dengan
penuh cinta dan kasih sayang,
melalui :
a. Pertemuan Kelompok
b. Bermain simulasi
c. Media Elektronik
d. Media Cetak
e. Lainnya......

2. Bagaimana cara meningkatkan

pengetahuan dan pemahaman
serta menumbuhkan kesadaran
dalam keluarga akan pentingnya
pembentukan sikap, perilaku dan
budi pekerti melalui
a. Diskusi keluarga inti
b. Kelompok warga terdekat
c. Kelompok dawis
d. Lainnya........

3. Bagaimanakah cara meningkatkan

pengetahuan dan pemahaman serta
menumbuhkan kesadaran dalam
keluarga pentingnya pendidikan
1 2 3 4 5 6
IV FAKTOR PELAKSANAAN 10
anak sejak dalam kandungan
sampai dengan usia dini
a. Penyuluhan
b. Pembinaan ibu hamil
c. Sosialisasi
d. Lainnya.......

4. Bagaimana meningktkan pemaham

an tentang peraturan perundangan
yang berkaitan dengan lingkup pokja I
a. Sosialisasi
b. Penyuluhan
c. Bekerjasama dengan OPD terkait
d. Lainnya......

5. Bagaimana meningkatkan ketahanan

keluarga dalam rangka mewujudkan
kesadaran warga tentang penghayatan
dan pengamalan Pancasila melalui
Pembinaan kesadaran Bela Negara
a. Penyuluhan
b. Sosialisasi
c. Lainnya.....
Sebutkan berapa kali dalam 1 tahun

6. Bagaimana cara memantapkan

kerukunan dan toleransi umat
1 2 3 4 5 6
IV FAKTOR PELAKSANAAN 10
beragama
a. Penyuluhan
b. Perkumpulan warga
c. Sosialisasi
d. Lainnya......
Sebutkan berapa kali dalam 1 Tahun

7. Bagaimana cara membina Lansia

agar memiliki ketrampilan dan dapat
sebagai teladan dalam keluarga dan
lingkungan.
a. Penyuluhan
b. Pengajian
c. Pertemuan dengan kelompok
d. Home Visit
Sebutkan berapa kali dalam 1 tahun

8. Bagaimana cara meningkatkan

kesadaran Hidup bergotong Royong,
kesetiakawananan Sosial,
Keamanan Lingkungan
a. Meningkatkan Partisipasi Masyarakat
b. Penyuluhan
c. Simulasi
d. Bermain peran
e. Lainnya.....
Sebutkan berapa kali dalam 1 tahun

9. Pola Asuh Anak dan Remaja Penuh

dengan cinta kasih dan sayang
a. Peningkatan partisipasi Masyarakat
* Pembinaan kerohanian / keagamaan
1 2 3 4 5 6
IV FAKTOR PELAKSANAAN 10
Berapa kelompok dan berapa kali
pelaksanaannya.

* Pembinaan karakter Anak sejak dini

meliputi pendidikan, budi pekerti,
sikap dan perilaku melalui orang tua
yang mengasuh, sebutkan macam
pembinaan dan berapa kali dilaksana
kan.

* Pembinaan Anak dan Remaja

Macam pembinaan dan berapa kali
dilaksanakan

* Apakah ada kegiatan ketrampilan

bagi remaja.
Kalau ada berapa macam ketrampilan

* Memasyarakatkan budaya hukum

dan HAM :
- Jenis / macam penyuluhan Hukum
1 2 3 4 5 6
IV FAKTOR PELAKSANAAN 10
dan HAM apa saja ?
- Lomba Cerdas Cermat
- Apakah pernah diadakan lomba
cerdas cermat

b. Undang - undang Perkawinan

Berapa kali sosialisasi dan siapa
sasaran sosialisasi

c. Kelompok simulasi
- Berapa jumlah beberan
- Berapa jumlah kelompok
- Berapa jumlah fasilitator
- Berapa kali sosialisasi dilaksanakan

d. Pola Asuh Anak dan remaja dalam

keluarga dengan penuh cinta dan
1 2 3 4 5 6
IV FAKTOR PELAKSANAAN 10
kasih sayang
- Apakah sudah dikembangkan Kota
layak anak
- Berapa kali penyuluhan diberikan
- Jenis/macam penyuluhan apa saja
- Sasaran penyuluhan
- Berapa jumlah kader

e. PKBN
- Berapa kali penyuluhan diberikan
dalam 1 tahun
- Jenis/macam penyuluhan apa saja
- Siapa sasaran penyuluhan
1 2 3 4 5 6
IV FAKTOR PELAKSANAAN 10

f. UU Perkawinan
- Berapakali penyuluhan UU perkawin
an diberikan dalam 1 tahun
- Sebutkan jenis/macam penyuluhan
UU Perkawinan
- Siapa sasaran penyuluhan

g. KDRT (Kekerasan Dalam Rumah

Tangga )
- Berapa kali penyuluhan KDRT ?
- Ada berapa kasus KDRT ?

- Sebutkan jenis/macam penyuluhan

KDRT ?
1 2 3 4 5 6
IV FAKTOR PELAKSANAAN 10

h. Trafficking ( perdagangan Perempuan

dan Anak )
- Berapa jumlah penyuluhan trafficking
- Ada berapa kasus trafficking ?
- Bagaimana penanganannya

i. Narkoba / HIV AIDS

- Berapakali sosialisasi mengenai P4GN
Pencegahan penyebaran penyalah
gunaan, peredaran gelap narkoba)
dan HIV AIDS
- Sasaran sosialisasi

j. Seni Budaya
- Berapa Jumlah Kelompok seni budaya
- Sebutkan jenis/macam seni budaya
- Berapakali kegiatan seni budaya dlm
1 tahun
1 2 3 4 5 6
IV FAKTOR PELAKSANAAN 10

B Gotong Royong
1. Sebutkan jenis kegiatan gotong royong
untuk menumbuhkan kesetiakawanan
sosial, sikap tenggangrasa dan keber-
samaan melelui jimpitan, siskampling,
Rukun Kematian, Kelompok Keagamaan
dll......

2. Kepedulian terhadap Lansia

- Jumlah Lansia yang dibina ?
- Berapa jumlah Posyandu Lansia ?
- Apa jenis kegiatan kelompon lansia

3. Berpartisipasi dalam pelaksanaan

Kegiatan Pasar/bazar murah, Bhakti
sosial dll
- Berapakali terlibat dengan kegiatan
dimaksut
- Keterlibatan saeabagai apa
- Bagaimana peranannya
1 2 3 4 5 6
IV FAKTOR PELAKSANAAN 10
4. Berpartisipasi dalam TMMD
- Apakah Turut dalam kegiatannya
- Bagaimana preannya ?
 EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK TAHUN 2023
KELOMPOK PEMBINAAN WILAYAH
POKJA II
TP PKK KABUPATEN GROBOGAN

NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

F PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

A. KADER UMUM
1. Berapa jumlah KK
2. Berapa jumlah Kader Umum PKK
…….Orang
* Laki-laki ……… Orang
* Perempuan …… Orang

B. KADER KHUSUS

1. Berapa jumlah Kader Khusus yang

ada ( dipilah L dan P ) :
a. Kader gizi …….. Orang
b. Kader Kesehatan …….Orang
c. Kader BKB ………Orang
d. Kader BKL ……… Orang
e. Kader UP2K ……. Orang
f. Kader TPK Wanita …...Orang
g. Kader PAUD ………. Orang
h. Kader Perpustakaan …….Orang
i. dstnya sebutkan ……… Orang

C. KELOMPOK BELAJAR / KEJAR

PAKET

1. Keaksaraan fungsional
*Berapa jumlah warga yang berumur
13 - 44 tahun …. Orang.
laki laki …… Orang
Perempuan ……. Orang
*Berapa jumlah warga yang berumur
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
13 s/d 44 tahun yang masih BUTA
AKSARA ……. Orang
Laki - laki ……. Orang
perempuan ….. Orang
2. Warga Kejar
* Berapa jumlah warga kejar / KF
……. Orang
laki laki …… Orang
Perempuan ……. Orang
3. Jumlah Kelompok KF
Jumlah Kelompok KF ….. Kelompok
4. Jumlah Tutor
* Tiap kelompok KF berapa jumlah
tutor yang ada ….. Orang
laki laki …… Orang
Perempuan ……. Orang
5. Kejar Usaha
* Berapa jumlah kelompok kejar
usaha …. Kelompok, sebutkan
jenis usaha
6. Wajib Belajar
* Berapa jumlah anak yang berumur
7 - 15 tahun ……. Orang
laki laki …… Orang
Perempuan ……. Orang
* Berapa jumlah anak yang berumur
7 - 15 tahun yang tidak sekolah
……. Orang
laki laki …… Orang
Perempuan ……. Orang
7. Hasil produk kerajinan
* Jenis
* Jumlah pengrajin

D. PERPUSTAKAAN DESA / TAMAN

BACAAN / SUDUT BACA

1. Jumlah perpustakaan Desa/ Taman

NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Bacaan / sudut baca dikelola oleh
TP. PKK Desa
* Jumlah buku
* Jumlah pengelola
* Tingkat pendidikan pengelola
* Waktu pelayanan 1 minggu
berapa kali jam buka.
2. Perpustakaan yang dimiliki
TP.PKK Kab/ Kota.

E. B K B

1. Berapa jumlah kelompok BKB

yang ada …… kelompok
* Yang aktif …… Kelompok
* Tidak aktif …….Kelompok
2. Berapa Jumlah Ibu Balita … Orang
3. Berapa jumlah Balita ….Orang
* Laki - laki ….. Orang
* perempuan ….Orang
4. Berapa jumlah kader dalam
kelompok ….. Orang
* Laki - laki ….. Orang
* perempuan ….Orang
5. Berapa kader yang sudah pernah
dilatih …. Orang
* Laki - laki ….. Orang
* perempuan ….Orang

6. KKA (Kartu Kembang Anak)

* Untuk pemantauan tumbuh kembang
anak sejak dini digunakan KKA.
* Berapa jumlah KKA

F. PAUD (Pendidikan Anak Usia

Dini)
1. Apakah sudah terbentuk satuan
PAUD sejenis (SPS). Pilih salah
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
satu?
a. Kelompok Bermain
b. PAUD terintegrasi BKB
c. PAUD terintegrasi Posyandu
d. PAUD terintegrasi BKB dan
Posyandu.
2. Jumlah Pos PAUD yang ada di
Kab / Kota.
3. Jumlah Pos PAUD yang menjadi
binaan TP. PKK

2. PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
BERKOPERASI

a. TPK Wanita
1. Jumlah kelompok TPK Wanita
2. Berapa jumlah anggota awal
……. Orang
3. Berapa jumlah anggota sekarang
……. Orang
b. UP2K - PKK
Berapa jumlah kelompok UP2K
yang masih ada
c. Perkembangan modal
1. Berapa jumlah modal awal
Rp …….
2. Berapa jumlah dana sekarang
Rp …….
3. perkembangan a - b
d. Perkembangan anggota b x 100 %
a
1. Berapa jumlah anggota awal
……. Orang
* Laki - laki ……Orang
* Perempuan …… Orang
2. Berapa jumlah anggota sekarang
…….. Orang
* Laki - laki ……Orang
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
* Perempuan …… Orang
3. perkembangan b - a
e. Jumlah produksi UP2K - PKK yang
masih ada
1. Jumlah Produksi Umum
2. Jumlah produksi Unggulan
(sebutkan )
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

Jumlah kasus KDRT th. 2018 sebanyak 43 kasus,

dengan rincian sbb. :
1. Kekerasan Fisik : 1 kasus
2. Kekerasan Psikis : 8 kasus
3. Kekerasan Seksual : 18 kasus
4. Penelantaran : 7 kasus
5. Trafficking : 0 kasus
6. Eksploitasi : 0 kasus
7. KDRT : 9 kasus, dan kasus lainnya sebanyak 0 kasus
 EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK TAHUN 2023
KELOMPOK PEMBINAAN WILAYAH
POKJA III
TP PKK KABUPATEN GROBOGAN

NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

C POKJA III
1.Pangan
a. Penyuluhan
1. Berapa kali peyuluhan dilaksanakan
2. Sebutkan materi penyuluhan :
a. Bahan pangan bergizi
b. menu seimbang
c. Pengolahan yang benar
d. penganekaragaman makanan
b. PMT - AS
1. Volume pemberian PMT - AS
2. Jumlah Penerima PMT-AS
c. PMT- AS mandiri
* Upaya yang dilakukan
* Swadaya / swakelola
d. Ketrampilan memasak
1. Macam ketrampilan masak yang
dilaksanakan :
a. Pangan bergizi
b. Penganekaragaman
pengolahan berbagai bahan
pangan

c. Makanan / minuman
e. Peragaan makanan sehat
1. Volume peragaan
2. Jenis peragaan makanan sehat
a. Untuk Lansia
b. Untuk Bumil
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
c. Untuk Anak Sekolah
d. Untuk Balita
f. Lomba makanan sehat
1. Volume lomba
2. Macam lomba

g. Pemanfaatan lahan pekarangan

1. Berapa rumah yang mempunyai
lahan pekarangan….rumah (a)
2. Berapa rumah yang halamannya
dimanfaatkan untuk UPGK/
peningkatan penghasilan (sesu-
ai Hatinya PKK)….rumah (b)
Prosentase pemanfaatan lahan
pekarangan: b/a x 100%
h. Pelatihan alih tehnologi penanganan
pasca panen ( baik hasil maupun
limbah )
1. Bidang pertanian
sebutkan macamnya:
a. hasil panen menjadi produk
olahan
b. limbah panen menjadi produk
pangan
c. limbah panen menjadi pupuk
organik.
2. Bidang perikanan
sebutkan jenis / macamnya
a. menjadi produk olahan pangan
b. limbah ikan menjadi olahan
pangan.
c. makanan ternak
d. dan lain-lain sebutkan.
3. Bidang peternakan
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
sebutkan jenis / macamnya
a. menjadi produk olahan pangan
b. limbah ternak menjadi pupuk/
biogas
c. limbah ternak menjadi cindera
mata
d. dan lain-lain, sebutkan.
i. Industri rumah tangga makanan dan
minuman :
1. Industri makanan binaan PKK
a. jenis industri
b. Jumlah industri
2. Industri minuman binaan PKK
a. jenis industri
b. Jumlah industri
j. Jumlah kader pangan
k. Kelompok Wanita Tani
Jumlah kelompok wanita tani.
sebutkan :
1. Petani pertanian
2. Petani nelayan
3. Petani ternak

2. SANDANG
a. Penyluhan / penerangan
1. Volume penyuluhan
2. Jenis penyuluhan
a. Tatacara berpakaian serasi,
selaras, sesuai kepribadian
bangsa.
b. Tatacara pemeliharaan pakai-
an.
c. dan lain-lain, sebutkan
b. Usaha produksi sandang
1. Jumlah usaha sandang binaan
PKK
2. Jenis usaha sandang binaan
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
PKK :
a. usaha konveksi
b. usaha sulam/kristik
c. usaha batik
d. usaha bordir
e. usaha sablon
f. usaha tenun
g. usaha lainnya
h. dan lain-lain, sebutkan
c. Pelatihan yang mengkait sandang :
1. Jumlah kader
2. Jumlah pelatihan
3. Jenis pelatihan :
a. Bordir
b. Potong memotong
c. Lain lain
4. Pemanfaatan limbah sandang

3. PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA

RUMAH TANGGA
a. Penyuluhan / penerangan
1. Volume Penyuluhan
2. Jenis Penyuluhan
a. Rumah sehat
b. Tata laksana rumah tangga
c. Pemugaran rumah dan dapur
sehat
d. SPAL
e. Pengelolaan dan Pengolahan
sampah rumah tangga
f. Dan lain-lain sebutkan
b. Upaya peningkatan rumah sehat
1. Berapa kali kegiatan / upaya
dilaksanakan
2. Jenis Upaya:
a. Dapur sehat
b. SPAL
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
c. Plesterisasi
d. Ventilasi udara/sinar
e. Jambanisasi
f. Dan Lain-lain sebutkan
3. Prosentase (%) peningkatan
a. Jumlah rumah yang ada
b. Jumlah rumah sehat
c. Jumlah rumah yang kurang
sehat.
d. Prosentase (%) rumah sehat
Jumlah rumah sehat x 100 %
Jumlah rumah yang ada
e. Prosentase (%) peningkatan
rumah sehat
Jml Peningk. Rmh sehat x 100 %
Jml Rmh sehat th seblmnya
* Petunjuk pengisian :
Jml Peningkatan Rumah sehat =
Jml Rmh Sehat Tahun dihitung -
jml rmh sehat th sebelumnya.
% Peningk. Rmh sehat =
Jml Peningk rmh sehat x 100 %
Jml rmh sehat th Sblmnya
c. Keberadaan Posyantekdes
1. Volume Pemanfaatan
2. Jenis Pemanfaatan
a. Pelayanan teknis (alat-alat TTG)
b. Pemberian informasi dan
promosi
c. Pelatihan ketrampilan
d. Tempat produksi/showroom
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

Jumlah kasus KDRT th. 2018 sebanyak 43 kasus,

dengan rincian sbb. :
1. Kekerasan Fisik : 1 kasus
2. Kekerasan Psikis : 8 kasus
3. Kekerasan Seksual : 18 kasus
4. Penelantaran : 7 kasus
5. Trafficking : 0 kasus
6. Eksploitasi : 0 kasus
7. KDRT : 9 kasus, dan kasus lainnya sebanyak 0 kasus
 EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK TAHUN 2023
KELOMPOK PEMBINAAN WILAYAH
POKJA IV
TP PKK KABUPATEN GROBOGAN

NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

D KESEHATAN
1 Jumlah Posyandu
2 Strata Posyandu
a. Jumlah Posyandu Pratama :
Jml Posyandu Pratama x 100%
Jumlah Posyandu
b. Jumlah Posyandu Madya :
Jml Posyandu Madya x 100%
Jumlah Posyandu
c. Jumlah Posyandu Purnama :
Jml Posyansu Purnama x 100%
Jumlah Posyandu
d. Jumlah Posyandu Mandiri :
Jml Posyansu Mandiri x 100%
Jumlah Posyandu
3 Jumlah Balita ( 1 - 5 tahun )
4 Jumlah Bayi ( 0 - 1 tahun )
5 Jumlah Bumil
6 Jumlah Balita KEP
7 Jumlah Bayi dan Balita ( S )
8 Bayi + Balita yang punya KMS ( K )
K x 100 %
S
9 Bayi + Balita yang datang ( D )
D x 100 %
S
10 Bayi + Balita yang naik timbangannya ( N )
N x 100 %
S
11 Jumlah Kematian Bayi
Jumlah Kematian Bayi / 1000 Kh
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1000
12 Pelayanan Imunisasi
a. DPT per tahun
Jml Bayi yg Mendpt DPT 1-3 x 100%
Jumlah Bayi
b. Polio per tahun
Jml Bayi yg imun polio 1 s/d 4 x 100%
Jumlah Bayi
c. Hepatitis per tahun
d. TT 1 per tahun
Jml bumil yg mendpt TT 1 x 100%
Jumlah bumil
e. TT 2 per tahun
Jml bumil yg mendpt TT 2 x 100%
Jumlah bumil
13 Jumlah Kader Posyandu
Jml kader aktif x 100%
Jumlah Kader
14 Sarana & Prasarana Posyandu
* Timbangan Injak
* Timbangan Bayi
* Ukur Tinggi Badan
* Ukur Lila
* Meja Pencatat
* Administrasi
* Jumlah Kader
* Jumlah Tenaga Medis ( min 1 orang )
* Dan lain - lain sebutkan
15 Upaya peningkatan status kesehatan
a. * Penyuluhan / motivasi
* Ada berapa kali penyuluhan
b. Jenis Penyuluhan
c. Penggerakan masyarakat
d. Dan lain - lain sebutkan
16 Jumlah Kebun Gizi
17 Jumlah Pos Kesehatan Desa ( PKD/
Pilindes )
18 TABULIN
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
a. Jumlah Bumil Total : 13,297 Orang
b. Jumlah Bumil Resti : 3296 Orang
Jml Bumil Resti x 100%
Jumlah Bumil
c. Bumil KEK : .......Orang
Jml Bumil KEK x 100%
Jumlah Bumil
d. Ditolong Tenaga Kesehatan
Jml Bumil ditolong nakes x 100%
Jumlah Bumil

I. KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

1 Jumlah KK yang memiliki

Jamban Keluarga x 100 %
Jumlah KK

2 Jumlah KK yang menggunakan SPAL

Jml KK yg menggunakan SPAL x 100 %
Jumlah KK

3 Jumlah KK yang menggunakan MCK

Jml KK yg menggunakan SPAL x 100 %
Jumlah KK

4 Penggunaan air
a. Jumlah KK yang menggunakan PDAM
Jml KK yg menggunakan PDAM x 100 %
Jumlah KK
b. Jumlah KK yang menggunakan sumur
Jml KK yg menggunakan sumur x 100 %
Jumlah KK
c. Jumlah KK yang menggunakan sungai
Jml KK yg menggunakan Sungai x 100 %
Jumlah KK
d. Jml KK yg menggunakan sumber air
(mata air, air hujan dll)
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
Jml KK yg menggunakan dll x 100 %
Jumlah KK

5 PHBS ( Perilaku Hidup Bersih Sehat )

a. Jumlah Kegiatan
(16 Indikator)
b. Jumlah volume penyuluhan
c. Jenis penyuluhan

6 Jumlah rumah yang mempunyai

Pembuangan sampah
Jml rmh yg mpy pmb. sampah x 100 %
Jumlah rumah

7 Penghijauan
kegiatan yang dilaksanakan:
* Penghijauan
* Penyuluhan
* Pembibitan
* Terus jalan
* Penanaman lahan kosong
* Dll

III PERENCANAAN SEHAT

1. Jumlah KK yang mempunyai tabungan
Jml KK yg mempunyai tabungan x 100 %
Jumlah KK

2. Ratio Julah kader KB ( PPKBD,

Sub PKBD, dan PKB )
Jumlah kader KB x 100 %
Jumlah Desa

3.Jumlah peserta KB Aktif

Jumlah peserta / Akseptor KB x 100 %
Jumlah PUS
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

4. Jumlah PUS keluarga Pra Sejahtera

dan keluarga sejahtera I Peserta KB
Jml PUS KPS dan KS I KB x 100 %
Jml PUS Kel Sejahtera I

5. Jml.Peserta KB Metode Kontrasepsi

Jangka Panjang Wanita ( Implant,IUD,MOW)
Jml Peserta KB MKJP x 100 %
Jml Peserta KB

6. Jumlah Peserta KB Pria

Jml peserta KB Pria ( MOP & Kondom ) x 100 %
Jml peserta KB
 EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK TAHUN 2023
KELOMPOK PEMBINAAN WILAYAH
SEKRETARIS
TP PKK KABUPATEN GROBOGAN

NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

I ORGANISASI DAN ADMINISTRASI

A Data Dasar
1 Jumlah Penduduk
2 Jumlah rumah
3 Jumlah KRT
4 Jumlah KK
5 Jumlah penduduk laki-laki
6 Jumlah penduduk perempuan

B Organisasi
1 Jumlah anggota Tim Penggerak
PKK Kabupaten/Kota
2.a Jumlah Kecamatan
2.b Jumlah TP.PKK Kecamatan
3.a Jumlah Desa/Kelurahan
3.b Jumlah TP.PKK Desa/Kelurahan
4.a Jumlah RW
4.b Jumlah Kelompok PKK RW
5.a Jumlah RT
5.b Jumlah Kelompok PKK RT
5.c Jumlah Kelompok Dawis

C Administrasi
Kelengkapan administrasi yang
dimiliki :
1 Buku Wajib
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

2 Data Dinding

3 Pelaporan

4 Program Kerja
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

5 Rapat yang dilaksanakan

D Sarana /prasarana
1 Kantor/ Sekretariat TP.PKK
Kab/Kota

2 Alat mebelair yang dimiliki

TP. PKK Kab/Kota
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

3 Jumlah kantor/sekretariat
TP.PKK

4 Jumlah kantor/sekretariat
TP. PKK Desa/Kelurahan

II KEUANGAN
A Sumber Dana
1 APBN
2 APBD Kabupaten/Kota
3 Bantuan lainnya
4 Swadaya

B 1. Sebutkan Badan /Dinas/Kantor/

Bagian yang mendukung
PKK dengan APBD (Kabupa-
ten /Kota
NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6

Jumlah kasus KDRT th. 2018 sebanyak 43 kasus,

NO PERTANYAAN Tahun 2021 Tahun 2022 Tahun 2023 KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
dengan rincian sbb. :
1. Kekerasan Fisik : 1 kasus
2. Kekerasan Psikis : 8 kasus
3. Kekerasan Seksual : 18 kasus
4. Penelantaran : 7 kasus
5. Trafficking : 0 kasus
6. Eksploitasi : 0 kasus
7. KDRT : 9 kasus, dan kasus lainnya sebanyak 0 kasus