Anda di halaman 1dari 1

SELEKSI OSN

TINGKAT
SEKOLAH

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

NISN

Kelas

No. HP (whatsapp)

Nama Orang Tua

No. Telepon Orang Tua

Bidang yang Dipilih Matematika Fisika Biologi

Kimia Astronomi Kebumian

Geografi Ekonomi Informatika/Komputer

Mengetahui,

Orang Tua/Wali: Siswa:

SMAN 1 PARE
Jalan Pahlawan Kusuma Bangsa No. 41, Pare,
Kabupaten Kediri – Jawa Timur 64212
(0354) 391132

Anda mungkin juga menyukai