(SIM) Formulir SPM Pendidikan Kabupaten-Kota 2019 - Edit

INSTRUMEN
STANDAR TEKNIS PELAYANAN MINIMAL PENDIDIKA

NAMA KECAMATAN : MEGANG SAKTI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2019
AL PENDIDIKAN
AYAAN
DAFTAR ISI
FORMULIR 1.1 Daftar Anak Tidak Sekolah (ATS)

FORMULIR 1.2 Daftar Peserta Didik Miskin
FORMULIR 1.3a Data Penduduk Usia Sekolah
FORMULIR 1.3b Data Peserta Didik Menurut Wilayah
FORMULIR 1.3c Data Mutu Satuan Pendidikan
FORMULIR 1.3d Data Pendidik
FORMULIR 1.3e Data Kepala Satuan Pendidikan
FORMULIR 1.3f Data Tenaga Penunjang
FORMULIR 2.1 Penghitungan Kebutuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
DAFTAR ISI
FORMULIR 1.1 Daftar Anak Tidak Sekolah (ATS)

FORMULIR 1.2 Daftar Peserta Didik Miskin
FORMULIR 1.3a Rekapitulasi Data Penduduk Usia Sekolah
FORMULIR 1.3b Rekapitulasi Peserta Didik Menurut Wilayah
FORMULIR 1.3c Rekapitulasi Mutu Satuan Pendidikan
FORMULIR 1.3d Rekapitulasi Pendidik
FORMULIR 1.3e Rekapitulasi Kepala Satuan Pendidikan
FORMULIR 1.3f Rekapitulasi Tenaga Penunjang
FORMULIR 2.1 Penghitungan Kebutuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
FORMULIR 2.2 Penghitungan Kebutuhan Penerima SPM Pendidikan
FORMULIR 3.1 Rencana Pemenuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
FORMULIR 3.2 Rencana Pemenuhan SPM Pendidikan dan Kerangka Pendanaan
FORMULIR 4.1 Realisasi Pencapaian Pemenuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
FORMULIR 4.2 Realisasi Pencapaian Pemenuhan SPM Pendidikan
FORMULIR 4.3 Rekapitulasi Pencapaian Pemenuhan SPM Pendidikan
Nomor Formulir : 1.1 Daftar Anak Tidak Sekolah (ATS)
Nama Korwil : MEGANG SAKTI
Kecamatan : MEGANG SAKTI
No Nama NIK No. KK Jenis Kelamin Tempat Lahir
1 2 3 4 5 6
1 DIO PRATAMA PUTRA 1605120609070001 1606050109150003 LAKI-LAKI MUSI RAWAS
** Data ATS perlu diverifikasi ke lapangan untuk mendapatkan faktor penyebab tidak bersekolah
KETERANGAN:
KOLOM 1 diisi dengan nomor urut
KOLOM 2 diisi dengan Nama Anak Tidak Sekolah (Sumber: Dukcapil)
KOLOM 3 diisi dengan NIK
KOLOM 4 diisi dengan Nomor Kartu Keluarga
KOLOM 5 diisi dengan Jenis Kelamin
Halaman 7 dari 139

1 2 3 4 5 6
KOLOM 6 diisi dengan Tempat lahir
KOLOM 7 diisi dengan Tanggal lahir
KOLOM 8 diisi dengan Alamat tempat tinggal
KOLOM 9 diisi dengan Nama desa/kelurahan
KOLOM 10 diisi dengan Nama kecamatan tempat tinggal
KOLOM 11 diisi dengan Nama kabupaten/kota tempat tinggal
KOLOM 12 diisi dengan Nama provinsi
KOLOM 13 diisi dengan Nama ibu kandung/wali
KOLOM 14 diisi dengan Kondisi Ekonomi (sumber: Data Terpadu Penanganan Fakir Miskin dan Orang Tidak Mampu, Kementerian Sosial)
KOLOM 15 diisi YA jika memiliki kebutuhan khusus, TIDAK jika tidak memiliki kebutuhan khusus
KOLOM 16 diisi dengan Jenis kebutuhan khusus
KOLOM 17 diisi 1 jika tidak bersekolah karena faktor Miskin, dan 0 jika bukan
KOLOM 18 diisi 1 jika tidak bersekolah karena faktor Akses tidak terjangkau, dan 0 jika bukan
KOLOM 19 diisi 1 jika tidak bersekolah karena faktor Kondisi bencana, dan 0 jika bukan
KOLOM 20 diisi 1 jika tidak bersekolah karena faktor SELAIN dari KOLOM 16, 17, dan 18, dan 0 jika b ukan
KOLOM 21 diisi jika faktor tidak bersekolah karena Kondisi lainnya (KOLOM 19 = 1) dengan memberikan uraian faktor lain penyebab tidak be
KOLOM 22 diisi dengan sasaran satuan pendidikan terdekat bagi Anak Tidak Sekolah untuk melanjutkan Sekolah
KOLOM 23 diisi dengan Nama satuan pendidikan
Halaman 8 dari 139

1 2 3 4 5 6
KOLOM 24 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Halaman 9 dari 139

Nomor Formulir
Nama Korwil
Kecamatan
Tanggal Lahir
Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan
(dd/mm/yy)
7 8 9 10
6/9/2004 TALANG UBI TALANG UBI MEGANG SAKTI
PILIHAN ISIAN KOLOM 20:

1 Kondisi Sosial KEPALA ………………….
2 Tidak Ingin Bersekolah KECAMATAN…………….
3 Menikah/pernah menikah
4 Bekerja
5 Tidak punya akte
Halaman 10 dari 139

Nomor Formulir
Nama Korwil
Kecamatan
Tanggal Lahir
Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan
(dd/mm/yy)
7 8 9 10
6/9/2004 TALANG UBI TALANG UBI MEGANG SAKTI
6 Anak berhadapan hukum
7 Mengalami kekerasan/trauma di sekolah
8 Putus sekolah …………………………..
9 Berkebutuhan khusus NIP……………………..
10 Kondisi Kesehatan
………….
menterian Sosial)
ain penyebab tidak bersekolah
Halaman 11 dari 139

: 1.1 Daftar Anak Tidak Sekolah (ATS)
:MEGANG SAKTI
:MEGANG SAKTI
Kabupaten/Kota Provinsi
11 12
MUSI RAWAS SUMATERA SELATAN
Halaman 12 dari 139

Nama Korwil :
Kecamatan :
Faktor Tidak Bersekola

Kondisi Ekonomi
Berkebutuhan Jenis Kebutuhan
Nama Ibu Kandung/Wali (Miskin/Tidak
Khusus (ya/tidak) Khusus (jika YA) Akses Tidak
Miskin) Miskin
Terjangkau
13 14 15 16 17 18
ASNAWATI
KEPALA ………………….
KECAMATAN…………….
Halaman 13 dari 139

Nama Korwil :
Kecamatan :
Faktor Tidak Bersekola

Kondisi Ekonomi
Berkebutuhan Jenis Kebutuhan
Nama Ibu Kandung/Wali (Miskin/Tidak
Khusus (ya/tidak) Khusus (jika YA) Akses Tidak
Miskin) Miskin
Terjangkau
13 14 15 16 17 18
ASNAWATI
…………………………..
NIP……………………..
Halaman 14 dari 139

ktor Tidak Bersekolah
Uraian Fektor Tidak
Bersekolah (Jika
Kondisi Bencana Kondisi Lainnya Kondisi Laninya)
19 20 21
TIDK MAMPU
Halaman 15 dari 139

Nomor Formulir : 1.1 Daftar Anan Tidak Sekolah (ATS)
Nama Korwil :
Kecamatan :
Rencana Melanjutkan
Sekolah ke Nama Satuan
NPSN
(PAUD/SD/SMP/Kesetar Pendidikan
aan)
22 23 24
KEPALA ………………….
KECAMATAN…………….
Halaman 16 dari 139

Nomor Formulir : 1.1 Daftar Anan Tidak Sekolah (ATS)
Nama Korwil :
Kecamatan :
Rencana Melanjutkan
Sekolah ke Nama Satuan
NPSN
(PAUD/SD/SMP/Kesetar Pendidikan
aan)
22 23 24
…………………………..
NIP……………………..
Halaman 17 dari 139

Nomor Formulir : 1.2. Daftar Peserta Didik Miskin
Nama Sekolah : SDN 7 MEGANG SAKTI
Tempat Tanggal Desa/Kelur

No Nama NIK No KK Alamat Kecamatan
Lahir Lahir ahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KETERANGAN:
KOLOM 2 diisi dengan Nama Anak Tidak Sekolah (Sumber: Dukcapil)
KOLOM 3 diisi dengan NIK
KOLOM 4 diisi dengan Nomor Kartu Keluarga
KOLOM 5 diisi dengan Tempat lahir
Halaman 18 dari 139

Tempat Tanggal Desa/Kelur

No Nama NIK No KK Alamat Kecamatan
Lahir Lahir ahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KOLOM 6 diisi dengan Tanggal lahir

KOLOM 7 diisi dengan Alamat tempat tinggal
KOLOM 8 diisi dengan Nama desa/kelurahan
KOLOM 9 diisi dengan Nama kecamatan tempat tinggal
KOLOM 10 diisi dengan Nama kabupaten/kota tempat tinggal
KOLOM 11 diisi dengan Nama provinsi
KOLOM 12 diisi dengan Nama ibu kandung/wali
KOLOM 13 diisi dengan Kondisi ekonomi (sumber: Data Terpadu Penanganan Fakir Miskin dan Orang Tidak Mampu, Kementerian Sosial)
KOLOM 14 diisi YA jika memiliki kebutuhan khusus, TIDAK jika tidak memiliki kebutuhan khusus
KOLOM 15 diisi dengan Jenis kebutuhan khusus
KOLOM 16 diisi dengan Bentuk satuan pendidikan (TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/SMA/SMK/MA/SLB/Kesetaraan)
KOLOM 17 diisi dengan Nama satuan pendidikan
KOLOM 18 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Halaman 19 dari 139

10 11
Halaman 20 dari 139

10 11
Tidak Mampu, Kementerian Sosial)
Kesetaraan)
Halaman 21 dari 139

Kondisi Ekonomi Jenis Kebutuhan

Nama Ibu Berkebutuhan Bentuk Satuan Nama Satuan
(Miskin/Tidak Khusus
Kandung/Wali Khusus (Ya/Tidak) Pendidikan Pendidikan
Miskin) (Jika Ya)
12 13 14 15 16 17
Kepala ………………
Kecamatan………….
Halaman 22 dari 139

Kondisi Ekonomi Jenis Kebutuhan

Nama Ibu Berkebutuhan Bentuk Satuan Nama Satuan
(Miskin/Tidak Khusus
Kandung/Wali Khusus (Ya/Tidak) Pendidikan Pendidikan
Miskin) (Jika Ya)
12 13 14 15 16 17
………………………..
NIP……………………
Halaman 23 dari 139

NPSN
18
Halaman 24 dari 139

Nomor Formlir : 1.3a. Data Penduduk Usia Sekolah
No Jenis Pelayanan Dasar Bentuk Satuan Pendidikan Status
7-12 tahun 13-15 tahun
1 2 3 4 6 7
1 Pendidikan Dasar SD Negeri 163
Swasta
MI Negeri
Swasta
Keagamaan Lainnya Negeri
Swasta
JUMLAH (SD/sederajat)
SMP Negeri
Swasta
Halaman 25 dari 139

1 2 3 4 6 7
MTs Negeri
Swasta
Swasta
JUMLAH (SMP/sederajat)
JUMLAH DIKDAS
KETERANGAN:
Halaman 26 dari 139

1 2 3 4 6 7
KOLOM 2 diisi dengan jenis pelayanan dasar bidang pendidikan sesuai dengan PP 2 tahun 2018
KOLOM 3 diisi dengan bentuk pendidikan per jenis pelayanan dasar (TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Paket A/Paket B/Paket C)
KOLOM 4 diisi dengan status sekolah (Negeri/Swasta)
KOLOM 5 diisi dengan jumlah peserta didik usia 5 sampai dengan 6 tahun per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 9 diisi dengan jumlah peserta didik usia lebih dari 18 tahun per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 10 diisi dengan total penduduk usia sekolah per bentuk satuan pendidikan dengan menjumlahkan KOLOM 5, 6, 7, 8, dan 9
Halaman 27 dari 139

Total
16-18 tahun > 18 tahun
8 9 10
163
Halaman 28 dari 139

Total
8 9 10
Kepala Sekolah SDN 7 Megang Sakti

Kecamatan Megang Sakti
Halaman 29 dari 139

Total
8 9 10
t A/Paket B/Paket C)
SRI PRIHNIATI, S.Pd

NIP. 196603212007012004
ahkan KOLOM 5, 6, 7, 8, dan 9
Halaman 30 dari 139

Nomor Formulir : 1.3b Data Peserta Didik Menurut Wilayah
Luar Wilayah
Bentuk Satuan
No Jenis Pelayanan Dasar Status Tidak Ada NIK
Pendidikan
Miskin
Tidak Miskin
Dapat Bantuan Belum Dapat
1 2 3 4 11 12 13
1 Pendidikan Dasar SD Negeri
Swasta
MI Negeri
Swasta
Swasta
SMP Negeri
Swasta
Halaman 31 dari 139

Luar Wilayah
Bentuk Satuan
Pendidikan
Miskin
Tidak Miskin
1 2 3 4 11 12 13
MTs Negeri
Swasta
Swasta
JUMLAH DIKDAS
JUMLAH PENDUDUK USIA SEKOLAH
*Data Jumlah Peserta Didik Dalam Wilayah dan Luar Wilayah bersumber dari Dapodik
Halaman 32 dari 139

Luar Wilayah
Bentuk Satuan
Pendidikan
Miskin
Tidak Miskin
1 2 3 4 11 12 13
KETERANGAN:
KOLOM 11 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus miskin, dan dapat bantuan
KOLOM 12 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus miskin, dan belum dapat bantuan
KOLOM 13 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus tidak miskin
KOLOM 14 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus miskin, dan dapat bantua
KOLOM 15 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus miskin, dan belum dapat
KOLOM 16 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus tidak miskin
KOLOM 17 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota dengan menjumlahkan KOLOM 11, 12, 13, 14, 15, dan 1
Halaman 33 dari 139

Luar Wilayah
Bentuk Satuan
Pendidikan
Miskin
Tidak Miskin
1 2 3 4 11 12 13
KOLOM 18 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus miskin, dan dapat bantuan
KOLOM 19 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus miskin, dan belum dapat bantuan
KOLOM 20 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus tidak miskin
KOLOM 21 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus miskin, dan dapat bant
KOLOM 22 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus miskin, dan belum dapa
KOLOM 23 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus tidak miskin
KOLOM 24 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota dengan menjumlahkan KOLOM 18, 19, 20, 21, 22, dan
KOLOM 25 diisi dengan total peserta didik dengan menjumlahkan KOLOM 17 dan 24
Halaman 34 dari 139

Peserta Didik
Luar Wilayah Dalam W
Ada NIK Tidak Ada NIK

Total Luar
Wilayah
Miskin Miskin
Tidak Miskin
Dapat Bantuan Belum Dapat Dapat Bantuan Belum Dapat
14 15 16 17 18 19
Halaman 35 dari 139

Peserta Didik

Total Luar
Wilayah
Miskin Miskin
Tidak Miskin
14 15 16 17 18 19
Halaman 36 dari 139

Peserta Didik

Total Luar
Wilayah
Miskin Miskin
Tidak Miskin
14 15 16 17 18 19

pat bantuan SRI PRIHNIATI, S.Pd

lum dapat bantuan NIP. 196603212007012004
kin, dan dapat bantuan

kin, dan belum dapat bantuan
12, 13, 14, 15, dan 16
Halaman 37 dari 139

Peserta Didik

Total Luar
Wilayah
Miskin Miskin
Tidak Miskin
14 15 16 17 18 19
dapat bantuan
belum dapat bantuan
iskin, dan dapat bantuan

iskin, dan belum dapat bantuan
ak miskin
8, 19, 20, 21, 22, dan 23
Halaman 38 dari 139

Dalam Wilayah
da NIK Ada NIK Total Peserta Didik

Total Dalam
Wilayah
Miskin
Tidak Miskin Tidak Miskin
20 21 22 23 24 25
Halaman 39 dari 139

Dalam Wilayah

Total Dalam
Wilayah
Miskin
20 21 22 23 24 25
Halaman 40 dari 139

Dalam Wilayah

Total Dalam
Wilayah
Miskin
20 21 22 23 24 25

SRI PRIHNIATI, S.Pd

NIP. 196603212007012004
Halaman 41 dari 139

Nomor Formulir : 1.3c. Data Mutu Satuan Pendidikan
Jumlah
Jumlah Satuan Jumlah Ruang
No Jenis Pelayanan Dasar Bentuk Satuan Pendidikan Status Rombongan
Pendidikan Kelas
Belajar
1 2 3 4 26 27 28
1 Pendidikan Dasar SD Negeri 1 6 5
Swasta
MI Negeri
Swasta

Swasta
SMP Negeri
Swasta
MTs Negeri
Halaman 42 dari 139

Jumlah
Pendidikan Kelas
Belajar
1 2 3 4 26 27 28
Swasta

Swasta
JUMLAH DIKDAS
TOTAL
* Sumber data: Dapodik dan EMIS

KETERANGAN:
Halaman 43 dari 139

Jumlah
Pendidikan Kelas
Belajar
1 2 3 4 26 27 28

KOLOM 26 diisi dengan jumlah satuan pendidikan per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 27 diisi dengan jumlah rombongan belajar per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 28 diisi dengan jumlah ruang kelas per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 29 diisi dengan jumlah sekolah terakreditasi per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 30 diisi dengan Jumlah Kebutuhan Peningkatan Kualitas Satuan Pendidikan diperoleh dari hasil pengurangan KOLOM 26 dan KOLO
KOLOM 31 diisi dengan Jumlah Kebutuhan Ruang Kelas diperoleh pengurangan KOLOM 27 dan KOLOM 28
Halaman 44 dari 139

Kebutuhan
Jumlah
Jumlah Sekolah Peningkatan
Kebutuhan Ruang
Terakreditasi Kualitas Satuan
Kelas Baru
Pendidikan
29 30 31
B 1
Halaman 45 dari 139

Kebutuhan
Jumlah
Kebutuhan Ruang
Kelas Baru
Pendidikan
29 30 31
Halaman 46 dari 139

Kebutuhan
Jumlah
Kebutuhan Ruang
Kelas Baru
Pendidikan
29 30 31
OLOM 26 dan KOLOM 29
Halaman 47 dari 139

Nomor Formulir : 1.3d. Data Pendidik
Pendidik PNS
Bentuk Satuan
No Jenis Pelayanan Dasar Status Belum D-IV/S1
Pendidikan
Jumlah
Belum
Bersertifikat
Bersertifikat
1 2 3 4 32 33 34
1 Pendidikan Dasar SD Negeri 1 1
Swasta
MI Negeri
Swasta
Swasta
SMP Negeri
Swasta
Halaman 48 dari 139

Pendidik PNS
Bentuk Satuan
Pendidikan
Jumlah
Belum
Bersertifikat
Bersertifikat
1 2 3 4 32 33 34
MTs Negeri
Swasta
Swasta
JUMLAH DIKDAS
TOTAL
KETERANGAN:
Halaman 49 dari 139

Pendidik PNS
Bentuk Satuan
Pendidikan
Jumlah
Belum
Bersertifikat
Bersertifikat
1 2 3 4 32 33 34
KOLOM 32 diisi dengan jumlah pendidik PNS, belum D-IV/S1, dan belum bersertifikat pendidik
KOLOM 33 diisi dengan jumlah pendidik PNS, belum D-IV/S1, dan bersertifikat pendidik
KOLOM 34 diisi dengan jumlah pendidik PNS dan belum D-IV/S1
KOLOM 35 diisi dengan jumlah pendidik PNS, sudah D-IV/S1, dan belum bersertifikat penduduk
KOLOM 36 diisi dengan jumlah pendidik PNS, sudah D-IV/S1, dan sudah bersertifikat penduduk
Halaman 50 dari 139

Nomor Formulir
Nama Sekolah
Kecamatan
PENDIDIK
Pendidik PNS Pendidik
Sudah D-IV/S1 Belum D-IV/S1

Jumlah Pendidik
PNS
Jumlah
Belum Belum
Bersertifikat Bersertifikat
35 36 37 38 39 40
6 6 7
Halaman 51 dari 139

Nomor Formulir
Nama Sekolah
Kecamatan
PENDIDIK

Jumlah Pendidik
PNS
Jumlah
Belum Belum
35 36 37 38 39 40
KOLOM 37 diisi dengan jumlah pendidik PNS dan sudah D-IV/

Kepala Sekolah SDN 7 Megang Sakti KOLOM 38 diisi dengan jumlah pendidik PNS
Halaman 52 dari 139

Nomor Formulir
Nama Sekolah
Kecamatan
PENDIDIK

Jumlah Pendidik
PNS
Jumlah
Belum Belum
35 36 37 38 39 40
Kecamatan Megang Sakti KOLOM 39 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS, belum D-IV
et B/Paket C) KOLOM 40 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS, belum D-IV
KOLOM 41 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS dan belum D
KOLOM 42 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS, sudah D-IV
SRI PRIHNIATI, S.Pd KOLOM 43 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS, sudah D-IV
NIP. 196603212007012004 KOLOM 44 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS dan sudah D
KOLOM 45 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS
KOLOM 46 diisi dengan total pendidik per bentuk satuan pend
Halaman 53 dari 139

: 1.3d. Data Pendidik
: SDN 7 MEGANG SAKTI
: MEGANG SAKTI
Pendidik Non PNS
Sudah D-IV/S1 Total Pendidik

Jumlah Pendidik
Non PNS
Jumlah Jumlah
Belum
Bersertifikat
Bersertifikat
41 42 43 44 45 46
3 3 3 11
Halaman 54 dari 139

: MEGANG SAKTI
Pendidik Non PNS

Jumlah Pendidik
Non PNS
Jumlah Jumlah
Belum
Bersertifikat
Bersertifikat
41 42 43 44 45 46
pendidik PNS dan sudah D-IV/S1

pendidik PNS Kepala Sekolah SDN 7 Megang Sakti
Halaman 55 dari 139

: MEGANG SAKTI
Pendidik Non PNS

Jumlah Pendidik
Non PNS
Jumlah Jumlah
Belum
Bersertifikat
Bersertifikat
41 42 43 44 45 46
pendidik Non PNS, belum D-IV/S1, dan belum bersertifikat pendidik Kecamatan Megang Sakti
pendidik Non PNS, belum D-IV/S1, dan bersertifikat pendidik
pendidik Non PNS dan belum D-IV/S1
pendidik Non PNS, sudah D-IV/S1, dan belum bersertifikat penduduk
pendidik Non PNS, sudah D-IV/S1, dan sudah bersertifikat penduduk SRI PRIHNIATI, S.Pd
pendidik Non PNS dan sudah D-IV/S1 NIP. 196603212007012004
pendidik Non PNS
ndidik per bentuk satuan pendidikan
Halaman 56 dari 139

Kebutuhan Pendidik
Kebutuhan
Jumlah Pendidik
47
Halaman 57 dari 139

Kebutuhan Pendidik
Kebutuhan
Jumlah Pendidik
47
Halaman 58 dari 139

Kebutuhan Pendidik
Jumlah Belum Jumlah Belum

D-IV/S1 Sertifikasi
48 49
Halaman 59 dari 139

Kebutuhan Pendidik

D-IV/S1 Sertifikasi
48 49
KOLOM 47 diisi dengan kebutuhan jumlah pendidik (sumber simrasio)

KOLOM 48 diisi dengan jumlah kebutuhan peningkatan kualifikasi pendidikan pendidik yang belum D-IV/S1
Halaman 60 dari 139

Kebutuhan Pendidik

D-IV/S1 Sertifikasi
48 49
KOLOM 49 diisi dengan jumlah kebutuhan peningkatan kualifikasi pendidikan pendidik yang belum bersertifikat pendidik
Halaman 61 dari 139

Halaman 62 dari 139

SRI PRIHNIATI, S.Pd

NIP. 196603212007012004
Halaman 63 dari 139

Nomor Formulir : 1.3e. Data Kepala Satuan Pendidikan
Belum D-IV/S1
Bentuk Satuan
No Jenis Pelayanan Dasar Status
Pendidikan
Belum Bersertifikat Bersertifikat
Jumlah
Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon
Kepsek Kepsek Kepsek
1 2 3 4 50 51 52 53
Swasta
MI Negeri
Swasta
Swasta
SMP Negeri
Swasta
MTs Negeri
Swasta
Halaman 64 dari 139
Belum D-IV/S1
Bentuk Satuan
Pendidikan
Jumlah
1 2 3 4 50 51 52 53

Swasta
JUMLAH DIKDAS
TOTAL
KETERANGAN:
KOLOM 50 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, belum bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 51 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, belum bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 52 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, dan belum bersertifikat
Halaman 65 dari 139

Belum D-IV/S1
Bentuk Satuan
Pendidikan
Jumlah
1 2 3 4 50 51 52 53
KOLOM 53 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 54 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 55 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, dan bersertifikat
KOLOM 56 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1
KOLOM 57 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, belum bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 58 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, belum bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 59 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, dan belum bersertifikat
KOLOM 60 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 61 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 62 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, dan bersertifikat
KOLOM 63 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1
KOLOM 64 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, belum bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
Halaman 66 dari 139

Kepala Sekolah PNS
Bersertifikat
Jumlah
Jumlah
Sdh Diklat Calon
Kepsek
54 55 56
Halaman 67 dari 139

Kepala Sekolah PNS
Bersertifikat
Jumlah
Jumlah
Sdh Diklat Calon
Kepsek
54 55 56

SRI PRIHNIATI, S.Pd

NIP. 196603212007012004
Halaman 68 dari 139

KEPALA SEKOLAH
Kepala Sekolah PNS
Sudah D-IV/S1
Belum Bersertifikat Bersertifikat Belum Bersertifika

Jumlah
Jumlah Jumlah
Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon
Kepsek Kepsek Kepsek Kepsek Kepsek
57 58 59 60 61 62 63 64
1 1 1 1
Halaman 69 dari 139

KEPALA SEKOLAH
Kepala Sekolah PNS
Sudah D-IV/S1

Jumlah
Jumlah Jumlah
57 58 59 60 61 62 63 64
1 1 1 1
KOLOM 65 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, belum bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 66 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, dan belum bersertifikat
KOLOM 67 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 68 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 69 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, dan bersertifikat
KOLOM 70 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1
KOLOM 71 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS sudah D-IV/S1, belum bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
Halaman 70 dari 139

KEPALA SEKOLAH
Kepala Sekolah PNS
Sudah D-IV/S1

Jumlah
Jumlah Jumlah
57 58 59 60 61 62 63 64
1 1 1 1
KOLOM 72 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS sudah D-IV/S1, belum bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 73 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS sudah D-IV/S1, dan belum bersertifikat
KOLOM 74 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS sudah D-IV/S1, bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 75 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS sudah D-IV/S1, bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 76 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, dan bersertifikat
KOLOM 77 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1
KOLOM 78 diisi dengan jumlah kepala sekolah
KOLOM 79 diisi dengan jumlah kebutuhan kepala sekolah yaitu 1 per satuan pendidikan
KOLOM 80 diisi dengan jumlah kebutuhan peningkatan kualifikasi kepala sekolah yang belum D-IV/S1
KOLOM 81 diisi dengan jumlah kebutuhan peningkatan kualifikasi kepala sekolah yang belum bersertifikat Penduduk
KOLOM 82 diisi dengan jumlah kebutuhan peningkatan kualifikasi kepala sekolah yang belum diklat calon kepala sekolah
Halaman 71 dari 139

Nomor Formulir : 1.3e. Data Kepala
Nama Sekolah : SDN 7 MEGANG SA
Kepala Sekolah Non PNS
Belum D-IV/S1
Belum Bersertifikat Bersertifikat Belum Bersertifikat

Jumlah
Jumlah Jumlah
Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon
65 66 67 68 69 70 71 72
Halaman 72 dari 139

Nomor Formulir : 1.3e. Data Kepala
Nama Sekolah : SDN 7 MEGANG SA
Kepala Sekolah Non PNS
Belum D-IV/S1
Belum Bersertifikat Bersertifikat Belum Bersertifikat

Jumlah
Jumlah Jumlah
Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon
65 66 67 68 69 70 71 72
Kepala Sekolah SDN 7 Megang Sakti Kepala Sekolah SDN 7 Megang Sakti
Kecamatan Megang Sakti Kecamatan Megang Sakti
SRI PRIHNIATI, S.Pd SRI PRIHNIATI, S.Pd

NIP. 196603212007012004 NIP. 196603212007012004
Halaman 73 dari 139

Data Kepala Satuan Pendidikan
7 MEGANG SAKTI
NG SAKTI
Kebutuhan Kepala Sek
Sudah D-IV/S1
Jumlah Kepala
Sekolah
Bersertifikat
Jumlah Kebutuhan
Jumlah Belum
Jumlah Jumlah Jumlah Kepela
Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon D-IV/S1
Sekolah
Kepsek Kepsek
73 74 75 76 77 78 79 80
Halaman 74 dari 139

Data Kepala Satuan Pendidikan
7 MEGANG SAKTI
NG SAKTI
Kebutuhan Kepala Sek
Sudah D-IV/S1
Jumlah Kepala
Sekolah
Bersertifikat
Jumlah Kebutuhan
Jumlah Belum
Jumlah Jumlah Jumlah Kepela
Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon D-IV/S1
Sekolah
Kepsek Kepsek
73 74 75 76 77 78 79 80
Halaman 75 dari 139

utuhan Kepala Sekolah

Bersertifikat Diklat
81 82
Halaman 76 dari 139

utuhan Kepala Sekolah

Bersertifikat Diklat
81 82
Halaman 77 dari 139

Nomor Formulir : 1.3f. Data Tenaga Penunjang
TENAGA PENUNJANG
Tenaga Penunjang PNS

Jenis Pelayanan Bentuk Satuan
No Status
Dasar Pendidikan
Jumlah
Belum Sudah
SMA/Sederajat SMA/Sederajat
1 2 3 4 83 84 85
Swasta
MI Negeri
Swasta
Swasta
SMP Negeri
Swasta
MTs Negeri
Swasta
Halaman 78 dari 139
TENAGA PENUNJANG

No Status
Dasar Pendidikan
Jumlah
Belum Sudah
1 2 3 4 83 84 85
Swasta
JUMLAH DIKDAS
TOTAL
*Tenaga Penunjang terdiri dari Tenaga Administrasi, Tenaga Perpustakaan,
KETERANGAN:
KOLOM 83 diisi dengan jumlah tenaga penunjang PNS yang belum SMA/sederajat
KOLOM 84 diisi dengan jumlah tenaga penunjang PNS yang sudah SMA/sederajat
KOLOM 85 diisi dengan Jumlah Tenaga Penunjang PNS per satuan pendidikan
KOLOM 86 diisi dengan jumlah tenaga penunjang Non PNS yang belum SMA/sederajat
Halaman 79 dari 139
TENAGA PENUNJANG

No Status
Dasar Pendidikan
Jumlah
Belum Sudah
1 2 3 4 83 84 85
KOLOM 87 diisi dengan jumlah tenaga penunjang Non PNS yang sudah SMA/sederajat
KOLOM 88 diisi dengan Jumlah Tenaga Penunjang Non PNS per satuan pendidikan
KOLOM 89 diisi dengan total tenaga penunjang lainnya
KOLOM 90 diisi dengan kebutuhan tenaga penunjang lain
Halaman 80 dari 139

ENAGA PENUNJANG
Tenaga Penunjang Non PNS

Total Tenaga Kebutuhan
Penunjang Tenaga Penunjang
Jumlah
Belum Sudah
86 87 88 89 90
1 1 1
Halaman 81 dari 139

ENAGA PENUNJANG
Tenaga Penunjang Non PNS

Total Tenaga Kebutuhan
Penunjang Tenaga Penunjang
Jumlah
Belum Sudah
86 87 88 89 90

ket B/Paket C)
SRI PRIHNIATI, S.Pd
NIP. 196603212007012004
Halaman 82 dari 139

Nomor Formulir : 2.1 Penghitungan Kebutuhan Pelayanan Dasar Bagi Anak Tidak Sekolah
Kecamatan :MEGANG SAKTI
Jumlah Besaran
No Faktor Tidak Bersekolah Bentuk Pemenuhan Pelayanan Dasar Harga Satuan Penanggung Jawab
Sasaran Biaya
1 2 3 4 5 6 7
1 Miskin
Bantuan biaya Pendidikan Dinas Pendidikan
2 Akses Tidak Terjangkau

Pembangunan USB Dinas PUPR
Pembangunan Jalan/Jembatan Dinas PUPR
Penyediaan Bus/Perahu Sekolah Dinas Perhubungan

Pendidikan Layanan Khusus Dinas Pendidikan
…………………………..
3 Kondisi Bencana Dinas PUPR
Rehabilitasi Dinas Pendidikan
Pendidikan Layanan Khusus
…………………………..
4 Kondisi Lainnya:
………………………….. ………………………….. ………………………
KETERANGAN: Kepala Sekolah SDN 7 Megang Sakti

KOLOM 1 diisi dengan nomor urut Kecamatan Megang Sakti
KOLOM 2 diisi dengan faktor anak tidak bersekolah berdasarkan Form 1.1
KOLOM 3 diisi dengan bentuk pemenuhan pelayanan dasar
KOLOM 4 diisi dengan jumlah sasaran anak tidak sekolah
KOLOM 5 diisi dengan Harga Satuan SRI PRIHNIATI, S.Pd
KOLOM 6 diisi dengan besaran biaya yang dibutuhkan dari perkalian KOLOM 4 dan 5 NIP. 196603212007012004
KOLOM 7 diisi dengan penanggung jawab
Halaman 83 dari 139

Kabupaten/Kota : MEGANG SAKTI
Bentuk
Komponen Penghitungan Kebutuhan
No Jenis Pelayanan Dasar Satuan Sasaran Penerima SPM Pendidikan
SPM Pendidikan
Pendidikan
1 2 3 4 5
1 PAUD TK Satuan Pendidikan Sekolah

Daya Tampung Satuan Pendidikan
Perlengkapan Dasar Peserta Didik Miskin
Anak Tidak Sekolah
Pembiayaan Pendidikan Peserta Didik Miskin

Anak Tidak Sekolah
Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidik
Kepala Sekolah
2 Pendidikan Dasar SD Satuan Pendidikan Sekolah

Anak Tidak Sekolah
FORM 2.2 Halaman 84 dari 139

Anak Tidak Sekolah
Kepala Sekolah
Tenaga Penunjang Lainnya
SMP Satuan Pendidikan Sekolah

Anak Tidak Sekolah

Anak Tidak Sekolah
Kepala Sekolah
3 Pendidikan Kesetaraan Paket A/B/C Satuan Pendidikan Sekolah


Anak Tidak Sekolah

Anak Tidak Sekolah
Pendidik dan Tenaga Kependidikan Tutor
Kepala Satuan Pendidikan
KETERANGAN:
KOLOM 2 diisi dengan jenis pelayanan dasar (Pendidikan Anak Usia Dini/Pendidikan Dasar/Pendidikan Kesetaraan)
KOLOM 3 diisi dengan bentuk satuan pendidikan (TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Paket A/Paket B/Paket C)
KOLOM 4 diisi dengan Komponen penghitungan kebutuhan SPM Pendidikan
KOLOM 5 diisi dengan sasaran penerima SPM Pendidikan
KOLOM 6 diisi dengan keluaran
KOLOM 7 diisi dengan satuan
KOLOM 8 diisi dengan jumlah kebutuhan per masing-masing bentuk pemenuhan SPM
KOLOM 9 diisi dengan jumlah ketersediaan per masing-masing bentuk pemenuhan SPM
KOLOM 10 diisi dengan selisih antara kebutuhan dan ketersediaan (KOLOM 8 dikurang dengan KOLOM 9)
KOLOM 11 diisi dengan harga satuan per masung-masing bentuk pemenuhan
KOLOM 12 diisi dengan Kebutuhan biaya pemenuhan yang diperoleh dari perkalian KOLOM 10 dan KOLOM 11

Keluaran Satuan Kebutuhan Ketersediaan Selisih (+/-)
6 7 8 9 10=8-9
Terakreditasi Sekolah
Ruang Kelas Ruang
Buku Gambar Buah
Alat Mewarnai Set
Buku Gambar Paket
Alat Mewarnai Set
Biaya Personal Peserta Didik
Jumlah Pendidik Orang
Kualifikasi Akademik D-IV/S1 Orang
Sertifikat Pendidik Orang
Kepala Sekolah Orang
Diklat Calon Kepala Sekolah Orang
Terakreditasi Sekolah 1
Ruang Kelas Ruang 6
Buku Teks Pelajaran Paket
Buku Tulis dan Alat Tulis Set

Jumlah Kepala Sekolah Orang
Jumlah Tenaga Penunjang Orang
Lulusan Kualifikasi SMA/sederajat Orang
Ruang Kelas Ruang
Lulusan Akademik SMA/sederajat Orang
Ruang Kelas Ruang
Modul Belajar Paket

Modul Belajar Paket
Jumlah Tutor Orang
Lulusan Akademik SMA/sederajat Orang

Harga Satuan Kebutuhan Biaya
11 12

Formulir 3.1 Rencana Pemenuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
NO PROGRAM OUTCOME KEGIATAN SUB KEGIATAN KELUARAN (OUTPUT)
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN
KOLOM 2 diisi dengan nama program rencana pemenuhan SPM
KOLOM 3 diisi dengan Outcome program pemenuhan SPM
KOLOM 4 diisi dengan Nama Kegiatan Pemenuhan
Halaman 93 dari 139

1 2 3 4 5 6
KOLOM 5 diisi dengan Sub Kegiatan Pemenuhan

KOLOM 6 diisi dengan Keluaran(Output) dari kegiatan pemenuhan
KOLOM 7 diisi dengan jenus satuan per masing-masing keluaran
KOLOM 8 diisi dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun 2019
KOLOM 9 diisi dengan alokasi anggaran tahun 2019 per jenis keluaran
KOLOM 10 diisi dengan Sumber Dana
KOLOM 11 diisi dengan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2020
KOLOM 12 diisi dengan harga satuan tahun 2020
KOLOM 13 diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian KOLOM 9 dan 10
Halaman 94 dari 139

1 2 3 4 5 6
KOLOM 26 diisi dengan kondisi akhir tahun 2024
Halaman 95 dari 139

Tidak Sekolah (ATS)
TARGET KINERJA PROGRAM P

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
KELUARAN (OUTPUT) SATUAN ANGGARAN
PEMENUHAN DANA Harga Rp
(2019) Target
(2019) Satuan (juta)
6 7 8 9 10 11 12 13
Halaman 96 dari 139

GET KINERJA PROGRAM PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PENDIDIKAN DAN KERANGKA PENDANAAN
2021 2022 2023 2024 KONDIS
I AKHIR
Harga Rp Harga Rp Harga Rp Harga Rp 2024
Target Target Target Target
Satuan (juta) Satuan (juta) Satuan (juta) Satuan (juta)
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Halaman 97 dari 139

Formulir 3.2 Rencana Pemenuhan SPM Pendidikan dan Kerangka Pendanaan
1 2 3 4 5 6
1 Program SPM Persentase Kegiatan 1 Pembinaan Peningkatan Mutu Satuan PAUD 1

Pendidikan Penduduk Usia Pemenuhan
Anak Usia 5-6 tahun yang Mutu 2 Pembangunan Ruang kelas Baru 2
Dini mendapatkan Pelayanan 3 Penyediaan Perlengkapan Dasar Peserta Didik 3
layanan PAUD Dasar SPM PAUD Penerima SPM Pendidikan
Pendidikan
Khusus
a. Penyediaan Buku Gambar
b. Penyediaan Alat Mewarnai
4 Penyediaan Bantuan Biaya Personal bagi 4
Peserta Didik PAUD Penerima SPM
Pendidikan
5 Pengangkatan P3K Guru PAUD Negeri paling 5
rendah berijazah D-IV/S1
6 Penyediaan Beasiswa Peningkatan Kualifikasi 6
Akademik D-IV/S1
7 Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru 7
Halaman 98 dari 139

Anak Usia 5-6 tahun yang Mutu
Dini mendapatkan Pelayanan
layanan PAUD Dasar SPM
Pendidikan
Khusus
1 2 3 4 5 6
8 Pengangkatan Kepala Satuan PAUD 8

Akademik D-IV/S1
11 Pendidikan dan Pelatihan Calon Kepala 11

Sekolah
2 Program SPM Persentase Kegiatan 1 Pembinaan Peningkatan Mutu SD 1

Pendidikan Penduduk Usia Pemenuhan 2 Pembanguan Ruang kelas Baru 2
Dasar 7-12 tahun Mutu
yang Pelayanan
3 Penyediaan Perlengkapan Dasar Peserta Didik 3
mendapatkan Dasar SPM
SD Penerima SPM Pendidikan
layanan SD SD
a. Penyediaan Buku Teks Pelajaran SD

b. Penyediaan Perlengkapan Belajar SD
(Buku Tulis dan Alat Tulis)
Halaman 99 dari 139

2 Program SPM Persentase Kegiatan
Pendidikan Penduduk Usia Pemenuhan
Dasar 7-12 tahun Mutu
yang Pelayanan
NO PROGRAM layanan
OUTCOME
SD KEGIATAN
SD SUB KEGIATAN KELUARAN (OUTPUT)
1 2 3 4 5 6

Peserta Didik SD Penerima SPM Pendidikan
5 Pengangkatan P3K Guru SD Negeri paling 5

Akademik D-IV/S1
8 Pengangkatan Kepala Sekolah SD 8

Akademik D-IV/S1

Sekolah
Halaman 100 dari 139

1 2 3 4 5 6
12 Pengangkatan P3K Tenaga Penunjang 12

Lainnya SD Negeri paling rendah berijazah
SMA/sederajat
Lainnya SD Negeri paling rendah berijazah
SMA/sederajat
Persentase Kegiatan 1 Pembinaan Peningkatan Mutu SMP 14
Penduduk Usia Pemenuhan 2 Pembanguan Ruang kelas Baru 15
13-15 tahun Mutu
yang Pelayanan
SMP Penerima SPM Pendidikan
layanan SMP SMP
a. Penyediaan Buku Teks Pelajaran SMP
b. Penyediaan Perlengkapan Belajar SMP

(Buku Tulis dan Alat Tulis)
Peserta Didik SMP Penerima SPM Pendidikan

Persentase Kegiatan
Penduduk Usia Pemenuhan
Formulir 3.213-15
Rencana
tahun Pemenuhan
Mutu SPM Pendidikan dan Kerangka Pendanaan
yang : MEGANG
Kabupaten/Kota Pelayanan
SAKTI
layanan SMP SMP
1 2 3 4 5 6
5 Pengangkatan P3K Guru SMP Negeri paling 18

Akademik D-IV/S1
8 Pengangkatan Kepala Sekolah SMP 21

Akademik D-IV/S1

Sekolah

Lainnya SMP Negeri paling rendah berijazah
SMA/sederajat

1 2 3 4 5 6

Lainnya SMP Negeri paling rendah berijazah
SMA/sederajat

1 2 3 4 5 6
3 Program SPM Persentase Program SPM 1 Pembinaan Peningkatan Mutu PKBM 1

Pendidikan Penduduk Usia Pendidikan 2 Pembanguan Ruang kelas Baru 2
Kesetaraan 7-18 tahun Kesetaraan
yang
mendapatkan
Kesetaraan Penerima SPM Pendidikan
layanan
Pendidikan
Kesetaraan a. Penyediaan Modul Belajar
b. Penyediaan Perlengkapan Belajar (Buku
Tulis dan Alat Tulis)
Peserta Didik Kesetaraan Penerima SPM
Pendidikan
5 Pengangkatan P3K Tutor Pendidikan 5
Kesetaraan Negeri paling rendah berijazah D-
IV/S1
D-IV/S1
7 Pengangkatan Kepala Sekolah PNS pada 7
PKBM

mendapatkan
layanan
Pendidikan
Kesetaraan

1 2 3 4 5 6

Akademik D-IV/S1
Lainnya PKBM paling rendah berijazah
SMA/sederajat
Lainnya PKBM paling rendah berijazah
SMA/sederajat
KETERANGAN
KOLOM 2 diisi dengan nama program rencana pemenuhan SPM
KOLOM 3 diisi dengan Outcome program pemenuhan SPM
KOLOM 4 diisi dengan Nama Kegiatan Pemenuhan
KOLOM 5 diisi dengan Sub Kegiatan Pemenuhan
KOLOM 6 diisi dengan Keluaran(Output) dari kegiatan pemenuhan
KOLOM 7 diisi dengan jenus satuan per masing-masing keluaran
KOLOM 8 diisi dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun 2019
KOLOM 9 diisi dengan alokasi anggaran tahun 2019 per jenis keluaran

1 2 3 4 5 6
KOLOM 10 diisi dengan Sumber Dana

KOLOM 26 diisi dengan kondisi akhir tahun 2024

ka Pendanaan

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah Satuan PAUD terakreditasi Lembaga
Jumlah Rombongan Belajar Sesuai Unit

Kebutuhan
Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik
PAUD Penerima SPM Pendidikan
a. Buku Gambar Buah

b. Alat Mewarnai Set
Jumlah Peserta Didik PAUD Penerima SPM Peserta
Pendidikan yang memperoleh Bantuan Biaya Didik
Personal
Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada Orang
jenjang PAUD
Jumlah Guru PAUD Negeri paling rendah Orang
berijazah D-IV/S1
Jumlah Guru PAUD Negeri bersertifikat Orang
pendidik Guru PAUD

ka Pendanaan

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Satuan Orang

Pendidikan PNS pada jenjang PAUD
Jumlah Kepala Sekolah PAUD Negeri paling Orang

Jumlah Kepala Sekolah PAUD Negeri Orang
bersertifikat Pendidik
Jumlah Kepala Sekolah PAUD Formal Orang
menamatkan Diklat Calon Kepala Sekolah
Jumlah SD Negeri terakreditasi Sekolah

Kebutuhan
SD Penerima SPM Pendidikan
a. Buku Teks Pelajaran SD Paket

b. Perlengkapan Belajar SD (Buku Tulis dan Set
Alat Tulis)

ka Pendanaan

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah Peserta Didik SD Penerima SPM Peserta

Pendidikan yang memperoleh Bantuan Biaya Didik
Personal
jenjang SD
Jumlah Guru Kelas dan Guru Mata Orang
Pelajaran SD Negeri paling rendah berijazah
D-IV/S1
Jumlah Guru Kelas dan Guru Mata Orang
Pelajaran SD Negeri bersertifikat Pendidik
Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah Orang

PNS pada jenjang SD
Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri paling Orang
Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri Orang
Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri Orang

ka Pendanaan

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah Kebutuhan Minimal Tenaga Orang

Penunjang PNS pada jenjang SD
Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya SD Orang

Negeri paling rendah berijazah
SMA/sederajat
Jumlah SMP Negeri terakreditasi Sekolah
Kebutuhan
SMP Penerima SPM Pendidikan
a. Buku Teks Pelajaran SMP Paket
b. Perlengkapan Belajar SMP (Buku Tulis Set

dan Alat Tulis)
Jumlah Peserta Didik SMP Penerima SPM Peserta
Pendidikan yang memperoleh Bantuan Didik
Pembiayaan Pendidikan

ka Pendanaan

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
6 7 8 9 10 11 12 13

jenjang SMP
Jumlah Guru Mata Pelajaran SMP Negeri Orang
paling rendah berijazah D-IV/S1
Jumlah Guru Mata Pelajaran SMP Negeri Orang

PNS pada jenjang SMP
Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri paling Orang
Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri Orang
Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri Orang

Penunjang PNS pada jenjang SMP

ka Pendanaan

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya SMP Orang

Negeri paling rendah berijazah
SMA/sederajat

ka Pendanaan

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah PKBM terakreditasi Lembaga

Kebutuhan
Kesetaraan Penerima SPM Pendidikan
a. Modul Belajar Paket

b. Perlengkapan Belajar (Buku Tulis dan Set
Alat Tulis)
Jumlah Peserta Didik Kesetaraan Penerima Peserta
SPM Pendidikan yang memperoleh Bantuan Didik
Biaya Personal
Jumlah Kebutuhan Minimal Tutor PNS Orang
Pendidikan Kesetaraan
Jumlah Tutor Pendidikan Kesetaraan paling Orang

PNS pada PKBM

ka Pendanaan

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah Kepala PKBM paling rendah Orang

berijazah D-IV/S1
Penunjang Lain PNS pada PKBM
Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya PKBM Orang

paling rendah berijazah SMA/sederajat

2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Formulir 4.1 Realisasi Pencapaian Pemenuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
Target Realisasi
NO KELUARAN (OUTPUT) SATUAN
Volume Rp Volume Rp
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN:
KOLOM 2 diisi dengan Keluaran (Output) berdasarkan Form 3.1
KOLOM 3 diisi dengan satuan per jenis keluaran (output)
KOLOM 4 diisi dengan jumlah target per jenis keluaran (output)
KOLOM 5 diisi dengan jumlah target anggaran per jenis keluaran (output)
KOLOM 6 diisi dengan jumlah realisasi per jenis keluaran (output)
KOLOM 7 diisi dengan jumlah realisasi anggaran per jenis keluaran (output)
KOLOM 8 diisi dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output)

Formulir 4.1 Realisasi Pencapaian Pemenuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
Target Realisasi
Volume Rp Volume Rp
1 2 3 4 5 6 7
KOLOM 9 diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output)
KOLOM 10 diisi dengan Sumber dana
KOLOM 11 diisi dengan Permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan
KOLOM 12 diisi dengan Alternatif Solusi yang bisa dilakukan

idak Sekolah (ATS)
Capaian
Sumber
% Permasalahan Solusi
Dana
Fisik Keuangan
8 9 10 11 12

Formulir 4.2 Realisasi Pencapaian Pemenuhan SPM Pendidikan
Target Realisasi
Volume Rp Volume Rp
1 2 3 4 5 6 7
1 Jumlah Satuan PAUD terakreditasi Lembaga

2 Jumlah Rombongan Belajar Sesuai Kebutuhan Unit
3 Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik PAUD Penerima
SPM Pendidikan
a. Buku Gambar Buah
b. Alat Mewarnai Set
4 Jumlah Peserta Didik PAUD Penerima SPM Pendidikan yang Peserta
memperoleh Bantuan Biaya Personal Didik
5 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada jenjang PAUD Orang
6 Jumlah Guru PAUD Negeri paling rendah berijazah D-IV/S1 Orang
7 Jumlah Guru PAUD Negeri bersertifikat pendidik Guru PAUD Orang
8 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Satuan Pendidikan PNS Orang

pada jenjang PAUD
9 Jumlah Kepala Sekolah PAUD Negeri paling rendah berijazah Orang
D-IV/S1
10 Jumlah Kepala Sekolah PAUD Negeri bersertifikat Pendidik Orang

Target Realisasi
Volume Rp Volume Rp
1 2 3 4 5 6 7
11 Jumlah Kepala Sekolah PAUD Formal menamatkan Diklat Orang

Calon Kepala Sekolah
12 Jumlah SD Negeri terakreditasi Sekolah
14 Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik SD Penerima SPM
Pendidikan
a. Buku Teks Pelajaran SD Paket
b. Perlengkapan Belajar SD (Buku Tulis dan Alat Tulis) Set
15 Jumlah Peserta Didik SD Penerima SPM Pendidikan yang Peserta

memperoleh Bantuan Biaya Personal Didik
16 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada jenjang SD Orang
17 Jumlah Guru Kelas dan Guru Mata Pelajaran SD Negeri Orang

paling rendah berijazah D-IV/S1
18 Jumlah Guru Kelas dan Guru Mata Pelajaran SD Negeri Orang
19 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah PNS pada Orang
jenjang SD
20 Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri paling rendah berijazah D- Orang
IV/S1
21 Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri bersertifikat Pendidik Orang

Target Realisasi
Volume Rp Volume Rp
1 2 3 4 5 6 7
22 Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri menamatkan Diklat Calon Orang

Kepala Sekolah
23 Jumlah Kebutuhan Minimal Tenaga Penunjang PNS pada Orang
jenjang SD
24 Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya SD Negeri paling rendah Orang
berijazah SMA/sederajat
25 Jumlah SMP Negeri terakreditasi Sekolah
27 Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik SMP Penerima
SPM Pendidikan
a. Buku Teks Pelajaran SMP Paket
b. Perlengkapan Belajar SMP (Buku Tulis dan Alat Tulis) Set
28 Jumlah Peserta Didik SMP Penerima SPM Pendidikan yang Peserta

memperoleh Bantuan Pembiayaan Pendidikan Didik
29 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada jenjang SMP Orang
30 Jumlah Guru Mata Pelajaran SMP Negeri paling rendah Orang

berijazah D-IV/S1
31 Jumlah Guru Mata Pelajaran SMP Negeri bersertifikat Orang
Pendidik

Target Realisasi
Volume Rp Volume Rp
1 2 3 4 5 6 7
32 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah PNS pada Orang

jenjang SMP
33 Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri paling rendah berijazah Orang
D-IV/S1
34 Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri bersertifikat Pendidik Orang
35 Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri menamatkan Diklat Orang

Calon Kepala Sekolah
36 Jumlah Kebutuhan Minimal Tenaga Penunjang PNS pada Orang
jenjang SMP
37 Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya SMP Negeri paling Orang
rendah berijazah SMA/sederajat
36 Jumlah PKBM terakreditasi Lembaga
38 Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik Kesetaraan
Penerima SPM Pendidikan
a. Modul Belajar Paket
b. Perlengkapan Belajar (Buku Tulis dan Alat Tulis) Set
39 Jumlah Peserta Didik Kesetaraan Penerima SPM Pendidikan Peserta
yang memperoleh Bantuan Biaya Personal Didik

Target Realisasi
Volume Rp Volume Rp
1 2 3 4 5 6 7
40 Jumlah Kebutuhan Minimal Tutor PNS Pendidikan Orang

Kesetaraan
41 Jumlah Tutor Pendidikan Kesetaraan paling rendah Orang
berijazah D-IV/S1
42 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah PNS pada PKBM Orang
43 Jumlah Kepala PKBM paling rendah berijazah D-IV/S1 Orang
44 Jumlah Kebutuhan Minimal Tenaga Penunjang Lain PNS Orang

pada PKBM
45 Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya PKBM paling rendah Orang
berijazah SMA/sederajat
KETERANGAN:
KOLOM 2 diisi dengan Keluaran (Output) berdasarkan Form 3.2
KOLOM 3 diisi dengan satuan per jenis keluaran (output)
KOLOM 4 diisi dengan jumlah target per jenis keluaran (output)
KOLOM 5 diisi dengan jumlah target anggaran per jenis keluaran (output)
KOLOM 6 diisi dengan jumlah realisasi per jenis keluaran (output)
KOLOM 7 diisi dengan jumlah realisasi anggaran per jenis keluaran (output)

Target Realisasi
Volume Rp Volume Rp
1 2 3 4 5 6 7
KOLOM 8 diisi dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output)
KOLOM 9 diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output)
KOLOM 10 diisi dengan Sumber dana
KOLOM 11 diisi dengan Permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan
KOLOM 12 diisi dengan Alternatif Solusi yang bisa dilakukan

Capaian
% Sumber Dana Permasalahan Solusi
Fisik Keuangan
8 9 10 11 12

Capaian
Fisik Keuangan
8 9 10 11 12

Capaian
Fisik Keuangan
8 9 10 11 12

Capaian
Fisik Keuangan
8 9 10 11 12

Capaian
Fisik Keuangan
8 9 10 11 12

Formulir 4.3 Rekapitulasi Pencapaian Pemenuhan SPM Pendidikan
Sedang Bersekolah
Jumlah
NO Kelompok Usia
Anak TK/RA/ SD/MI/ SMP/MTs/ SMA/SMK/MA/
SLB Kesetaraan
Sederajat Sederajat Sederajat Sederajat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 4 tahun
2 5-6 tahun Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
3 7-12 tahun Err:509 Err:509
4 13-15 Tahun Err:509 Err:509
5 16 - 18 Tahun Err:509 Err:509
CAPAIAN (%)
abc Data Dummy
KETERANGAN:
KOLOM 2 diisi dengan Kelompok Usia
KOLOM 3 diisi dengan Jumlah Anak di Kabupaten Kota
KOLOM 4 diisi dengan Jumlah anak yang sedang belajar di TKA/RA/Sederajat
KOLOM 5 diisi dengan Jumlah anak yang sedang belajar di SD/MI/Sederajat
KOLOM 6 diisi dengan Jumlah anak yang sedang belajar di SMP/MTs/Sederajat
KOLOM 7 diisi dengan Jumlah anak yang sedang belajar di SMA/SMK/MA/Sederajat (Sumber Dapodik)

Formulir 4.3 Rekapitulasi Pencapaian Pemenuhan SPM Pendidikan
Sedang Bersekolah
Jumlah
NO Kelompok Usia
Anak TK/RA/ SD/MI/ SMP/MTs/ SMA/SMK/MA/
SLB Kesetaraan
Sederajat Sederajat Sederajat Sederajat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KOLOM 8 diisi dengan jumlah anak yang sedang belajar di SLB (Sumber Dapodik)
KOLOM 9 diisi dengan jumlah anak yang sedang belajar d Pendidikan Kesetaraan
KOLOM 10 diisi dengan Total anak yang sedang bersekolah (penjumlahan KOLOM 4, 5, 6, 7, 8, dan 9)
KOLOM 11 diisi dengan Jumlah anak tidak bersekolah
KOLOM 12 diisi dengan persentase jumlah anak yang sedang bersekolah dibagi dengan jumlah anak di Kabupaten/Kota

Capaian
ATS
(%)
Jumlah
10 11 12
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

(SIM) Formulir SPM Pendidikan Kabupaten-Kota 2019 - Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

(SIM) Formulir SPM Pendidikan Kabupaten-Kota 2019 - Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

STANDAR TEKNIS PELAYANAN MINIMAL PENDIDIKA

FORMULIR 1.1 Daftar Anak Tidak Sekolah (ATS)

FORMULIR 1.1 Daftar Anak Tidak Sekolah (ATS)

No Nama NIK No. KK Jenis Kelamin Tempat Lahir

Halaman 7 dari 139

No Nama NIK No. KK Jenis Kelamin Tempat Lahir

Halaman 8 dari 139

No Nama NIK No. KK Jenis Kelamin Tempat Lahir

Halaman 9 dari 139

PILIHAN ISIAN KOLOM 20:

Halaman 10 dari 139

ain penyebab tidak bersekolah

Halaman 11 dari 139

Halaman 12 dari 139

Faktor Tidak Bersekola

Halaman 13 dari 139

Faktor Tidak Bersekola

Halaman 14 dari 139

Halaman 15 dari 139

Halaman 16 dari 139

Halaman 17 dari 139

Tempat Tanggal Desa/Kelur

Halaman 18 dari 139

Tempat Tanggal Desa/Kelur

KOLOM 6 diisi dengan Tanggal lahir

Halaman 19 dari 139

Halaman 20 dari 139

Tidak Mampu, Kementerian Sosial)

Halaman 21 dari 139

Kondisi Ekonomi Jenis Kebutuhan

Halaman 22 dari 139

Kondisi Ekonomi Jenis Kebutuhan

Halaman 23 dari 139

Halaman 24 dari 139

No Jenis Pelayanan Dasar Bentuk Satuan Pendidikan Status

7-12 tahun 13-15 tahun

1 Pendidikan Dasar SD Negeri 163

Halaman 25 dari 139

No Jenis Pelayanan Dasar Bentuk Satuan Pendidikan Status

7-12 tahun 13-15 tahun

Halaman 26 dari 139

No Jenis Pelayanan Dasar Bentuk Satuan Pendidikan Status

7-12 tahun 13-15 tahun

Halaman 27 dari 139

Halaman 28 dari 139

Kepala Sekolah SDN 7 Megang Sakti

Halaman 29 dari 139

SRI PRIHNIATI, S.Pd

ahkan KOLOM 5, 6, 7, 8, dan 9

Halaman 30 dari 139

1 Pendidikan Dasar SD Negeri

Halaman 31 dari 139

JUMLAH PENDUDUK USIA SEKOLAH

Halaman 32 dari 139

Halaman 33 dari 139

Halaman 34 dari 139

Luar Wilayah Dalam W

Ada NIK Tidak Ada NIK

Halaman 35 dari 139

Luar Wilayah Dalam W

Ada NIK Tidak Ada NIK

Halaman 36 dari 139