Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI : M
NO : 07368

AKTA CERAI
Nomor : ………………… / AC / ……..……… / PA / MSy. *) ………………………

Panitera Pengadilan Agama Palu menerangkan , bahwa pada hari ini Jumat tanggal
10 Juli 2020 M, bertepatan dengan tanggal 26 Rabbi’ul Awwal 1441 H, berdasarkan penetapan
Pengadilan Agama Palu Nomor 3651/Pdk/2017/PA.Palu tanggal 10 Agustus 2020 M, yang
mempunyai kekuatan hukum tetap, telah terjadi perceraian antara :

Moh. Aditya Umur 20, Agama Islam,

Mahasiswa, Tempat Tinggal di
Jl. Garuda Blok B1 No.24 RT 03 RW 07
Kota Palu

Suci Suhartati Umur 20, Agama Islam,

Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal di Jl. Lekatu No. 17
RT 05 RW 07 Kota Palu

Dengan Cerai Talak

 Perceraian yang ke : 1 (satu)

 Termohon (bekas istri) dalam keadaan qabla dukhul
 Termohon (bekas istri) dalam keadaan suci
 Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Tatanga, Kelurahan Nunu, Tanggal 25
Agustus 2019
Nomor : 715/04/VI/2019

Demikianlah dibuat Akta Cerai ini, ditandatangi oleh kami H. Ayi Supriatna, S.Ag Wakil
Panitera Pengadilan Agama Palu