NO STANDAR DOKUMEN Y/N KETERANGAN

1. KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN

2. MFK 1 Kebijakan Dirut tentang MFK
3. Panduan dan Pedoman MFK
4. Kebijakan K3 RS
5. Kebijakan pemeliharaan sarana RS
6. izin operasional RS
7. Izin Bangunan RS
8. izin pemakaian Lift
9. Izin pemakaian Genset
10. Izin Instalasi Pengelolaan Air Limbah
11. Izin Instalasi Listrik
12. Izin Instalasi Petir
13. izin radiologi
sertifikat sistem pengamanan/ pemadaman
14.
kebakaran
15. izin tempat pembuangan sementara B3
16. izin lingkungan
17. Bukti kalibrasi
18. Sertifikat Laik Fungsi Alat Medis
19. Bukti Hasil pemeriksaan dari luar RS
20. Dokumen ANDAL
21.
22. MFK 2 Panduan Manajemen Risiko di RS
Program monitoring manajemen risiko
23.
fasilitas/lingkungan
Bukti Review Program monitoring manajemen
24.
risiko
25.
26. MFK 3 Pedoman organisasi Komite K3RS
27. Surat Keputusan Penetapan Komite K3RS
28. Surat Penunjukan Ahli K3
29. Sertifikat Pelatihan Ahli K3
30. Checklist Penilaian K3 RS
31. Laporan kegiatan Komite K3RS
Program monitoring manajemen risiko
32.
fasilitas/lingkungan
33. Analisis insiden dan kecelakaan
34.
35. KESELAMATAN & KEAMANAN
36. MFK 4 Pedoman organisasi Komite K3RS
37. Daftar resiko keselamatan dan keamanan
38. SPO Inspeksi/Pemeriksaan Fasilitas Fisik
39. Checklist Pemeriksaan Fisik
SPO Identifikasi staf, pengunjung, pedagang dan
40.
semua area yang beresiko keamanan
Bukti pemberian identitas pada penunggu pasien,
41. pengunjung, staf RS, pegawai RS, dan semua
orang yang bekerja di RS
42. SPO Pengamanan Orang Yang Mencurigakan
SPO Penanganan Pasien Meninggal Tidak
43.
Dikenal
44. SPO Penanganan Penculikan Bayi
45. SPO Penanganan Pencurian/ Kehilangan Barang
SPO Penanganan Penanggung Jawab Pasien
46.
Korban Kecelakaan dan atau Kekerasan
47. SPO Pengamanan Lokasi (Patroli)
SPO Pengamanan Pasien Meninggal Tidak
48.
Dikenal/Tanpa Identitas
49. SPO Pengunjung di luar jam kunjungan
50. SPO Pengamanan Perkelahian
51. SPO Pengamanan Orang Yang Mencurigakan
52. MFK 4.1 Panduan K3RS saat Renovasi
Bukti pelaksanaan assesmen pra konstruksi
53.
sebelum renovasi (PCRA)
Perjanjian Kerjasama dengan perusahaan jasa
54.
tentang kesediaan mematuhi K3
55. Formulir/Checklist Kesediaan mematuhi K3
Checklist Evaluasi Kepatuhan terhadap Program
56.
K3
57. 4.2 Bukti anggaran untuk renovasi fasilitas
Bukti anggaran pelaksanaan assesmen pra
58.
konstruksi sebelum renovasi (PCRA)
59.
60. BAHAN BERBAHAYA & BERACUN
61. MFK 5 Panduan Pengelolaan Bahan Berbahaya
SPO identifikasi dan inventarisasi bahan kimia
62.
dan berbahaya di RS
Daftar semua bahan berbahaya terbaru (jenis,
63.
lokasi, jumlah)
64. Bukti Pengadaan/Pembelian B3
SPO penanganan dan penyimpanan bahan
65.
berbahaya
66. SPO penggunaan/ pemakaian bahan berbahaya
67. SPO pelaporan insiden bahan berbahaya
SPO pemantauan/ investigasi insiden bahan
68.
berbahaya.
69. Form pelaporan insiden bahan berbahaya
70. Form pemantauan insiden bahan berbahaya
Panduan Penggunaan dan Perawatan Alat
71.
Pelindung Diri (APD).
72. SPO Penggunaan APD
SPO Inventaris dan identifikasi chemical dan
73.
bahan B3 di RS
74. SPO Pengelolaan Limbah Padat Infeksius.
75. SPO pembuangan limbah cair
76. SPO Uji Kualitas Air Limbah.
77. Laporan pembuangan limbah infeksius
78. SPO penangan tumpahan dan paparan limbah B3
79. Dokumen persyaratan dan proses perizinan B3
80. Dokumen sertifikat perizinan/lisensi B3
Panduan pelabelan dan rambu-rambu bahan dan
81.
limbah berbahaya (SPO Pelabelan K3)
82. SPO pelabelan bahan dan limbah berbahaya
Dokumen kontrak kerja pengelolaan bahan dan
83.
limbah B3 dengan pihak ketiga
84. izin operasional pihak ketiga
85. izin tranporter
86. bukti pemusnahan pihak ketiga
87.
88. KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
 Form Risk Management/ Identifikasi kedaruratan/
89. MFK 6
bahaya ( Hazard and Vulnerability Assessment)
Program Disaster Kedaruratan Medis Internal dan
90.
Eksternal
91. Program Disaster Kedaruratan Banjir
92. Program Disaster Kedaruratan karena huru hara
Program Disaster Kedaruratan gempa bumi,
93.
gunung meletus dan peledakan bom
94. SPO Penanganan dan Evakuasi Bencana Banjir
95. Denah ruang Dekontaminasi IGD
96. 6.1 Program Simulasi Tanggap Darurat
Program Pelatihan Penanganan dan Evakuasi
97.
Korban Banjir
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
98.
mengahadapi kedaruratan, wabah dan bencana
99.
100. PROTEKSI KEBAKARAN
101. MFK 7 Panduan Penanganan Kebakaran RS
SPO Penanganan dan Evakuasi Bencana
102.
Kebakaran
SPO Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan
103.
(APAR)
104. SPO Pengoperasian Hydrant
105. SPO Safety Breefing Jalur Evakuasi.
106. Denah Jalur Exit dan titik kumpul
107. Denah Lokasi APAR dan Hydrant
Program Pelatihan Penggunaan APAR bagi staf
108. RS (Program Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi
K3 RS)
Program Pelatihan Penggunaan/ Pengoperasian
109. Hydrant (Program Edukasi, Pelatihan dan
Sosialisasi K3 RS)
Program Pelatihan dan Simulasi Evakuasi
110. Bencana Kebakaran bagi Petugas RS (Program
Edukasi, Pelatihan dan Sosialisasi K3 RS)
Program Pelatihan Penggunaan APAR bagi pihak
111. independent/penyewa lahan (kantin, bank,
asuransi, cleaning servis, PKL atau masyarakat di
 sekitar RS)--(Program Edukasi, Pelatihan dan
Sosialisasi K3 RS)
Bukti pelaksanaan pelatihan penangulangan
112.
kebakaran
SPO pemeliharaan/ inspeksi denah, rambu-rambu
113.
dan simbol.
114. SPO pengendalian risiko kebakaran
115. Prosedur pemeriksaan, pengujian sistem proteksi
116. SPO Pemeliharaan Fire Alarm
Jadwal pelaksanaan pemeriksaan, pengujian dan
117.
perawatan sistem proteksi
118. Kebijakan Larangan merokok
119. Tanda dan spanduk larangan merokok di RS
120. SPO Larangan merokok
121. Jadwal inspeksi Pelarangan Merokok
Kebijakan mengenai pelanggaran peraturan
122.
larangan merokok
123.
124. PERALATAN MEDIS
125. MFK 8 Program Pemeliharaan Peralatan Medis
126. Daftar Inventaris Peralatan Medis
127. Bukti identifikasi resiko peralatan medis
128. bukti hasil uji fungsi peralatan medis
129. SPO Pemeliharaan alat Medis
130. Checklist pemeliharaan alat medis
131. Ijazah Teknisi Elektromedis
132. form pelaporan kerusakan alat medis
133. form penarikan kerusakan alat medis
134. form pelaporan insiden/kegagalan alat medis
135. laporan Rapat Bidang Penunjang Medis
136. SPO Kalibrasi alat Medis
137. SPO Pemeliharaan Gas Medis dan Vakum Medis.
138. SPO Pemeliharaan Nitrogen Oksida (N2O)
SPO Pemeliharaan Oksigen Sentral Stationary
139.
Tank
SPO Pelayanan tabung Bejana Oksigen kepada
140.
Gugus Tugas Pelayanan Medis
141. Aplikasi sistem untuk Inventaris
142. Dokumen penerapan Sistem komputerisasi
143.
144. SISTEM UTILITAS
145. MFK 9 Program Pengelolaan Sistem Utilitas
146. Daftar Inventaris Sistem Utilitas dan Lokasinya
Checklist Pemeriksaan, Pengujian dan
147.
Pemeliharaan Sistem Utilitas
148. Pelabelan Tuas Kontrol Sistem Utilitas
149. form pelaporan kerusakan alat
150. form penarikan kerusakan alat
151. form pelaporan insiden/kegagalan alat
152. SPO Pemeliharaan Filter Air Sentral (Back Wash)
SPO Pengurasan Bak Tandon Bawah Tanah
153.
(Ground Tank)
154. SPO Pengurasan Bak Tandon Atas (Roof Tank)
155. SPO Menangani Kedaruratan Suplai Air
Perjanjian kerjasama dengan Pihak PDAM
156.
tentang pasokan air.
157. SPO Pemeliharaan Panel Listrik
158. SPO Pemeliharaan Instalasi Listrik
159. SPO Pemeliharaan Generator Set (Genset)
160. SPO Menangani Kedaruratan Suplai Listrik
SPO Pemeliharaan Uninterrupted Power System
161.
(UPS)
162. SPO Pemeliharaan Grounding
Peta lokasi area risiko tinggi terhadap kedaruratan
163.
listrik
Peta lokasi area risiko tinggi terhadap kedaruratan
164.
air.
SPO uji coba sumber cadangan air bersih - hasil
165.
konekting
Simulasi uji coba cadangan air bersih - hasil
166.
konekting
Dokumen laporan hasil uji coba sumber cadangan
167.
air - konekting sumur 1 ke 2 dan sebaliknya
168. Simulasi uji coba cadangan listrik (Pembebanan
 Genset) - pembuatan panel untuk cadangan listrik
dari luar
Dokumen laporan uji coba cadangan listrik
169.
(pembebanan Genset) - dokumen pemeliharaan
Dokumen laporan hasil uji pemeriksaan mutu air
170.
bersih
Dokumen laporan hasil uji pemeriksaan mutu air
171.
limbah
172. SPO Uji Kualitas Air Bersih
173. SPO Uji Kualitas Air Limbah
174. SPO Pelayanan Tabung LPG
175. SPO Pemeliharaan Elevator/Lift
176. SPO Pemeliharaan Pemanas Air (Water Heater)
177. SPO Pemeliharaan Pompa Air Limbah
SPO Pemeliharaan Pengkondisian Udara (Air
178.
Conditioner) Model Sentral
SPO Pemeliharaan Pengkondisian Udara (Air
179.
Conditioner) Model Split
180. SPO Pemeliharaan Kipas Angin
181. SPO Pemeliharaan Exhaust Fan
182. SPO Pemeliharaan Pesawat Telpon/Faxcimile
183. SPO Pemeliharaan Almari Es (Refrigerator)
184. SPO Pemeliharaan Televisi
185. SPO Pemeliharaan Ambulance
186. SPO Perbaikan alat, Sarana dan Prasarana Ke IPS
187. SPO Perbaikan Alat Keluar Rumah Sakit
188.
189. PROGRAM MONITORING FASILITAS
MFK 10 Form Pelaporan dan Analisis Insiden
190.
Keselamatan
Checklist Pengawasan Program Manajemen
191.
Resiko
192. SPO Inspeksi/pemeriksaan fasilitas fisik
193.
194. PENDIDIKAN STAF
195. MFK 11 Program pelatihan K3 bersertifikat
196. Program pelatihan keterampilan sistem proteksi
 kebakaran (Program Edukasi, Pelatihan dan
Sosialisasi K3 RS)
Program pelatihan penggunaan APAR keseluruh
karyawan dan vendor/tenant (Program Edukasi,
197.
Pelatihan dan Sosialisasi K3
RS)
198. SPO Edukasi Staff tentang K3RS
199. SPO Edukasi Vendor tentang K3RS
200. Uraian Tugas Petugas Farmasi
201. Uraian Tugas Petugas Laborat
202. Uraian Tugas Pembantu Umum (CS)
Uraian Tugas Pembantu Umum (Pengelola
203.
Sampah/Limbah)
204. 11.2 SPO Pengoperasian Ventilator
205. SPO Pegoperasian Bedside Monitor
Form Checklist Maintenance Harian Alat
206.
ventilator
Form Checklist Maintenance Harian Alat DC
207.
Shock
Form Checklist Maintenance Harian Alat Syring
208.
Pump
Form Checklist Maintenance Harian Alat Infuse
209.
Pump
Form Checklist Maintenance Harian Alat Bedside
210.
Monitor
Form Checklist Maintenance Harian Alat
211.
Inkubator
212. Uraian Tugas Teknisi Elektromedis
Uraian Tugas Teknisi Gas Medis dan Vakum
213.
Medis
214. Uraian Tugas Perawat Ruang ICU
215. Bukti Pelaksanaan Kegiatan K3