PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEMBANG
Jalan Raya Lembang Km. 11,4 Kabupaten Bandung Barat (40391) Telp. (022) 27613399 Email.rsudlembang@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Lembang

Dari : Rawat Inap
Nomor : 000.3.1/no surat/Ranap
Tanggal : 28 Juli 2023
Hal : Permohonan Pengadaan Kelengkapan Rawat Inap
Lampiran : 3 (tiga) Berkas
Sifat : Segera

Sehubungan dengan keberlasungan Operasional Pelayanan

Rumah Sakit Umum Daerah Lembang Kabupaten Bandung Barat
besama ini kami mengusulkan kebutuhan dari unit Rawat Inap
adalah sebagai berikut :

1. PENGAJUAN ALAT KESEHATAN

2. MEBELAIR
3. CAP PPA ,CAP BPJS DAN CAP RSUD
4. Alat Kantor
(Rincian kebutuhan terlampir)

Mengetahui

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Sri Mulyaningsih, SKM., MM.

Nip. 198005232010012006 ( dr .Muhammad Hidayat )
NIP. 1981120622009011006

Verifikator :
NO NAMA NIP JABATAN PARAF

1. Rita Nurcahyani, 197331008199702002 Kasie Pengadaan dan

SKM.,MKM Pemeliharaan Sarpras
2. Ana Solihati, 197211251995032002 Kasubbag Perencanaan,
SKM.,MKM Evaluasi dan Pelaporan
3. Siti Maryah, SST, 198208252010012009 Kasubbag Keuangan
MARS
4. Heilda Yasha 199105012019032001 Bendahara Barang
Shalihah, SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEMBANG
Jalan Raya Lembang Km. 11,4 Kabupaten Bandung Barat (40391) Telp. (022) 27613399 Email.rsudlembang@gmail.com

Lampiran 1
Nomor : 000.3.1/no surat/Ranap
Tanggal : 28 Juli 2023
Hal : Permohonan Alat Kantor

NO NAMA JENIS BARANG SATUAN JUMLAH JUMLAH YANG KETERANGAN

PENGAJUAN DISETUJUI
1. Komputer 1 1 Untuk lantai 1
Ranap
2. Printer 2 2 Untuk Lantai 1 & 3

Pemohon,
Kepala Unit / Ruangan

( Kiki Sobari, S.Kep.,Ners )

NIP. 197705142006041012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEMBANG
Jalan Raya Lembang Km. 11,4 Kabupaten Bandung Barat (40391) Telp. (022) 27613399 Email.rsudlembang@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Lembang

Dari : ……………….
Nomor : 000.3.1/no surat/unit kerja
Tanggal : ………………
Hal : Permohonan Personil/SDM
Lampiran :
Sifat : Biasa / Segera

Sehubungan dengan keterbatasan personil dalam

melaksanakan Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum
Daerah Lembang Kabupaten Bandung Barat besama ini kami
mengusulkan kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM)
Dokter/Perawat/Bidan dll, Pendidikan..................... Jumlah..............
untuk melasakanan Pelayanan pada unit ………………..
Demikian kami sampaikan atas perkenannya diucapkan
terima kasih

Mengetahui

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Sri Mulyaningsih, SKM., MM.

Nip. 198005232010012006 ( ……………………………………….. )
NIP. ……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEMBANG
Jalan Raya Lembang Km. 11,4 Kabupaten Bandung Barat (40391) Telp. (022) 27613399 Email.rsudlembang@gmail.com

Lampiran 1
Nomor : 000.3.1/no surat/ Ranap
Tanggal : 28 Juli 2023
Hal : Permohonan Mebelair

NO NAMA JENIS BARANG SATUAN JUMLAH JUMLAH YANG KETERANGAN

PENGAJUAN DISETUJUI
1. Lemari Kaca 2 Untuk lantai 2
Ranap
2. Kotak Obat / Trolly Untuk Lantai 1,2,3
obat
3. Kursi Citose 15 Nursestation 1,2,3

Pemohon,
Kepala Unit / Ruangan

( Kiki Sobari, S.Kep.,Ners )

NIP. 197705142006041012