J.l.\\.

l TENGAH
PEI\IERINT.{H PRO\INSI
RTII\I$I S.\KIT JT\\.\ DAM.$I S:T]R.\I$RTA
JI IG E i.r Ir.rlrsio fl] LbIt' KoEL Por 187 Slr frfrr 57f26 Trb- O27l) 6ll,aa2 fr (0271) 5iat920
f-rril : r3jd_lul.L.rrr@-y.hoo.coln lf'e! :Lt9://Eil-n-.lrrr..j..rrrflloi.to.il

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT]IWA DAERAH SURAKARTA

PROVINSI ]AWA TENGAH
NOMOR 188 : /
s76 02 12021 I
TENTANG
PENETAPAN TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKITJIWA DAERAH SURAKARTA
PROVINSI JAWA TENGAH

PE]ABAT PELAKSANATUGAS DIREKTUR RUMAH SAKIT]IWA DAERAH SURAKARTA

PROVINSI ]AWA TENGAH

Menimbang a. bahwa dalam rangka memberikan kepastian biaya pelayanan kesehatan

kepada masyarakat telah ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit liwa
Daerah Surakarta Nomor :
18813197107/2017 tanggal 20 )uli 2017
tentang Penetapan Tarif Pelayanan Pada Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakafta sebagalmana telah diubah dengan
Keputusan Direktur RS. Jiwa Daerah Surakarta Nomor :
188141L3.U0412019 tanggal 29 April 2019 tentang Perubahan Atas
Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta Nomor :
L8813L9710712017 tanggal 2O )uli 2Ol7 tentang Penetapan Tarif
Pelayanan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Daerah
Surakarta;
b. bahwa dengan ditetapkannya Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 58
Tahun 2020 tanggal 29 Desember 2020 tentang Perubahan Atas peraturan
Gubernur Jawa Tengah Nomor 21 Tahun 2017 tentang Tarif Pelayanan
Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dan
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah, maka Keputusan Direktur
RS. liwa Daerah Surakarta sebagaimana tersebut pada huruf a perlu
ditinjau kembali dan dicabut;
c. bahwa berdasarkan peftimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, maka perlu menetapkan kembali Keputusan Direktur RS. Jiwa
Daerah Surakarta tentang Penetapan Tarif Pelayanan Pada Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor zl4 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan;
4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah;
7. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 97 Tahun 2008 tentang
Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah
dr. Amino Gondohutomo dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta Provinsi
Jawa Tengah;
'Peraturan Gubernur ..... (8)
 I.AITIPIRAN KEPUTUSAN DIREKruR RS. JIWA DAERAH SUR,AKARTA
NO: 188/576/021202l
TAT{GGAL: 15 PEBR.UARI 2O21
TARIF PEI.AYAIIAII PADA BADAiI LAYAiIAN UtrUf DAERAH
RUIAI{ SAXIT JIWA DAERAH SURAI(ARTA

IL PBLAYATAX IIEAEIIATA,r
I. ITATAL,AAI RAWAT JALIIIY
A. RASAT JALITIT RS'D AXA
TARIF
KATECTORI PELAYANAIY ,s. Sarana Js. PelY ,umlah
Pemeriksaan Rawat Jalan Dr Umum 22,4ffi v,6m 210,000

Administrasi Pasien (Pendaftaran) 7?,200 7.800 20.000

Cetak kartu baru 9,150 5,850 15,000
Skrining Pasien Baru t2,200 7,800 20,000

TAR,IF
KATEOORI PELITYAITAIT Js. Sarana ,s, PelY ,umlah
Pemeriksaan Rawat Jalan Spesialis 36.,1O0 28,600 65,000
Pemeriksaan Doher Jiwa Anak Remaja 45,750 29,250 75,000
Pemeriksaan Rawat Jalan Sub Spesialis 61,500 48,400 110,000
Administrasi Pasien (Pendaftaran) L2,200 7,800 20,000
Cetak kartu baru 9,150 5,850 15,000
Rawat pem rawat J s s

B. RAWAT JALIIN EKSEKI'TIF

TARIF
KATEGK)RI PEL/TYANAIT .Is. Sarana ,s. PelY Jumlah
Pemeriksaan Rawat Jalan Spesialis 67,200 52,800 r20,000
Pemeriksaan Rawat Jalan Sub Spesialis 84,000 66,000 150,000
Administrasi Pasien Baru (Pendaftaran) 72,200 7,800 20,000
Cetak kartu baru 9,150 5,850 15,000

C. RAWAT JALA1Y HOIIECARE

TARIF
XATEGORI PELIIYAITAI( Js, Sarana ,s. Pely Jumlah
RawatJalan Home Care Dr. Umum 84,000 66,000 r50,000
Rawat Jalan Home Care Dr. Spesialis 140,000 110,000 250,000
Rawat Jalan Home Care Tindakan Keperawatan 2 kali tarif reguler
Rawat Jalan Home Care Tindakan Rehabilitasi Medik 2 kali tarif reguler
RawatJalan Home Care Tindakan Psikologi 2 kali tarif reguler
Administrasi Pasien Baru (Pendaftaran) 72,200 7,800 20,000

tam se sus

II. IITATALAAI GAWAT DARURAT

TAR,IF
KATEGORI PEL/\YAITA.IT
,s. Sanna !r- Pdy Iumlah
Pemeriksaan dolrter Umum 36.2100 28.500 65,000
Pemeriksaan dokter spesialis (on site) 67,200 52,800 120,000
Administrasi Pasien (Pendaftaran) 30,500 r9,500 50,000
Konsultasi Dokter Spesialis (on call) 28,000 22,000 50,000

SEDERHANA A
III 3,050 1,950 5,000
- Hecting luar lebih dari 5, tiap jahitan tambah 3,0s0 1,950 5,000
- Hecting dalam lebih dari 5, tiap jahitan tambah 3,050 1,950 5,000
II
Hal I

L L
STDERIIANA B
Jahitan <5
6 100
6 100
@
- Pembalutan Elastic 6,100
-lEif 3,900
3 900
10,000
10,000
-Ge identitas 5,100 3 900 @
SEDERIIAXA C 9 150 5,8s0
I@
eksi Subcutan
-In eksi Intra Cutan
9 1s0 5,850 rEtm
Intra Vena
9 150
9 150
5,8s0
5 50
@ 15,000
- Lafemen 9 150 5 850 15,000
s 9 150 5 850 r5,000
Intra Muscular I tindakan 9 150 5 850 15,000
- Bladder 9,150 5,850 15,000

KECIL A 12,200 7,800 20,000

- Insisi 12,200 7,800 20,000
- Irigasi 12,200 7.800 20,000
- Irpas Jahitan 5-10 72,200 7,800 20,000
- Benda di kulit 12,200 7,800 20,000

IIECIL B 15,250 9,750 25,000

- Perawatan Luka Fjngan 15,250 I!'EI@
IIECIL C
I-
IllElilit rtEt@
- Benda asing THT & Mata ( sederhena) Itllt'lllil rflm@
- Lepas Jahitan > 10
I@
- rilmilE@
- Nekrotomi ringan rEFiliT 11,700 30,000
- Pelepasan Kateter 18,300 r1,700 30,000
Infus rtE'fir EU@
I@ Etr-@
- Pelepasan NGT

SEDAITG A
- Debridemen
@ rtrmf@
24,400 rGmrcl
- Perawatan Luka sedang 24,400 -- 15,600 40,000

SEDAIVG B 27,450 17,550 @

- Pemasangan kateter 27,450 17,550 @
- Pemasangan Infus --r-
@E @
I@
AEDAITC C IliEiirItM
- Bilas lambung
- Ekstubasi
- Nebulizer
-r
@I@@
rilrilrEri!il@
- Pemasangan Backslap -nt{irirItmE@
rtmrElE{lfi 50,000
- Benda asing pada THT & Mata (komplek)
- Hecting dalam kurang dari 5
@rlEflil 50 000

- Hecting luar kurang dari 5 -nm@E@

@IE@ 50,000

III
BESAR A
- Nekrotomi -rtulElu@I
-lrd@re@
- Pemakaian Oksigen
- Perawatan Luka Berat
liter/ 6 am @-r!mE@
@@re@
BESAR B 48,800 31,200 80,000
- EKG IGD €,800 31 200 80,000
Pasang NGT 48,800 31,200 80,000

Hal 2

t 4
BESAR C 61,000 39,000 100,000
- Pembalutan dengan Gips 61,000 39,000 100,000
- Melepas Gips 61,000 39,000 100,000
- bedah minor (Lipoma, Kutil, Aterium) Ringan 61,000 39,000 100,000

KHUSUS A 122,000
II 78,000 200,000
- Sirkumsisi normal 122,000 78,000 200,000
- bedah minor (Lipoma, Kutil, Aterium) Sedang - 122,000 78,000 200,000

KIIUSUS B
II 152,500 97,500 250,000
- Sirkumsisi dengan penyulit 152,500 97,500 250,000
- Vena seksi 152,500 97,500 250,000
- Observasi critical compleks 152,500 97,500 250,000

KHUSUS C
I- 183,000 117,000 300,000
- bedah minor (Lipoma, Kutil, Aterium) Berat 183,000 u7,000 300,000

KHUSUS D
III
rII 442,250 282,750 725,000

UI. HSTAL/\AI RAWAT II{AP

TARIF
KATECN)RI PEI,I\YAI{AIY
J3, San'na Js. tumlah
Atonodeel RrYat Inap
- Akomodasi WIP
: II 366,000 234,000 500,000
- Akomodasi VIP 305,000 195,000 500,000
- Akomodasi Kelas I 183,000 117,000 300,000
- Akomodasi Kelas II 122,000 78,000 200,000
- Akomodasi Kelas III 30,500 19,500 50,000
- Akomodasi Kelas U Akut 91,500 58,500 150,000
- Akomodasi Kelas III Akut 45,750 29,2s0 75,000
Vblte Dolrter :
- Visite DPJP Utama
II- 39,6s0 25,350 65,000
- Visite DPJP Kedua 30,500 19,500 s0,000

Keterangan :
1. Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung ters€ndiri sesuai kebutuhan riil
-
Iv. IIYATALASI RAWAT IITSTEtrSIF
A. HCU/PrCU/ilrCU
TARIF
KA?E(X'RI PELI\YA.TATT
Js, Sarana ,s. Pely Iumlah
A&oaodarl
- Akomodasi
R,,r.t
WIP
IDep Inteasff IHCUI II 457,500 292,500 750,000
- Akomodasi VIP 396,500 253,500 650,000
- Akomodasi Kelas I 274,500 175,500 450,000
- Akomodasi Kelas II 213,500 136,500 350,000

Keterangan :
II
1. Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil
2. Tarif sudah termasuk sewa bd side monitor, dan sewa alat kesehatan lainnya

Hal 3

t/
 a. Icu
TARIF
I(ATEGORI PEL/IYA]TAIT ,s. SaEna Js, ,umlah
Atomodssl Rerat laap
- Akomodasi VVIP
Iate!.if IICUI I- 457,500 292,500 750,000
- Akomodasi VIP 396,500 2s3,500 650,000
- Akomodasi Kelas I 274,500 r75,500 450,000
- Akomodasi Kelas II 213,500 136,500 350,000

Keterangan :
II
1. Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil
2. Tarif sudah termasuk sewa bed side monitor, dan sewa alat kesehatan lainnya kecuali ventilator

V. PELAYITITAIT MEDIK/TIITDAXAIT MEDIK

A. TIITDAXAIT UEDIK OPERATIF
TARIF

AEDERIIAITA A
rATSX)RI PEI"AYATAIT
IEEItrT[
@rrtuI
9 150
,umleh

Melakukan asistensi pada operasi kecil s/d sedang

Melakukan instrumentasi pada operasi kecil s/d sedang
@ 9 150
9 150 5,850
1s,000
15,000
Melepas drain 9 150 5,850 15,000
Mensukur CVP
Perawatan Endotracheal Tube
EE@IE@ 9,r50 5,8s0 15,000
Pemberien trombolitik EEEIMI
bilan sam unne tum feces EE@ 15,000

SEDERHAITA B 37,500
Baggine I,,,*E,-BE,-'M
-EE,-BE
Plebotomy
Pemasangan transfu si darah
ruE/ItrEl@
--I r@ 5 37,500
CAPD untuk 3 hari GE@I-EM
I,rEf,IGE,-rm
SEWA AI,AT :
Sewa Infus Pum Pump hari 14,625 37 500
Sewa Bed side monitor/ hari -tl*tt
=tffi 74,625
Sewa Blood warmer / @I@-rE{ilil
IE- -rm
AEDERIIAIYA C rtE=l.ttBil 75,000
Sewa kasur decubitus / hari @@
45 750
Pengambilan sample BGA @-68il
45 750

KECIL A
Medikasi atau Rawat luka bakar O - lO o/o
@trGEE@
@ 54.900 90,000
Punksi Ascites --- 54 900 @ 90,000
Trakeostomi Toilet Cuci Canul 54,900

73,200
-Enil-!ilrimr
46,800 120,000
XECIL B
Critical Care (ICU) @r @@ .16 800 120,000

Resusitasi sederhana
endotracheal tube rut @@73,200

II
E@ 58,500 @
XECIL C
Observasi Critical sederhana Em -{Mfr+m
IIIE
-
SEDANG A
Medikasi atau Rawat luka bakar 70 - 20
Medikasi atau Rawat luka besar
o/o
rcE
- --L14,375
73,r25
73,t25
73 725
187,500
187,500
187,500

@r
stadium O - 2 114,375 73 125 187.500
Medikasi atau Rawat luka )
tik tL4,375 73,L25
Punksi Pleura D
Punksi vesica urinaria tt4,375 73,125 187,500

Paru Otak atau R.JPO 114,375 73,125 187,500

Resusitasi Jantu
Hal 4
/
L
SEDANG B 160,125 102,375 262,500
Medikasi atau Rau/at luka bakar 20 - 40 o/. 160,125 L02,375 262,500
Medikasi atau Rawat luka nstadium4-4(sedang) 160,125 t02,375 262,500
Pasang Ransel Verband 150,125 r02,375 262,500
Pasang Viksasi Dada 160,125 t02,375 262,500

SEDAITG C 228,750 746,250 375,000

Defrbrilasi atau Kardioversi Shock 228,750 746,250 37s,000
Medikasi atau Rawat luka bakar > 4O o/o 228,750 1,t5,250 375,000
Medikasi atau Rawat luka n stadium > 4 sar 228,750 146,250 375,000
Penanganan perdarahan intravaskuler menyeluruh (p]tL1119*) 228,750 t46,250 375,000
Perawatan tan luka SCALP 228,750 146,250 375.000
Punksi Pleura Evakuasi 228,750 t46,250 375,000
Spulline Tenchoff Catheter CAPD 228,750 746,250 375,000
Terapi frbrinolitik (Terapi tromboli 228,750 L45,250 375,000

BESAR A
II 320,250 2M,750 525,000
Ganti Catheter Extension Set) CAPD 320,250 204,750 525,000
Pe toneal dialisa 4-l 320,250 204,750 525,000
-
Tindakan ACLS ( Advanced Cardiac Live Support ) pada 320,250 204,750 525,000
henti jantung
Tindakan peritonial dialise 320,250 2M,750 s2s,000

BDSAR B 457,500 292,500 750,000

ta koma di ICU sekali selama di I 457,500 292,500 750,000
Penanganan sindrom gawat nafas -- 457,500 292,s00 750,000
Punksi pleural 457,500 292,$0 750,000
Penanganan CAPD (Continous Ambulatory Peritoner Dialisis) 457,500 292,500 750,000

BF,SAR C 686.250 438,750 1,125,000

Seting mekanikal ventilasi (sekali dalam pe rawatan) 686,250 438,750 1,125,000
Pemasangan Central venous Pre$ure (CVP)
Sewa Ventilator / respirator termasuk oksigen per hari
-II 686,250
686,250
438,750
438,750
1,125,000
1,125,000

KHUSUS A 915.000 585,000 1,500,000

XHUSUS B r,372,500 877,500 2,250,000

Kanulasi arteri / rekontruksi vaskuler sederhana 1,372,500 877,s00 2,250,000

KIIUSUS C
II 1,83o,ooo 1,170,000 3,ooo,ooo

Keterangan :

1. Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil

B. TIITDAXAIT UEDII( IYO.IY OPERATIF

1. TIITDAXAT UEDIK PSIKIATRI
TARIF
KATF.CTORI PEL/\YAIIAII Js. Safilna Js. Pety Jumlah

SEDERIIAITA A
II 24,400 15,600 ,r0,000
GDS 24,400 15,600 40,000
CDT 24400 15,600 210,000
MMSE 24,400 15,500 40,000

SEDERIIAITA B
II 36,600 23,400 60,000
MADRAS 36,600 23,400 60,000
YMRS 36,600 23,400 60,000

Hal 5

\q
SEDERHAITA C 51,850 33,r50
I 8s,000
ASSIST 5r,850 33,150 85,000
Konseling Dasar Adiksi 51,850 33,150 85.000
Konseling Keluarga 51,850 33,150 85.000
Motivasi Interviewing (MI) 5r,850 33,150 85,000
Prevention Relapse

I(ECIL A
II
s1,850

73,200
33,150

,16,800
r 85,000

r20,000
Psikoterapi Singkat* 73,200 46,800 120,000
Psikoterapi Suportil* 73,200 ,t6,800 120,000
Psiko Analitik* 73,200 .t6,800 120,000
Cognitive Behavior Therapy* 73,200 46,800 120,000
Brief Intervension * 732W .16.800 120,000
logo Therapy* 73,200 ,16,800 120,000
ASI 73,200 46,800 120,000

XTCIL B 91.500 58,500 r50,000

Psikoterapi Keluarga* 91,500 58,500 150,000
Bio feed back per tindakan 91,500 58,500 150,000

KECIL C
I 106,750 68,250
I 175,000
Neuro feed back per tindakan 105,750 68,250 us,000

AEDAITG A t37,250
I 87,750 22s,000

SEDATG B
III 152,500 97,500 250,000
MMPI r52,500 97,500 2s0,000

SEDAITG C
I-I 213,500 136,s00 3s0,000

BEAAR A 305,000 195,000 500,000

Bio feed back (Paket 4x) 305,000 195,000 500,000

BEAAR B 366,000 234,000

I 600,000
Neuro feed back (Paket 4x) 366,000 234,000 600,000

BEATR C
III 457,500 292,500 750,000

KIIUSUS A 549,000
I 351,000 900,000

XIIUSUS B 732,OOO
I 2168,000 1,2oo,ooo

ITITUBUS C 915,000 585,000 1,500,000

Keterangan :
III
l. Tarif tindaken di atas belum termasuk AHP dan dihitunS tersendiri sesuai kebutuhan riil
2, tarif per-sesi Pertemuan

2. TITTDAXAIT MEDIN SARA.F

TARIF
KATE(X)RI PELAYAITAT J$ SAlana Js. Pety Jumlah
SEDERHAITA A 27,450 17,550 45,000

SEDERIIAITA B
III 45,750 29,250 75,000
Tes Neurobehaviour sederhana 45,750 29,250 7s,000
IT
Hal 6

L L
SEDERIIANA C 91,500 58,500 150,000
Injeksi Intra artikuler tanpa Guide 91.500 58,500 150,000
Injeksi Perinerve tanpa Guide 91,500 58,500 150,000
Injeksi peritendon tanpa Guide 91,500 58,500 150,000
Injeksi Botox untuk spastisitas 91,500 58,s00 150,000
Tes Neurobehaviour sedang 91,500 58,500 r50,000
Penanganan Stroke Akut di Unit Stroke / HCU Neurologi per hari 91,500 58,500 150,000

ITDCIL A
I- 737,250 87,750 225,000
Injeksi Proloterapy L37,250 87,750 225,000

KBCIL B 183,000 117,000 300,000

Injeksi Release Newe Entrapment 183,000 117,000 300,000

NECIL C
II 274,500 175.500
- 450,000
Inj eksi Intra artikuler Dengan Guide USG 274,500 175,500 450,000
Injeksi Perinerve dengan Guide USG 274,500 175,500 450,000
Injeksi peritendon dengan Guide USG 274,500 175,500 450,000
Injeksi Botox untuk spastisi tas dengan Guide EMG 274,500 r75,500 450,000
Tes Neurobehaviour lengkap 274,500 175,500 450,000
Pungsi Lumbal (tiap kali tindal<an) 274,500 175,500 450,000

SEDANG A
II 366,000 234,000 600,000
Injeksi Epidural 366,000 234,000 600,000
Penanganan resusitasi status konvulsi (setiap episode pasien
366,000 234,000 600.000
kejang status konvulsi)

SEDAITG B s49,000 351,000 900,000

Penanganan herniasi lntrakranial selama sildu s perawa tan)
( sekali 549,000 351,000 900,000
Penanganan lirisis hipertensi intralaanial (sekali selama siklus
perawatan)
-II 549,000 3s1,000 900,000

Penanganan miastenia lirisis (sekali selama siklus perawatsn) s49,000 351,000 900,000
Penanganan penderita koma di HCU (sekali selama di HCU) 549,000 351,000 900,000

SEDAI{G C 732,000 ,168,000 1,2oo,ooo

BESAR A -I
I-I
915,000 58s,000 1,5oo,ooo

-I
BESAR B
PolisomnograJi (PSG) rI
L,143,750

TI-
73r,250 1,875,000

BESAR C 1,377,500 877,500 2,250,000

I(IIUEUS A
III
1,830,000 1,170,000 3,ooo,ooo

KIIUSUS B
III
2,297,500 L,452,500 3,750,ooo

KIIUSUS C 2,745,000 1,755,000 4,5oo,ooo

Keterangan :
II
1. Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil

Ha 7
I
L
 3. TINDAXAT{ MEDIK AITAIT
TARIF
XATECIORI PELITYAITAIT Js. Salana Js. P€lY lumlah

AIDERIIAI{A A
II 22,875 14,625 37,500

AEDERIIAITA B
II 27,450 17,550 45,000
Imunisasi 27,450 17,550 45,000
IGnul Umbilical 27,450 17,550 45,000
Pemakaian Infan Warmer 27,450 17,550 45,000
Perawat Luka Kulit Infeksi Pada Bayi 27,450 17,550 45,000
Ppd Test/ Mantoux Test 27,450 17,550 45,000
Rectal Toucher 27 ,45O 17,550 45,000
Termoregulasi 27 ,450 17,550 45,000

SEDERIIANA C
II 32,025 20,47s 52,500
Infus Neonatus 32,02s 20,475 52,500
Nebulisasi Untuk Anak 32,025 20,475 52,500
Skrining Perkembangan 32,02s 20,475 52,500
Test Shake 32,025 20,475 52,500
Tindik Bayi 32,025 20,475 52,500

KECIL A 36,600 23,4N 60,000

KECIL B
III
-I 45,750 29,250 75,000
Terapi Status Konvulsi 45,750 29,250 75,000
Pasang Cateter Anak/ Neonatus 45,750 29,250 7s,000

XECIL C
II 59,475 38,025 97,500
Hidrasi Alkalinisasi 59,475 38,025 97,500
Release Synechia Vulva Untuk Anak 59,475 38,025 97,500

SEDAIYG A
II- 68,625 43,875 112,500

SEDAITG B
IT 91,500 58,500 150,000

SEDANG C
III 737,250 87,750 225.000
ll
BESAR A 183,000 117,000 300,000

BESAR B 228,750 t46,250 37s,000

Fototerapi 228,750 r46,250 375,000
Pasang Infus Umbilical 228,7s0 146,250 375,000
Pungsi Lumbal 228,750 146,250 375,000
Terapi Syringe Pump Per Hari

BESAR C
r- 228,750

274,500
L46,250

175,500
375,000

450,000
Incubator 274,500 175,500 450,000

XHUSUS A
II 366,000 234,000 600,000

KIIUSUS B 457,500 292,500 750,000

KIIUSUS C
III 549.000 351,000 900,000

Keterangan :
1 Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil

Hal I
L
t
 4. TIITDAI(AN UEDIIT PEITYAIIIT DAL.II.DI
TARIF
KATEICK)RI PELAYAICAN Js. Saritne JS, Ptely ,umlah
AEDEREAITA A 27,450 17,550 45,000
Ambil bahan kultur 27,450 17,550 45,000
Edukasi Diabetus Melitus 27,450 17,550 45,000
Pemasangan DC (Dower Cateter) 27,450 17 ,550 45,000
Imunisasi 27 ,450 17,550 45,000
at t1)u .r)ruvu
Penanganan decubitus KECIL (3x) 27,450 17,550 45,000
Penanganan Ulkus Diabetikum (f O-3Ox) 27 ,450 17,550 45,000
Rectal Toucher 27 ,450 17,550 45,000
Swab/ Kerokan 27 ,450 17 ,550 45,000
Thermoregulasi 27 ,450 17,550 45,000

SEDERHANA B 45,750 29,250 75,000

ECG (Electrocardiogram) 45,750 29,250 75,000
Pemasangan Naso Gastric T\rbe (NGT) 45,750 29,250 75,000
-
SEDERIIAIIA C 58,625 43,875 112,500

Dibrement luka Diabetus Melitus 68,525 43,875 112,500

Kliema/ lavement 68,625 43,875 112,500
-- 1r2,500
Paket tindakan akupungtur 58,625 43,875
Tindakan heacthing kecil (iahit ulang)jahit kecil l-6 68,625 43,875 1r2,500
USG Abdomen penyakit dalam dengan film 68,625 43,875 112,500
USG GE Hepatologi penyakit dalam tanpa film 68,625 43,975 112,500

USG Ginjal dan sistem uropuetika dengan film 68,625 43,875 112,500
USG Ginjal dan sistem uropuetika tanpa film 68,625 43,875 112,500

I(SCIL A 91,500 58,s00 150,000

150,000
Penanganan decubitus sedang (> 50% badan) (3x)
-r-- 91,500 58,500

XICIL B r50,125 t02,375 262,500

xt'cll, c 228,750 L46,250 375,000

Bilas CAPD 228,750 146,250 375,000
Bone Marrow Punction untuk dewasa -IE-
228,750 146,250 375,000
Ganti Balutan Exit Site CAPD 228,750 146,250 375,000
Penanganan Gagal Ginjal, kegawatan uremia (4-lox) 228,750 t46,250 375,000
Penanganan krisis / emergency hipertensi 228,7s0 1,16,250 375,000
Penanganan hiperglikemia 22A,750 146,250 375,000

SEDAIYG A 274,500 175,500 450,000

500,000
SEDANG B --- 356,000 234,000
600,000
Scleroterapi Haemoroid 355,000 234,000

SEDAIIG C
III 457,500 292,500 7s0,000
Paracentesis Ascites Diagnostic 457,500 292,500 750,000

BESAR A

BEAAR B
rIr
-II
686,2s0

915.000
438,750

58s,000
1,125,000

1,500,000
Endoskopi diagnostik tanpa biopsi 915,000 s8s,000 1,500,000
Paracentesis Ascites Therapeutik (punksi abdomen) 915,000 58s,000 1,500,000
Penanganan Swere Sepsis dan Syok Septik 915,000 s8s,000 1,500,000
Penanganan DHF dengan DSS 915,000 585,000 1,5oo,ooo
Penanganan Intoksitasi 91s,000 s8s,000 1,500,000
Penanganan Tetanus 915,000 585.000 1,5oo,ooo

Hal I
--
\t
BESAR C
I- 1,143,750 731,250 1,875,000
Endoskopi diagnostik dengan biopsi dengan GA 1,143,750 731,250 1,875,000
Endoskopi diagnostik tanpa biopsi dengan GA 1,143,750 731,250 1,875,000
Dilatasi Esophagus 1,743,750 731,250 1,875,000
EGD (Endoscopy Gastro Deudium) & Hot Biopsi 1,143,750 731,250 1,875,000
EGD (Endoscopy Gastro Deudium) dengan Injeksi Histo Acril 1,743,750 737,250 1,875,000
EMR & EPMR 7,143,750 737,250 1,87s,000
ERCP L,143,750 737,250 1,875,000
Kapsul Endoskopi 7,t43,750 737,250 1,875,000
Kolonoskopi dengan biopsi 7,143,750 73t,250 1,875,000
Penanganan LVE (Ligasi Varises Endoscopy) 1,t43,750 731,250 l,875,ooo
Penanganan STE (Sklero Terapi Endoscopy) 1,L43,750 731,250 1,875,000
Polipelrtomi kecil t,L43,750 73t,250 1,875,000

KIIUSUS A
II 1,372,500 877,500 2,250,ooo
Kolonoskopi dengan GA L,372,500 877,500 2,250,m0
Penaaganaa LVE (Ligasi Varises Endoscopy) dengan GA 1,372,500 877,500 2,25o,ooo
Penanganan STE (Sklero Terapi Endoscopy) dengan GA t,372,500 877,500 2,250,000
Kolonoskopi dengan biopsi dengan GA 7,372,s00 877,500 2,250.000

KIIUAUA B
II 1,830,000 1,170,000 3,ooo,ooo

KHUSUS C
I 2,287,500 1,462,500 3,750,000
Keterangan :

1. Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil

5. TINDAXAJC IIEDIK KI'LIT DAX I(EI,/\U[Y

TARIF
rATE(X)RI PEIAYAIIA,r BEP JJ. Strt.la J5. Pely ,umlah
AEDEREAITA A I 22,875
I-
t4,625 37,500

SEDERIIATA B 45,750 29,250 75,000

Pemeriksaan Laboratorium Kulit Sederhana 45,750 29,250 75,000
Enucleasi ringan 45,750 29,250 75,000

AEDERIIAIYA C 68,625 43,A75 112,500

Injeksi intralesi
Aplikasi lesi kecil dengan TCA
I 17,500
68,625
79,300
43,875
50,700
112,500
147,500
Aplikasi lesi dengan asam asetat 17,500 79,300 50,700 147,500

XICIL A
III 91,500 58,500 150,000
Enucleasi sedang 91.500 58,500 150,000

BECIL B
II L14,375 73,125 r87,s00
Chemical Peel GA ( Jessner ) di ganti sesuai pengajuan Lt4,375 73,725 187,500
Aplikasi lesi dengan podofilin (chemo surgery podofilin) L14,375 73,725 187,500
Enucleasi b€rat tt4,37s 73,t25 187,500
III-
I

KECIL C 137,250 87,750 225,000

Biopsi Plong atau Save t37,250 87,750 225,000
Electrocauter lesi kecil Grade A, B, C, D lihat pengajuan 137,250 87,750 22s,000

AEDAI{G A
III 183,000 1r7,000 300,000
Aplikasi lesi sedang dengan TCA 183,000 117,000 300,000
Aspirasi kista 183,000 117,000 300,000
Electrocauter lesi besar Grade A, B, C, D lihat pengajua 183.000 r17,000 300,000

Hal 10
-III t /
AEDAXG B I 228,750 746,250 375,000
Incisi Abses III- 228,750 146,250 37s,000

SEDATG C 27+,s00 175,500 450,000

Electrocauter lesi kecil Grade A, B, C, D lihat pengajua 274,s00 175,500 450,000
Tindakal pada keratosis seboroik 274,5W 175,500 450,000
Pengangkatan skin tag 274,500
rII
175,500 450,000

BEAAR A
BESAR B
I 457,500
686,250
292.500
438,750
750,000
1,125,000
BEAAR C I 915,000 585,000 1,500,000

KHUSUS A
ITII 1,372,5N 877,500 2,2s0,000
KIIUAUB B 1,83o,ooo 1,170,000 3,000,000
KHUSUS C 2,287,500 1,462,500 3,750,000

Keterangan :
III
l. Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil

VI. TINDAX.III UEDIS GIGI IIULUT

Tarlf
f,ATEGORI PEI"AYAITAIT B}IP Js. Sarane J$ PGly Iumlah

Pemeriksaan gigi
IIII 24,000 21,960 L4,040 60,m0
Cabut Gigi
- Anak
III ,r0,000 30,500 19,500 m,000
- Dewasa 87,000 38,430 24,570 150,000
- Cabut I cigi dengan Penyulit 87,000 68,930 44,070 200,000
Pengobatan Pulpa (Perawatan Saluran Akar)
Pulpa Capping
II 47,0N 26,230 16,770 90,0(D
Pulpotomi/pulpectomi 60,000 36,600 23,400 120,000
Tambal Pemanen
- Tambal permanen dgn sinar
IIII 65,000 82,350 52,650 200,000
- Tambal permanen dgn fuji 50,000 54,900 35,100 1,10,000
Pembersihan Karang Gigi (per Rahang) 42,500 53,375 34,L25 130,0m
Insisi Abses Intra orsl 35,000 51,850 33,150 120,000
Fluor Aplikasi 84,000 21,960 14.0,10 120,000

VII. PEI.AYAITAIT PEITIIruAI{G UEDTK

A. PEUERIXSAAr IIBORATOruUU
KATE(X)RI PELITYTITA.IT
Tadf

SEDERIIATAA
II
BTIP

r--
Is. Sarana

3,660
Js. P€ly

234o
,umlah

6,000
Rapid Test r24,000 3,660 2,340 130,000

SEDERHAITA B
III 7,ffi6 4,914 12,600
Hcrrtdtologl Sederhana
Haemoglobin
IIIT 6,000 7,686 4,9L4 18,600
Haematokrit 6,000 7,86 4,914 18,600
Eritroclt 5,000 7,686 4,974 18,600
MCH (Hb+ Eritrocyt) 6,000 7,686 4,914 18,600
MCV (Ht+Eritrocyt) 5,000 7,686 4,914 18,600
MCHC (Hb+Ht) 6,000 7,6ffi 4,914 18,600
Lpucocyt (SDP) 6,000 7,6% 4,9t4 18,500
LED /BBS 6,000 7,ffi6 4,9t4 18,600
Waktu Perdarahan 6,000 7 ,686 4,914 18,600

Hal 11

t 1
 Intlll'ologi
Anti HBsAg
Elektrolit Rappid
I 230,000
24,156
24,156
15,444
15,444
39,600
269,600
Analisa Gas Darah Rappid 240,000 24,756 t5,444 279,600
Covid- 19 Rappid Antibody 90,400 24,756 15,444 130,000
Covid-19 Rappid Antigen 135,400 24,L56 15,444 175,000

SEDAI{G A 29,646 18,954 48,600

Klmla Ellnlk Sedang
HBs Ag Kwalitatif
I 44,400 29,U6 18,954 93,000
Serctogrl
Widal 30,000 29,&6
I 18,954 78,600
Imunologl
HIV.AIDS 29,@6 18,954 48,600
Henutolql
Darah lengkap Otomatis 36,000
I 29,U6 18,954 84,600

II I
SEDANG B I 35,136 22,464 57,600

SEDANG C 40,260 25,740 66,000

BEEAR A I
-- 43,920 28,080 72,000

BESAR B 54,900 35,100 90,000

Gambaran Darah Tepi 6,000 54,900 35,100 96,000

BESAR C
I 65,880 42,720 108,000

II I
KI{USUS A I II
109,800 70,200 180.000

KHUSUS B 164,700 105,300 270,000

Petnerlksaan Nd,rkobo
Kwantitatif
I
KHUSUS C 219,600 140,.100 360,000
PRC
Keterangan :
-II 36.000 360.000 I 396.000

l. Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil

A. PEMERIKSAAIT RADIOLOGiI
Tedf
KATEGORI PEL,IIYAITAIT E}IP ,s. Sarana Js. lumlah
SEDERIIAI{A A
BNO / Abdomen AP
I 55,000
60,390
60,390
38,610
38,610
99,000
154,000
Cervical AP 55,000 60,390 38,610 154,000
Cervical AP / Lat / Obliq 16s,000 60,390 38,610 264,000
Cervical AP / I.ar 110,000 60,390 38,610 209,000
Cranium I posisi 55,000 60.390 38,610 154,000
Cranium AP / Lat 110,000 60,390 38,610 209,000
Panoramic 55,000 60,390 38.510 r54,000
Pedis AP / Lat 110,000 50,390 38,610 209,000
SPN 165,000 60,390 38,6r0 264,000
Thorax anak AP / Lat 110,000 60,390 38,610 209,000
Thorax anak AP / PA 55,000 60,390 38,610 154,000
Pembacaan CT-Scan 60,3q) 38,610 99,000
Guiding Biopsi 50,390 38,610 99,000

Hal 13

L L
 Tertf
KATDGORI PEL/IYAITAN AHP .Is, Sal?na ,3. lumlah
Inannologfi
Anti HBsAg
II 24,756
II L5,444 39,600
230,000 24,756 75,444 259,600
Elektrolit Rappid
2210,000 24,t56 t5,444 279,@0
Analisa Gas Darah RaPPid

AEDAI{G A
II
III 29,646
I 18,954 48,600

Klrmta Kltnlk Sedang

44,400 29,U6 18,954 93,000
HBs Ag Kwalitatif
Serologl
Widal
II 30,000 79,ffi6 18,954 78,600

hrunolql
HIV-AIDS
II 29,646 18,954 48,600

flcffiDW
Darah lengkap otomatis
I 35,000 29,646 18,9s4 84,600

II I- 35,136
I 22,464
I 57,600
SEDAITG B

STDANG C
II 40,260 25,7"tO 55,000
I
BESAR A II I
43,920
I
28,080
-
I
72,OOO

BTSAR B
Gambaran Darah TePi
I 6,ooo
54,900
54,900
35,100
35,100
90,000
96,000

II I 65,880
II 42,120 108,000
BTSAR C
II 109,800 70,200
I 180,000
KHUSUS A
I I I
X$UAUS B
ienerlksoran l{atkoba
I II
104,700 105,300 270,000

Kwantitatif II II
I- I
-I 219,500 140,400 360,000
I{HUSUS C
PRC
Keterangan :
I 36.000 360.000 I 396.000

Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil
1.
-I
B. PEUERIKSAAN RADIOLOGI
Tartf
rATE(X)RI PEL,AYAITAJT E}IP Js, Sarana J3. Jumlah
EEDTREATAA
BNO / Abdomen AP
I 55,000
60,390
60,390
38,610
38,610
99,000
154,000
Cervical AP 55,000 60,390 38,610 154,000
Cervical AP / lat / Obliq 16s,000 60,390 38,610 254,000
Cervical AP /
Lat 110,000 60,390 38,6r0 209,000
Cranium I posisi 55,000 60,390 38,610 r54,000
Cranium AP I l3't 110,000 60,390 38,610 209,000
Panoramic 55,000 60,390 38,610 154,000
Pedis AP / l,at 110,000 60,390 38,610 209,000
SPN 165,000 60,390 38,610 2tr,000
Thorax anak AP / Lat 110,000 60,390 38,610 209,000
Thorax anak AP / PA 55,000 60,390 38,610 154,000
Pembacaan CT-Scan I 50,390 38,610 99,000
Guiding Biopsi I 50,390 38,610 99,000

Hal 13
/
t
SEDERIIANA B 7t,370 45,630 117,000
BNO/Adomen3posisi 15s,000 7t,370 45,630 282,000
BNO AMomen 2 posisi 110,000 7t,370 45,630 227,N0
Cruris AP / Lat 110,000 71370 45,630 227,000
Ekstremitas Atas AP/ Lat 110,000 7t,370 45,630 227,000
Femur AP / l,at 110,000 7L,370 45,630 227,0W
Genu AP / lat 110,000 77,370 45,630 227,000
Genu Bilateral AP / Lat 110,000 77,370 45,530 227,000
Pelvis 55,000 77,370 45,630 172,000
Thorax Dewasa AP I Iat 110,000 77,370 45,630 227,000
Thorax Dewasa AP / PA 55,000 7L,370 45,630 172,000
Vertebrae Lumbosacral AP 55,000 71,370 45,630 172,000
Vertebrae Lumbosacral AP / L,at 110,000 71,370 4s,630 227,N0

SEDERHAITA C
III 76,860 49,140 126,000
Appendicogram 165,000 76,850 49,1210 291,000

NECIL A
I-I 705,225 67,275 tn,5o0
USG Upper/ Irwer Abdomen 35,000 105,225 67,275 207,fio
USG Musculoskeletal 35,000 105,225 67,275 207,500
USG M ammae/ Thyroid/ Irher/ Parotis 35,000 105,225 67,275 207,5N
Pemeriksaan Carotid Doppler 50,000 105,225 67,275 222,500

KECIL B
III 150,060 95,940 246,000
Oesofagografi 90,000 150,060 95,9210 336,000
Rectografi 120,000 150,050 95,9.10 356,000
Bone Mineral Density (BMD) 1s0,060 9s,9,r0 246,000
Body Composition 150,050 95,940 246,0oo

KECIL C
III
I 183,000 117,000 300,000
Uretrografl 110,000 183,000 117,000 410,000
USG Whole Abdomen 35,000 183,000 117,000 33s,000

SEDANG A
I--I 217,770 139,230 357,000
Dacryografi 115,000 2L7,770 139,230 472p00
Fistulograli 100,000 217,770 139,230 457,000
OMD 100.000 zLT,7m 139,230 457,000
Uretocystografl 120,000 217,770 139,230 477,000

SEDAIIG B 241,560 154,440 396,000

Sialografr r00.000
Barium FT -III120,000
241,560
241,560
154,449
154,440
496,000
516,000
Cystografr 100,000 247,560 154,440 496,000

SEDN{G C
IIII 252,540 161,'+60 414,000
RPG/APG 100,000 252,540 161,'160 514,000
Paket Bone Mineral Density (BMD) + Body Composition
I 252,540 161,'150 414,000

BESAR A 774,500 175,s00 450,000

Iopografi Poximal + Distal 115,000 274,s00 175,500 565.000
Doplerr Ektremitas /per regio) 50,000 274,500 175,500 s00,000

BESA.R' B
III 329,t100 210,600 3m,000
ryP 375,000 329,400 210,600 915,000

BEAAR C 384,300 24s,m0 630,000

Colon In L.op 375,000
HSG -II r20,000
384,300
384,300
245,700
245,700
1,005,000
750,000

Hal I 4

t 4
KHUSUS A 590,175 377,325 967,500
- Brain 75,000 590,175 377,325 1,042,500
III
I{HUAUS B
Bonesurvey
I 2,+0,000
777,7s0
777 ,750
497,250
497,250
L,275,oOO
l,515,ooo
Ca Scan ltlon Kostraa
. SPN 150,000
III
777,750 497,250 1,425,000
- Nasopharing 150,000 777,750 497,250 1,425,000
- kher 150,000 777,750 497,250 1,425,000
- Lumbal 150,000 777 ,750 497,250 1,425,000
- Ekstremitas 150,000 777,750 497,250 r,425,000
- Thorax 225,000 777,750 497,250 1,5oo,ooo
- Abdomen 150,000 777 ,750 4972s0 1,425,000
Cf Scan dGagaE Koatrag
- Brain
II 225,000 777,750 497,250 1,500,000
- Ekstremitas 150,000 777,750 497,zfi 1,425,000

IIIIUSUA C t,052,250 672,750 1,725,000

Cf Scen dcngatr Kontra.
. SPN 225,000 1,052,250 672,750 1,950,000
- Nasophering
- t-eher -II 225,000
225,000
1,052,250
t,052,250
672,750
672,750
1,950,000
1,950,000
- Abdomen 22s,000 t,052,250 672,750 1,950,ooo
Thorax 300,000 1,052,250 672,750 2,025,000
ClT Aagtu
- CT Angio Cerebral 75,000 1,052,250 672,750 r,800,000
- CT Angio Cartotis 75,000 1,052,250 672,750 1,800,000

Keterangan :
I
1. Obat dan kontras diresepkan tersendiri
2. Apabila ada tambahan film maka ada tambahan biaya Rp. 7s.OOO/Iilm

C. PEUERII(AAAT PAIKOLOGI
Tarif
I(ATEGORI PBL/TYAJTAIT Js, Sariana ,s, Jumlrh
SEDERffAtrA A 8,400 6,600 15,000
Intake Interview 8,'loo 6,600 1s,000
Pembuatan Laporan Pemeriksaan Psikologi sederhana 8,4O0 6,600 15,000
Observasi 8,400 6,600 15,000
Seleksi Rehabilitasi 8,400 6,600 15,000

AEDERIIAITA B
II 12,600 9,900 22,s00
Intake Interview kasus klinis kompleks 12,600 9,900 22,5N
Observasi kasus klinis kompleks 12,600 9,900 22,5N
MPFB r2,600 9,900 22,500
Comprehansion r2,500 9,900 22,500
Tes Inteligensi Umum (TIU ) 12,600 9,900 22,500
Metode 2 menit 12,600 9.900 22,fio
Skala Ralrran 12,600 9,900 22,500
Yakidi 12,600 9,900 22,500
Logika Verbal 12,600 9,900 22,500
Pembuatan Laporan Pemeriksaan Psikologi Pendek 12,600 9,900 22,500
II
II
II
-I- Hal 15

t /
SEDERHANA C 16,800 13,200 30.000
SSCT 16,800 13,200 30,000
BDI 16,800 13,200 30,000
RMIB 16,800 13,200 30,000
Eysenks 16,800 13,200 30,000
HSCL r6,800 13,200 30,000
HTQ 16,800 13,200 30,000
Menson 16,800 13,200 30,000
VSMS 16,800 13,200 30,000
FGD/LGD ( perorang ) 15,800 13,200 30,000
CDI 16,800 13,200 30,000
Pembuatan lap pemeriksaan Psikologi dengan psikogram r6,800 13,200 30,000
DASS 16,800 13,200 30.000
TMAS 16,800 r3,200 30,000
DAST 15,800 13,200 30,000
Standart Progresive Matrices (SPM) 16,800 13,200 30,000
Children Progressive Matrices ( CPM ) 16,800 13,200 30,m0
Adult Progressive Matrices (APM ) 16,800 13,200 30,000
Woodworth's Questioner 16,800 13,200 30,m0

XECIL A 21,000 16,500 37,500

Psikoedukasi kasus sederhana 21,000 16,500 37,500
MTI 21,000 r6,s00 37,500
---
WPT 21,000 r6,500 37,500
CFIT 21,000 16,500 37,500
Edward Personal Preference Schedule (EPPS) 21.000 r6,500 37,500
16 PF 21,000 r6,500 37,500
Papikostik 21,000 16,500 37,500
Wartegg 21,000 16,500 37,500
Grafis 21,000 16,500 37,500
Kraeplin 21,000 r6,500 37,500
Pauli 21,000 15,500 37,500
Doodle Test 21,000 16,500 37,500

IIECIL B 25,200 19,800 45,000

MSDT 25,200 19,800 45,000
DISC 25,2@ 19,800 45,000
---
KUDER 25,200 19,800 45,000
TIKI T 25,200 19,800 45,000
TIKI M 2s,200 19,800 45,000
MIR 25,200 19,800 45,000
Pembuaten Laporan Pemeriksaan Psikologi Kompleks 25,200 r9,800 45,000
IIE
KE1CIL C 33,600 26,400 60,000
Tintum 33,600 26,400 60,000
Bourdon 33,600 26,400 60,000
CAQ 33,600 26,400 60,000
HDRS/HARS 33,500 26,400 50,000
IST 33,600 26,q0 60,000

STDAITG A 42,000 33,000 75,000

Psikoedukasi Kasus Klinis Kompleks 42,000 33,000 75,000
Konseling Individual Kasus umum/sesi 42,000 33,000 75,000
---
SEDAIIG B 50,400 39,600 90,000
BGII 50,2100 39,600 90,000
NST 50,400 39,500 90,000
BNCE
--- 50.400 39,600 90,000
Relaksasi Terapi Individual klien Umum 50,400 39,600 90,000
Terapi Psikologi / sesi 50,400 39,600 90,000
Konseling Kasus Klinis / sesi 50,r100 39,600 90,000

Ha 6

t /
AEDAITG C
II 63,000 49,500 112,500
WPPSI 63,000 49,500 112,500
WBSI 63,000 49,500 112,500
Relaksasi Terapi Individual Pasien Klinis 63,000 49,500 112,500

BESAR A
III 84f000 55,000 150,000
WAIS 84,000 66,000 r50,000
WISC 84,000 66,000 150,000
Tes Binet Simon 84,000 55,000 150,000

BESAR B
I-I 126,000 99,000 225,000
TAT 126,000 99,000 225,0N
CAT 125,000 99,000 225,000
Rorchach 126,000 99,000 22s,000
SON 126,000 99,000 225,000
Hipnoterapi + 1 tes Kepribadian 126,000 99,000 225,000

BESAR C
III 168,000 132,000 300,000
Family Therapy / 2 sesi 168,000 132,000 300,000
II
PEI"AYAIT/TN PSIKOLOGI UOBILE
Tarlf
TATEGORI PELAYAXAT Js. Sarana Js. lumlah

SEDENflATA A
I- 7,000 5,500 12,500
Indlvl&tdl vtsltc 7,000 5,500 12,500
School Ylslccl0tlTce Ytsltc/Ytsltc *ea 7,000 s,500 12,500

SEDERHANA B 9,800 7,700 17,500

Itd&i.&nl Vlslte
Intake Interview
III 9,800 7,7W 17,500
Observasi 9,800 7r7N 17,500
Pembuatan Laporan Pemeriksaan Psikologi sederhana 9,800 7 ,700 17,500
Sc:lwl Ytsttc/Otllcc Vlslt /Vl.slta Ar?,a 9,800 7l0o 17,500
Pembuatan Laporan Pemeriksaan Psikologi sederhana 9,800 7,700 17,500

AEDERIIANA C
II- 12,600 9,900 22,500

KECIL A 15,400 12,100 27,500

Indtvldual Ytstte
Intake Interview kasus klinis kompleks
II-
-II 15,466 12,100 27,Sffi
Observasi kasus klinis kompleks 15,200 12,100 27,ffi

I^t firl&nl Vbfrrl*rtooM.sltd Oltlce Vlrltc / Vultc Arao

Standart Progresive Matrices (SPM) 15,rfi)g 12,1m 27,500
MPFB 15,'100 12,100 27,500
Comprehansion 15,'100 12,100 27,500
Tes Inteligensi Umum (TIU ) r5,'100 12,100 27,500
Metode 2 menit 15,400 12,100 27,*O
Children Progressive Matrices ( CPM ) 15,'100 IL100 27,500
Adult Progressive Matrices (APM ) 15,2100 12,100 27,500
Skala Ra)'uan 15,'100 12,100 27,50O
Yakidi 15,,100 12,100 27,500
Logika Verbal 15,'100 r2,100 27,5N
Woodworth's Questioner 15,4O0 12,100 27,500
Pembuatan Laporan Pemeriksaan Psikologi Pendek 15,'100 12,100 27,500

Hal 17

t I
KECIL B 19,600 15,,100 3s,000
Indlvtdual Vlsttz
SSCT
II 19,600 15,2100 3s,000
HSCL 19,600 15,400 35,000
HTQ 19,600 15,400 35,000
Manson 19,600 15,t100 35,000
VSMS 19,600 15,400 3s,000
CDI 19,600 15,.+00 35,000
SchooMslte/O.tfice Vlsltc/9lstte
FGD/LGD ( perorang )
Ar.e,(, II 19,600 15,.100 35,000
Indhidual Vtslte/School Vtslte/ O;ffice Vlsltc / llsltz Arca
BDI r9,600 15,400 3s,000
RMIB 19,600 15,400 3s,000
Evsenks 19,600 15,400 35,000
Pembuatan lap pemeriksaan Psikologi dengan psikogram 19,600 15,400 35,000

IIECIL C 25,200 19,800 45,000

Indlutdua'l Vlsltc
Psikoedukasi kasus sederhana 25,200 19,800 45,000
MTI 25,200 19,800 45,000
ttrdlrifrrc'l Vtslte/Stcrlnl Vbfra/ Olfrce Vlattc / Vlslt Area
WPT
-I 25,200 r9,800 45,000
CFIT 25,200 19,800 45,000
Edward Personal Preference Schedule (EPPS) 25,200 19,800 45,000
16 PF 25,200 19,800 45,000
Papikostik 25,200 19,800 45,000
Wartegg 25,200 19,800 45,000
Grafrs 25,200 19,800 45,000
IGaeplin 25,200 19,800 45,000
Pauli 25,200 19,800 45,000
Doodle Test 25,200 19,800 4s,000

SEDAI{G A 29,q0
I 23rtr00 52,50t)
Indfiidual Vlsltc
Konsultasi psikologi online
ITI 29,400 23.100 52,500
hrd&idua,l rllslu/Schoot Wsttc/ Olfice Vlsltc / Vlslte Area
MSDT 29,400 23,100 52,500
DISC 29,400 23,100 s2,500
KUDER 29,400 23,100 52,s00
IST 29,4O0 23,100 52,500
TIKI T 29,400 23,100 52,500
TIKI M 29,400 23,100 52,500
MIR 79,400 23,100 52,500
Pembuatan Laporan Pemeriksaan Psikologi Kompleks

SEDAITG B
rI 29,400

36,zt90
23,700

28,600
52.500

65,000
Indhn&&l Vlslte
Tintum
III 36,'1110 28,600 6s,000
Bourdon 36.2100 28,600 65,000
CAQ 36,400 28,600 65,000
HDRS/HARS 36,'160 28,600 65,000

SEDAITG C 44,800 35,200 80,000

Indfitt&trrl Vtslte
Psikoedukasi Kasus Klinis Kompleks
II 4,800 3t200 80,000
Konseling Individual Kasus umum/sesi 44,800 35,200 80,000

It
Hal 18
BPSAR A 64,400 50,600 115,m0
I^dhn&ra,l Vlslte
BG II
II @,400 s0,600 115,000
NST 64,400 50,600 115,000
BNCE u,400 50,600 115,000
Relaksasi Terapi Individual klien Umum 64,400 50,600 I15,000
Terapi Psikologi / sesi 64,400 50.600 115,000
Konseling Iksus Klinis / sesi 64,,100 50,600 115,0fi)
WPPSI 64,400 50,600 115,000
WBSI 64,400 s0,500 115,000

BEAAR B 89,500 70,400 160,000

Illdhtlduo,l Ylsltc
Relaksasi Terapi Individual Pasien Klinis -I- 89,600
II 70'rO0 150,000

BESAR C r 17,600 92,400 210,000

Indbtdual Vtsl'te
Hipnoterapi / 1 sesi
II 117,600 92,400 210,000
Binet Simon 117,600 92,400 210,000
WAIS 117,6q) 92,400 210,000
WISC 117,600 92,400 210,000
Family Therapy /l sesi 117,600 92,2100 210,000

I(HUSUS A
III 14,000 11,000 2s,000
Peningkatan Kapasitas Keterampilan / Pengetahuan Psikologis
14,000 11,000 25,000
(per orang/ minimal 15 orang ) sederhana ( 1 sd 2 jam )

KHUSUS B
TII 22,4N 17,600 .10,000

Peningkatan Kapasitas Keterampilan / Pengetahuan Psikologis

22,400 17,@0 40,000
(per orang/ minimal 15 orang ) sedang (3 sd a jam)

KHUSUS C 33,600
T-
26,400 60,000
Peningkatan Kapasitas Keterampilan/ Perrgetahuan Psikologis (pe,
33,500 26,4N 60 000
orang/ minimal 15 orang ) kompleks ( 5 sd 7 jam)
* Tarif Semua layanan ditambah dengan tarif Transportasi Layanan Psikologi Mobile
- dalam kota: Rp. 50.OOO,OO/petugas
** Tarif layanan konsultasi psikologi online ditambah biaya pendaftaran

D. PEUERIKSAAIT ELPXTROMEDII(
Tarlf
TATEGORI PEI.AYAITAIT

SEDTRIIAITA A
rr--E}IP Js. SaEna

36,600
,s,

23,4N
,umlah

60,000

SEDERHAITA B
III 45,750 29,250 75,000
EKG 45,750 29,250 75,000

III
I

AEDEREAf,A C 68,625 43,87s 112,500

KFCIL A
III 100,650 64,350 165,000
STRESS ANALIZER IIII
XECIL B
III 128,100 81,900 210,000

I(BCIL C r37,250
II 87,750 22s,000
TMS PERIFER 137,250 87,750 225,000
II
Hal 19

L4
EEDANG A I
183,000 117,000 300,000
ECT NON PREMEDIKASI 183,000 117,000 300,000
EVOKED POTENSIAL 183,000 117,000 300,000
TMS CENTRAL 183.000 117,000 300,000
EMG MIOGRAFI 183,000 117,000 300,000
EMG NEUROGRAFI 183,000 117,000 300,000
EEG
BRAIN MAPPING rIIII 183,000
183,000
117,000
117,000
300,000
300,000

SEDAITG B 205,875 131.625 337,500

II
AEDAITG C I 228,750 1.16,250 375,000

ETSAR A
T-I 25r,625 160,875 412,500
TCD INTRA CRANIAL 100.000 257,625 160,87s 512,500

BESAR B I 274,500 175,500 450,000

EMG MIOGRAFI KAKI DAN TANGAN
EMG NEUROCRAFI KAKI DAN TANGAN
I 274,500
274,500
175,500
175,500
450,000
450,000

BTSAR C
I 320,250
I 204,750 525,000

KHUSUS A
-
366,000
II 234,000 600,000
EEG + BRAIN MAPPING 366,000 234,000 500,000
EC.T PREMEDIKASI (MECTA) 366,000 234,000 600,000

KHUSUS B
III 457,500 292,500 750,000
ENMG 100,000 457,500 292,500 850,000

KHUAUA C
III 640,500 409,500 1,050,m0
TMS PERIFER PAKET (5X} 640,500 409,500 1,050,000

XIIUEUB D
III 777 ,750 497,250 1,275,000
TMS CENTRAL PAKE"I (5X) 777,750 497,250 1.275,000

KHUSUS E
III 7,143,750 737,250 1,875,000
TMS CENTRAL & PERIFER PAKET (5X} 1,t43,750 731,250 1,87s,000
III-
E. PELAYANAX HEMODIATISIS
Tarif
TATECORI PELITYAITAT J3. Sarana Js. ,umlah

HD
II366,000 234,000 600,000

KeteranSan :
II
l. Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil

F. PELAYANAN ASUHAIT KEPERAWATAN

Tartf
XATEIGORI PELITYA.ITAJT Js. Sarana J5. Pely ,umlah

High Care
II 24,400 15,600 ,10,000
Intensive care 30,500 19,500 50,000
Critical care 42,700 27,300 70,000
TAK 73,200 45,800 r20,000
PenKes 18,300 t7,700 30,000
II
Hal 20

u4
Keterangan :
l. High Care adalah Diagnosa Keperawatan, Perencanaan Keperawatan,
Tindakan Keperawatan, Vital Sign Evaluasi Pendokumentasian Perawatan
dan Monitor Infus, Perawatan dan Monitor Kateter, Perawatan dan Monitor
Transfusi, Tindakan Injeksi, Perawatan Kebutuhan Nutrisi, Perawatan/
Observasi fisik dan psikis, pendidikan kesehatan
2. Intensif care adalah Diagnosa Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, dari tindakan perawatan
dan monitor infus, perawatan dan kateter, perawatan dan monitor transfusi,
tindakan injeksi, perawatan kebutuhan nutriei, pendidikan kesehatan
3. Critical Care adalah Asuhan Keperawatan kritis di ruang akut, Perawatan Observasi
pasien bunuh diri, Perawatan isolasi/ Fiksasi.
4. Asuhan keperawatan ditaripkan/ hari
5. Terapi Aldvitas Kelompok (TAK) ditakukan dengan sistem per paket
5. PenKes dilakukan dengan sistem per tindakan.

VIII. PETERIXAAflT PELITYAIAT RTIIABILITASI IEDIX DAIT PSIXOAOSIAL

A. PEIAYATAIT REIIAB IEDIK
Tarlf
I(ATECIORI PELI\YANA,IT BHP ts. Sarana Js, P€lY ,umlah

BEDTRIIAIIA A
II LII r5,250 9,750 25,000
Exercise lokal
Assesment Fisioterapi
II 15,250
15,250
9,750
9,750
25,000
25,000

Static Bycicle
Class Exercise
II 15,250
15,250
9,750
9,750
25,000
25.000
Treadmile
UI Kekuatan Otot
I 15,250
15,250
9,750
9,750
25,000
25,000

SEDERHANA B II 20,r30 L2,870 33,000

Eleldrical stimulation
Infrared lokal -II
I
20,130
20,130
12,87O
12,870
33,000
33,000
Tens I 20,130 12,870 33,000
Pijat Bayi IIIII 20,130 12,870 33,000

SEDERIIAITA C 2t,960 14,04 36,000

MWD 21,960 14,040 36,000
Cryotherapi
SWD
II 21,960
21,960
14,040
14,0r10
36,000
36,000
Ultrasound Therapy 2,500 20,588 13.r63 38,500
Parafin Bath 21,960 14,040 36,000
Irw Iaser Terapi Ringan 21,960 t4,040 36,000
Kinesio Tapping ringan 5,000 21,960 14,040 41,000
Kinesio Tapping sedang 10,000 21,960 14,040 ,16,000

Dry Needling ringan 10,000 21,960 t4,w .16,000

III
XEICIL A
Infrared general
I 24,400
24,400
15,600
15,600
40,000
.l(),000

II-
KECIL B I 27,450 17,550 45,000
Exercise Terapi general I 27,450 t7,550 45,000
Uji Fungsi Kebugaran kardiorespirasi ringan I 27,450 17,550 45,000

KECIL C
I-II
II 28,975 18,52s 47,500
SWT 28,975 18.525 47,500
Traksi L/ C
Dry Needling sedang
I 20,000
28,975
28,97s
18,525
r8,525
47,500
67,500
IIII
II-I
Hal 2 1

t L
BEDANG A 30,500 19,500 50,000
Terapi Wicara Dewasa 5,000 30,500 19,500 55,000
Terapi Okupasi Dewasa 5,000 30,500 19,500 5s,000

SEDANG B 33,550 21,450 55,000

SEDAI{G C 35.075 22,425 57,500

BESAR A
rIII 39,550 25,350 65,000
Pemeriksaan Dolrter Rehab Medik
Uji Fungsi Kebugaran kardiorespirasi ringan
I 39,650
39,550
25,350
2s.350
6s,000
65,000
l,ow laser Terapi Sedang 39,6s0 25,350 65,000
Terapi Inhalasi 39,650 25,350 65,000

BEAAR B
I-
I 42,700 27,300 70,000
Vocacim IIIII 42,7N 27,300 70,000

BESAR C IIII- 45,750 29,250 75,000

KHUSUS A 70,150 44,850 115,000

KHUSUS B 91,500 58,500 150,000
KIIUSUA C 114,375 73,LZs 187,500

Keterangan :
III
l. Tarif tindakan di atas belum termasuk AHP dan dihitung tersendiri sesuai kebutuhan riil

B. PEUTYAXAN (}T/TW/ UODALITAS

Terlf
KATE'CK)RI PELI\YAITAIT BHP ,3. sr,lm Jr. Pely lumlah
III
STDERHAITA A I 22,875 14,625 37,500

AEDERIIANA B
III
I 30,s00 19,500 50,000
Terapi Aktifitas Kelompok Sosial I 30,500 19,500 50,000
Terapi Kelompok Aldivitas
Terapi Kelompok Pemecahan Masalah
IT 30,500
30,500
19,500
19,500
50,000
50,000
Terapi Kelompok Relaksasi
Terapi Kelompok Asertif
II 30,500
30,s00
19,500
r9,500
50,000
s0,000
Terapi Kelompok Ekspresi
Terapi Kelompok Interaksi Sosial
II 30,500
30,500
19,500
19,500
50,000
50,000
Terapi Kelompok Manajemen Stress IIII 30,500 r9,500 50,000

SEDERIIAXA C 32,02s 20,475 52,500

Terapi Kerohanian 32,025 20,475 52,500
Family Gathering 32,025 20,475 52,500

I{TCIL A
III-
I 36,500 23,400 60,000
Activity Daily Living (ADL) r0,000 35,600 23,400 70,000
Terapi Wicara Anak
Terapi Okupasi Anak
II 36,600
36,600
23,400
23,400
60,ofi)
60,000
Terapi Pedagog
Terapi Bermain
I 36,600
36,600
23,400
23,400
60,000
50,000
III-
XECIL B
Modalitas (l paket 4 kali tindakan)
I- 45,750
45,750
29,2s0
29,250
75,000
75,000
Terapi SNOZELEN III- 45,750 29,250 75,000

-III

t/
Hal22
KDCIL C
Day Care Vokasional
II v,900
54,900
35,100
35,100
90,000
90,000
Tera Psikoedukasi I v,900 35,100 90,000

I
1

2. Tera emen Kasus 54,900 35,100 90,000

3. Terapi Latihan Ketrampilan

4. Tera Ketram hidup
Eg!e- I 54,900
54,9u)
35,100
35,100
90,000
90,000

5 Tera hidu 54,900 35,100 90,000

6. Terapi Rehab tif 54,900 35,100 90,000

7. Terapi Alftivitas terapeutik 54,900 35,100 90,000
54,900 35,100 90,000
Terapi rekreasi
Sensori Inte 54,900 35,100 90,000

SEDAI{G A 64,050 40,950 105,000

Day Care Prevokasional II-I -I 64,050 rrc,950 105,000

SEDAITG B II
- 73,7N ,t6.800 120,000

SEDAITG C

BESAR A
II
82,350

91,500
52,650

s8,500
r r35,000

150,000

BEAAR B
BESAR C
II -I
100,650
109,800
64,350
70,200
165,000
180,000

II 118,950 76,050
I r95,000
I{IIUSUS A
KHUSUS B I -I
128,100
t37 ,250
81,900
87,750
210,000
225,000
KIiUAUS C
I
IX. FARUAKOLOGI XLUIIIK / TARilASI
TATEGORI PEI.AYAITAIT
-IJ* Satant TARIF
,3. Pely ,umlah
110% 15% l25qo
Harga Obat
t 15,2s0 9,750 25,000

Visite Apoteker 15,250 9,750 2s.000

Ket :
Visite maksimal 2 kati dalam 1 periode perawatan

X. PEIAYAITAil PEIIInTJAITG ITOI| IEDII(

IL PEIAYAITAT LAI'TDRY
TAR.IF
XATE(K)RI PEL,AYATAT ,s, Sarrnt Jc. Pely Jumlah

I,aundry/kg 3,050 1,950 5 000

B. PELITYANAI{ UEDICO LEGAL

TARIF
KATE(X)RI PELAYAITAX ,s, S.6na ,s. Pely lumlah
AK AEHAT JTWA
- Scdsrhran lAnrl 8clof.h,
III 83,875 53,625 137,50O
. Pemeriksaan Psikologi 32,025 20,475 52,s00
. Pemeriksaan Medis / Psikiatri 45,750 29,250 75,000
" Administrasi 5,100 3,900 10,000
- Scdrog (PekcrJaanf 102,175 65,325 167,50O
. Pemeriksaan Psikologi 50,325 32,175 82,500
. Pemeriksaan Medis / Psikiatri 45,750 29,750 75,000

" Administrasi 6,100 3,900 10,000

III
.
L/
Hal23
 TARIF
KATE(X)RI PELI\YAITAIY
Is. Sarana Is.Ey Jumlah
- Lengtep (Ebcfxrti0 161,650 103,35O 265,(xX)
" Pemeriksaan Psikologi 64,050 40,950 105,000
. Pemeriksaan Medis / Psikiatri 91,500 58,500 150,000
" Administrasi 6,100 3,900 r0,000
* belum termasuk pemeriksaan penunjang
SK BEBAS ITARIIOBA : 83,875
I 53,625 137,5fi)
- Pemeriksaan Psikologi 32,02s 20,475 52,500
- Pemeriksaan Medis / Psikiatri 45,750 29,2s0 75,000
- laboratorium (sesuai kebutuhan)*
- Administrasi 6,100 3,900
I 1O,OOO

SK SEHAT FISIK 24,4X6 15,600 40,OOO

- Pemeriksaan Medis 18,300 11,700 30,000
- Administrasi -- 6,100 3.900 10,000
* belum termasuk pemeriksaan penunjang II
8K KOXDISI XTSEIIATAN JTWA (UXTUK PROSFS HUKT'MI L67,7SO 107,250 275,000
- Pemeriksaan Medis / Psikiatri 152,500 97,500 250,000
- Administrasi r5,250 9,750 25,000
* belum termasuk pemeriksaan penunjang III
VISIIM ET REPERTT'II PSIKIATRIKT'M 167,750 1O7,25O 275,OOO
- Pemeriksaan Medis / Psikiatri 152,500 97,500 250,000
- Administrasi 15,250 9,750 25,000
* belum termasuk pemeriksaan penunjang ---

SK SEHAT BEBAA COVID.19 AXTIBODY 125,O50 79,950 205,OOO

- Pemeriksaan Medis 39.650 25,350 65,000
- Pemeriksaan Rapid Test Antibody 79,300 50,700 130,000
- Administrasi 6,100 3,900 10,000
I--152,500 250,(xro
SK SEHAT BEBAS COVID-l9 ANTIGEIT 97,5OO
- Pemeriksaan Medis 39,650 25,350 65,000
- Pemeriksaan Rapid Test Antigen 106,750 68,250 175,000
- Administrasi 6,100 3,900 10,000

C. PEL/IYAITAIT IITSTALAAI GIZI

TARIF
KATBGORI PEL/TYAITAIT ,s. Sarana ,s. Pery Jumlah
Eitra nawat Jelao.
Konseling Gizi
I- 12,200 7,800 20.000
Pade! Rewat In p.
Konseling
III t2,200 7,800 20,000
Asuhan gizi RI 12,200 7,800 20,000
Pemberian ekstra makanan 30,500 19,500 50,000
Keterangan : - Asuhan gizi RI diberikan satu paket dalam satu periode perawatan
- Konsultasi dilakukan atas permintaan dokter

D. PELAYAIIAN PEUI'LI\SANAAIY JEIYAZAII

TARIF
I(ATEGORI PEL/\YAITAIT ,s. Sarana Js. Pely Jumlah
Pemulasaran Jenazah t22,OW 78,m0 200.000
Penguburan Jenazah 305,000 195,000 500,000
Sewa Kamar Jenazah 91,500 58,500 1s0,000
Keterangan :
1. Tarip pemulasaraan jenazah belum termasuk biaya perlengkapan (kafan, minyak, dll).
2. Tarif Penguburan belum termasuk harga tanah, transportasi ke pemakaman
3. Tarip Sewa Kamar Jenazh per 12 jam
Hal24

t/
 E. PELAYAITAN BPJS
TARIF
XATE(X)RI PELITYAIIA
,s. Sarana ls, Pely ,umlah

Pelayanan BPJS 60% 40 9o 100o/o

II
r. PELIIYAITAN IFWL
TARIF
BATEGIORI PEI,/IYAITAIII
Js. Sarana Js. P€ly ,umlah

Pelayanan IPWL ffi 40% lOOo/o

B. PETTDIDITAI| DAIT PELIITIIIAX

PEI.AYAITAT XEN.IA PRAXTIIq BIUBIITGAX / PELATIIIAIT, PEITELITIAT
TARIF
I(ATEI(X'RI PEL/IYAITAIT ,s. Sarana ,s. P€ly Jumlah
- SEnt Lcteraagfl! .Glcsal pr.ttc} / 6,100 3,900 10,000
- PcEbu.ta! MOU :
. Baru 762,500
II 487,500 1,250,ooo
. Perpanj angan 610,000 390,000 1,ooo,ooo
- Studt Brndlng lor.rgl h.rtl
. Siswa
I- 7.800 12,200 20,000
. Mahasiswa 9,750 15.250 25.000
" Karyawan 117,000 183,000 300,000
- Asratra
" Non AC Kapasitas 12 TT lorang/hari tdk ada
. Non AC Kapasitas 4 T'l lorang/hari L2,200 7,800 20,000
. AC / kamar/hari 61,000 39,000 100,000

Tarlp Tata Uuha (TlIl

- Surat Keterangan pernah dirawat 24,400 15,600 40,000
- Irgalisasi Surat keterangan / lembar 610 390 1,000
- Surat Referensi Pekerjaan :
. Kecil (Rp. 1O0.OOO.OOO,- sampai dengan Rp. 5OO.0OO.00O ) 152,500 97.500 2s0,000
lo0,000
" Sedang (Rp. 5OO.OO0.OOO,- sampai dengan Rp.1.OO0.OO0.OOO.-) 244,000 156,000
" Besar (diatas Rp. 1.OOO.OO0.OO0.-) 305,000 19s,000 s00,000
*Ket : tidak perlu melakukan pendaftaran pasien

TARIF
XATEGORI PEI./TYAITAT
Is. Sarana lr Pcly Iumlah
Pcnggandaaa Dolumen
- sampai dg 1O0 lbr
II 152,500 97,500 250,000
- 101 - 2OO lbr 305,000 19s,000 500,000
- 201 - 3OO lbr 457 ,500 292,500 750,000
- 3Ol - 4OO lbr 610,000 390,000 r,000,000
- 401 - 5OO lbr 762,500 €7,500 1,250,000
' biaya pengiriman ditanggung oleh pemohon
Prattlk
A. Prektu(or.nglharll
1. SMU/ sederajat 9,150 5,850 15,000
2. D 1-D3/sederajat r2,200 7,800 20,000
3. D4-Sl /sederaiat 15,250 9,750 25,000
4. Profesi 18,300 11,700 30,000
5. S2lPPDS/sederajat 27,450 17,550 45,000
6. Mahasiswa Asing 137,250 87,750 225,000
II
I
Hal25

lz
 TARIF
KATEGORI PELAYAJVAI{ ,$ Sarana ,s. Pely Jumlah
B. Pratttkl oraaA/
1. SMU / sederajat 30,500 19,500 50,000
2. D1-D3 sed t 48.800 31,200 80,000
3. D4-Sl sed t 67,100 42,fro 110,000
4. Profesi 91,500 58,500 1s0,000
5. 52 PPDS/ sedera at 737 ,250 87,750 225,000
6. Mahasiswa Asing 427 ,000 273,000 700.000

C. Praktq
1. SMU sede at
/bulanl II 52,000 78,000 130,000
2. D1-D3/sederajat
3. D4-S I sederajat
-I 80,000
100,000
120,000
150,000
200,000
2s0,000
160,000 2.10,000 /100,000
4. Profesi
5. S2IPPDS at 300,000 450,000 7s0,000
6. Mahasiswa Asing 500,000 900,000 1,s00,000

D. Pr.hik (
1. Profesi dokter muda
Mhs Fak,Kedolderatl UNS II Menyesuaikan tarif Rumah Sakit
Pendidikan Utama
2. PPDS --
I{egang/ Netram or.ngl
1. SMU sedera-iat 60,000 90,000 150,000
2. Dt-D3l sedera at 80,000 120.000 200.000
3. D4-St/ 100,000 150,000 250,000
4. Profesi 120,000 180,000 300,000
5. Mahasiswa Asing 400,000 600,000 1,000,000
6 umum 280,000 420,000 700,000
IE-
Pra Penclltlanlper-Le
1. SMU/ at
tan III 20,000 30,000 50,000
2. D 1-D3 / sederajat 30,000 45,000 75,000
t ,r0,000 50,000 r00,000
3. D4-S 1 sed
4. 32 PPDS dan sedera at 50,000 75,000 125,000
5. 53 sederajat 80,000 120,000 200,000
6. Mahasiswa Asing 400,000 600,000 1,000,000
T.Karyawan/umum 80,000 r20,000 200,000

Peaellttea lper-
1. SMU sederajat
tatl II 210,000 60,000 100,000
2. D 1-D3/sederajat 70,000 105,000 175,000
3. D4-S1/sederajat 100,000 150,000 250,000
4. 52 PPDS dan sederajat 180,000 270,000 450,000
5. 53 sed at .r00,000 600,000 1,000,000
6. Mahasiswa Asing 800,000 1,2oo,ooo 2.000,000
T.Karyawan/umum 160,000 240,000 .100,000

C. PELAYIIIYAN L/IIITITYA
I. SSWA-AEWA
rARIF
KATEGIORI PEIJIYAITAIT
,s. Sarana Js. Pely lumlah
SEWA TEIIDARAAII* II I
SEWA AUBI'LANCE (TERUASI,II UITTI'I( PEIWEUPUTAN PASIEITI E
- Dalam Kota
- hanya dengan sopir 400,000
I 400,000
- dengan 1 orang perawat
- dengan 2 orang perawat
s00,000
600,000
I 500,000
600,000
- dengan 1 org perawat dan 1 org dokter 700,000
- 700,000

Hal 26

- t 4
 TARTF
XATE(GORI PEII\YA.ITAN
Js. Sarana Js. Pety ,umlah
- Luar Kota (dihitung sejak 1O lcn pertama|
- hanya sop1r
II .1t}0.000 ditambah 7.500/km
- dengan 1 perawat 500.000 dltambah 7.500/km
- dengal 2 orang perawat 600.000 ditambah 7.500/km
- dengan 1 org perawat dan 1 org dokter 700.000 ditambah 7.500/km

SEWA MOBIL JENAZNI

II
II
- Dalam Kota II
I org perawat
- Luar Kota (dihitung sejak l0 km pertama)
400,000 I
2100.000 ditambah 7.500/km
400,000

SEWA BIS per 12 jam

SEWA ISUZU ELF per 12 jam
600,000
300,000
II 600,000
300,000
SEWA TOYOTA HIACE per 12 jam 750.000
III I 750,000

SEWA TEMPAT OLIIH RAGA

Lapangan Tenis (perbulan, seminggu lx selama 3 jam, per
penyewa) 80,000 80,000

Lapangan Badminton siang (perbulan, seminggu lx selarna 4 jam,

per penyewa) 65,000 5s,000

Lapangan Badminton malam (perbulan, seminggu lx selama 4

jam, per penyewa) 110,000 110,000

SEWA L/IIIAI{ RS
Kantin BERGIZI (Depan Bangsal Sumbadra) 100% Ir I 100%
Kantin DHARMA WANITA' 1,000,000 1,000,000
Kantin GOR
Parkir
100%
7o0o/o
I 100%
100%
Lahan untuk ATM per tahun
Lahan kurang dari 4 m2 / Bln
35,000.000
650,000
II 3s,000,000
650,000
Lshan untuk promosi produk dengan nilai <1OO juta / hari selama -
jam kerja 300,000 300,000

Lahan untuk promosi produk dengan nilai > 1OO juta / hari selama
jam kerja 650,000 650,000

EEWA RUAITG
II
II
Ruang
Ruang
Indraloka (tanpa mebelair)
Indraprasta (tanpa mebelair)
2,5oo,ooo
1,750,000
II 2,s00,000
r,7s0,000
Ruang
Ruang
Marakata ( termasuk mebelair)
Psikologi Ex(termasuk mebelair)
r,250,000
l,ooo,ooo
I 1,250,000
1,000,000
Ruang Pertemuan bawah (fasilitas : LCD, meja 1, kursi
750,000 750,000
kuliah 5O)/ kegiatan/ hari
Ruang Pertemuan DikLat baru (fasittas : LCD, meja l, -
1,000,000 1,o00,ooo
kursi kuliah 5O)/ kegiatan/ hari

SEWA ALAT KEAEIIATAN

Manekin Full Body (dengan komputer) /hari 750,000 I 750,000
Manekin Full Body (tanpa komputer) / hari s00,000 I 500,000
Manekin Setengah Badan (RJP) / hari
LCD + layar 1,5 x 1,5 / hari
250,000
600,000
I 250,000
600,000
Sound System / hari
Kursi tanpa chaircover (perbuah)
300,000
s,000
II 300,000
5,000
Kursi dengan chaircover (perbuah) 7,500 7,500
Meja + tapliak
II
10,000 I r0,000

Hal27