1 Nama Diisi sesuai dgn nama lengkap d ktp. 2 NIK Diisi sesuai dengan nomor induk kependudukan yg tertera d ktp 3 Tempat dan tgl Diisi sesuai dgn yg tertera d ktp lahir 4 Jenis kelamin Dipilih sesuai dgn yg tertera d ktp 5 Agama Diisi sesuai dgn yg tertera di ktp 6 Status perkawinan Diisi sesuai kondisi saat ini. 7 Alamat rumah Diisi sesuai alamat yg sekarang 8 No HP Diisi dgn no hp yg aktif 9 Alamat email Diisi dgn alamat email yg aktif 10 Ijazah terakhir Diisi sesuai dgn yg tertera d STR 11 No ijazah Diisi sesuai dgn yg tertera di STR 12 Tahun ijazah Sesuai dgn STR 13 Nama institusi Diisi sesuai dgn yg tertera di STR 14 No KTA (PPNI/IBI) Diisi dgn no kartu tanda anggota yg berlaku 15 No STR Diisi sesuai dgn str yg berlaku 16 Masa berlaku Diisi sesuai dgn str yg berlaku 17 No SIPP Di isi sesuai dgn SIPP yg berlaku 18 Masa berlaku Diisi sesuai dgn SIPP yg berlaku 19 Status ke Dipilih berdasarkan status kepegawaian saat ini pegawaian 20 NIP Diisi bagi yg memiliki 21 Jabatan Dipilih berdasarkan kondisi saat ini (kepala ruangan, ketua tim. Pj shift perawat pelaksana, dll) 22 Total masa kerja Dihitung sejak mulai terbit SK yg pertama (TMT sk pertama) 23 TMT pertama Diisi berdasarkan SK pertama 24 Riwayat pelatihan Diisi dengan pelatihan yg sertifikat yang masih berlaku.