LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS

DI RUANG MELATI RST BHAKTI WIRA TAMTAMA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah I
Dosen Pembimbing : Ns. Mohamat Nofianto, M.Kep

Disusun Oleh:
Ayu Aprilia Maharani
20101440121010

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
2023
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 31 Mei 2023 No. Register : 01800505
Jam Pengkajian : 16.00 WIB Tgl. MRS : 31 Mei 2023
Ruang/Kelas : Melati/1

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : TNI AD
Gol. Darah :-
Alamat : Jl. Parasamya rt 4/rw 3 Gedanganan, Ungaran Timur
2. Identitas Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :Jl.Parasamya rt 4/rw 3 Gedanganan, Ungaran Timur

Hubungan dengan klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama
Lemah sisi tubuh bagian kanan

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Lemah sisi tubuh bagian kanan sejak 1 hari SMRS, tangan kanan dan kiri terasa berat
jika digerakan tetapi masih bisa berjalan, bibir agak miring ke kanan.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Pasien mengatakan sakit DM sejak 3 tahun yang lalu, mempunyai
riwayat hiperglikemia, pasien berobat rutin di Puskesmas, mendapatkan
terapi metformin dan glimipirid.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari pihak keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit DM
seperti pasien

Genogram
III. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola Persepsi Kesehatan
Pasien berusaha untuk sembuh dengan rutin berobat ke Puskesmas.
Beliau mengatakan ingin sembuh total, sehingga dapat beraktivitas normal.
Namun, kadang pasien lupa meminum obat sehingga pusing dan lemas
sering kambuh.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
a. Pola makan
Selama di rumah sakit, pasien makan 3x sehari, habis setengah porsi.
Makanan yang dikonsumsi pasien yaitu berupa nasi, sayur dan lauk.
Pengkajian nutrisi
Antropometri:
TB = 175cm
BB = 80 kg
IMT = 26,12 kg/m2
Biochemical:
Hemoglobin = 15,2 g/dL
Eritrosit = 5,39 mm2
GDS = 529 Mg/dL
Leukosit = 7,02 /mm2
b. Cairan
Selama di rumah sakit, pasien minum 8-10 gelas perhari (1500-2000cc)
berupa air putih.
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi feses
Selama di rumah sakit pasien buang air besar 1 kali dalam sehari.
Terdapat ampas. Warna kuning bau khas feses.
b. Eliminasi urin
Selama di rumah sakit buang air kecil pasien lancar sehari 5-6 kali sehari.
Urine berwarna kuning jernih.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
 Selama sakit, kemampuan dalam menata diri pasien ada pada tingkat
kedua, yaitu dibantu orang lain. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari
meliputi mandi, makan, BAB/ BAK dan berpakaian pasien dibantu oleh
anaknya. Pola perpanapasan pasien teratur. Pasien mengatakan tidak
berdebar-debar setelah melakukan aktivitas.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Selama di rumah sakit pola tidur pasien tidak berubah dan pasien lebih
banyak waktu untuk istirahat.
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
a. Tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
(penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan dan peraba).
b. Tidak ada alat bantu yang digunakan (kacamata dan alat bantu dengar).
c. Kemampuan kognitif (pasien mampu mengingat tempat, orang, waktu,
memahami pesan yang diterima dan mengambil keputusan yang bersifat
sederhana).
d. Kesulitan yang dialami, yaitu sering merasakan pusing dan lemas.
7. Pola Peran dan Hubungan
Pasien dapat berkomunikasi dengan jelas dan lancar dengan orang lain.
Ketika menglami kesulitan, pasien biasa meminta tolong kepada anaknya.
8. Pola seksual Reproduktif
Pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya.
9. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan lemas. Pasien sedikit terganggu dalam menjalankan
aktivitas karena merasa lemas. Pasien berharap agar segera sembuh,
sehingga dapat menjalankan aktivitas dengan normal.
b. Status emosi
Selama sakit, pasien merasa sedih karena tidak dapat beraktivitas dengan
normal.
c. Konsep diri
1) Gambaran diri
 Pasien mengatakan lemas. Pasien sedikit terganggu dalam
menjalankan aktivitas karena merasa lemas.
2) Harga diri
Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan terhadap
hidupnya.
3) Peran diri
Keseharian pasien adalah sebagai seorang ibu rumah tangga, pasien
mengatakan bahwa ingin segera sembuh agar dapat berkumpul dengan
keluarga.
4) Ideal diri
Pasien lebih menurut pada keluarganya.
5) Identitas diri
Pasien mengenali siapa dirinya.
10. Pola Toleransi-Koping Stres
Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan oleh
pihak keluarga, terutama anak pasien dan pasien.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Sumber kekuatan atau keyakinan pasien adalah Allah SWT. Pasien
tidak mengalami masalah yang pada keyakinannya.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran dari pasien adalah composmentis.
2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
TD = 128/83 mmHg
Nadi = 83 x/menit
Suhu = 36,2oC
RR = 22 x/menit
TB = 175 cm
BB = 80 kg
IMT = 26,12 kg/m2
3. Pemeriksaan Wajah
 a. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal,
reflek pupil baik, sklera baik. Tidak ada keluhan pada mata.
b. Hidung
Saat dilakukan inspeksi dan palpasi pada hidung, hidung terlihat normal,
simetris, tidak ada pembengkokan, dan tidak ada lesi. Tidak ada keluhan
pada hidung.
c. Mulut
Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih kekuningan,
mukosa bibir lembab, tidak berbau mulut, dan tidak ada kelainan ataupun
keluhan dari mulut.
d. Telinga
Bentuk telinga simetris dan normal, tidak terdapat lesi pada telinga, dan
kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan. Tidak ada
keluhan pada telinga.
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Saat dilakukan inspeksi, bentuk kepala normal, simetris, tidak terdapat
luka, tidak ada pendarahan, tidak ada hidrochepalus, dan tidak ada bekas
trepanasi. Saat dilakukan palpasi, tidak timbul nyeri tekan pada kepala.
b. Leher
Saat dilakukan inspeksi, bentuk leher simetris, tidak ada peradangan,
tidak ada jaringan parut, tidak ada perubahan warna, dan tidak timbul
massa. Saat dilakukan palpasi, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, posisi trakea simetris, tidak ada
pembesaran vena jugularis.
5. Pemeriksaan Toraks/Dada
a. Pemeriksaan Paru
Saat dilakukan inspeksi, bentuk toraks normal chest, bentuk dada
simetris, warna kulit merata, dan tidak timbul nyeri tekan. Tidak ada
keluhan pada paru-paru.
 b. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI : Ictus cordis (-), pelebaran - cm
PALPASI : Pulsasi pada dinding torak teraba: (Normal)
PERKUSI : Batas-batas jantung
Batas atas = Normal
Batas bawah = Normal
Batas Kiri = Normal
Batas Kanan = Normal
AUSKULTASI : BJ I terdengar = Normal
BJ II terdengar = Normal
Tidak ada bunyi jantung
tambahan.
Tidak ada keluhan terkait dengan jantung.
6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI : Bentuk abdomen = Normal
Massa/Benjolan = Tidak
ada Kesimetrisan = Simetris
AUSKULTASI : Frekuensi peristaltik usus normal.
PALPASI : Palpasi Hepar = Normal
Palpasi Lien = Normal
Palpasi Appendik = Normal
Palpasi Ginjal = Normal

PERKUSI : Terdengar hasil ketukan tympani (N).

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Saat dilakukan inspeksi rambut pubis nampak bersih, tidak terdapat
lesi, tidak ada eritema, tidak terjadi peradangan, dan pada lubang uretra
tidak terjadi sumbatan.
8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
Tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak terdapat kelainan bentuk
tulang belakang, tidak terdapat deformitas pada tulang belakang, tidak
terdapat fraktur, dan tidak timbul nyeri tekan.
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
 Adanya hemiparase dextra, otot antar sisi kanan dan kiri simetris,
tidak ada deformitas, tidak ada fraktur, tidak erpasang gips maupun traksi.
Tidak ada odem, ada keluhan pada musculoskeletal pasien.
10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penciuman/Tengorokan : PR
Ketajaman pendengaran : Normal
Ketajaman Penciuman : Normal
Pemeriksaan tenggorokan : Normal tidak ada nyeri tekan.
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Setelah dilakukan pemeriksaan, fungsi penglihatan pada pasien normal.
Tidak ada krluhan pada penglihatan pasien.
12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis: PR
a. Tingkat kesdaran : composmentis
b. Tanda-tanda rangsangan otak
Tidak ada penigkatan suhu tubuh, timbul nyeri kepala, tidak ada kaku
kuduk, tidak mual dan muntah, tidak kejang, tidak terjadi penurunan
tingkat kesadaran.
c. Nervus cranialis : Normal
d. Fungsi motorik : Normal
e. Fungsi sensorik : Normal
f. Refleks kedalaman tendon : Normal
13. Pemeriksaan Kulit/Integuman
a. Pemeriksaan kulit
Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit sawo matang. Tidak
ada keluhan pada kulit.
b. Pemeriksaan rambut
Normal, tidak ada keluhan pada rambut.
c. Pemeriksaa kuku
Normal, kuku nampak bersih, tidak ada keluhan pada kuku.
14. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 14.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tn. S dari ruang Melati RS Tk.III Bhakti Wira Tamtama
Semarang, 31 Mei 2023
 No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
(Satuan)
1. Hemoglobin 15,2 g/dL 13,4 - 17,3
2. Eritrosit 5,39 mm2 4,74 - 6,32
3. GDS 529 Mg/dL <200
4. Leukosit 7,02 mm2 5,07 - 11,10

V. TINDAKAN DAN TERAPI

1. Inj citicolin 2x1 gr
2. Inj piracetam 2x3 gr
3. Inj lapibal 1x1 amp
4. Inf RL 20 tpm

VI. ANALISIS DATA

NO HARI/ DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI TTD
. TGL
1. 11/09/ DS: Ketidakstabil Hiperglikemia Ayu
2021  Pasien mengatakan lemas an kadar
dan pusing. glukosa darah
 Pasien mengatakan nafsu (D.0027)
makan berkurang.
 Pasien hanya habis
setengah porsi dari diet
RS.
 Pasien mengatakan
mempunyai riwayat
penyakit DM sejak 3
tahun yang lalu.
 Anak pasien mengatakan
pasien kontrol rutin di
 puskesmas, namun pasien
terkadang lupa untuk
meminum obat rutinnya.
DO:
 GDS: 529 mg/Dl
 Pasien tampak lemas.
2. DS: Defisit Kelemahan Ayu
01/06/
Perawatan fisik
 Pasien mengatakan bahwa Diri (D.0109)
2023
ia merasa lemas dan
18.00
wib pusing.
 Pasien mengatakan, untuk
kegiatan sehari-hari
seperti, mandi, makan,
minum dan ke kamar
mandi dibantu oleh
anaknya.
DO:
 Pasien tampak lemah
 TD: 126/76 mmHg

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia
(D.0027), dibuktikan dengan kadar glukosa darah tinggi (529 mg/dL).
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (D.0109),
dibuktikan dengan Pasien mengatakan, untuk kegiatan sehari-hari seperti,
mandi, makan, minum dan ke kamar mandi dibantu oleh anaknya.
VIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD
DX dan Data Pendukung
1. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia - Pasien patuh dalam Ayu
glukosa darah keperawatan selama 3x24 (1.03115) pengobatan.
berhubungan dengan jam, diharapkan Kestabilan - Identifikasi - Pasien mengetahui
ketidakpatuhan dalam Kadar Glukosa Darah kemungkinan penyebab pengobatan DM
pengobatan (D.0027), (L.03022) dapat meningkat hiperglikemia. - Pasien dapat mengelola
dibuktikan dengan Anak dengan kriteria hasil: - Monitor kadar glukosa dan monitor
pasien mengatakan - Pusing dari 2 (cukup darah. pengobatan DM selama

pasien lupa minum obat meningkat), menjadi 4 - Berikan asupan cairan di rumah.
rutin dan kadar glukosa (cukup menurun). oral.
darah tinggi (529 - Lelah dari 2 (cukup - Anjurkan monitor kadar
mg/dL). meningkat), menjadi 4 glukosa darah secara
(cukup menurun). mandiri.
- Kadar glukosa dalam darah - Ajarkan pengelolaan
dari 2 (cukup memburuk), diabetes.
menjadi 4 (cukup Kolaborasi pemberian
insulin.
meningkat).
2. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri - Sebagai upaya menjaga Ayu
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 (1.11348) kebersihan tubuh
kelemahan fisik jam, diharapkan kebutuhan - Monitor tingkat pasien.
(D.0109), dibuktikan perawatan diri (L.11103) kemandirian. - Pasien mampu untuk
dengan Pasien pasien dapat meningkat - Fasilitasi kemandirian, mandi sendiri.
mengatakan, untuk dengan kriteria hasil: bantu jika idak mampu - Pasien dapat makan
kegiatan sehari-hari - Kemampuan mandi dari 2 melakukan perawatan dengan mandiri.
seperti, mandi, makan, (cukup menurun), menjadi diri. - Pasien mampu
minum dan ke kamar 4 (cukup meningkat). - Jadwalkan rutinitas menggunakan pakaian
mandi dibantu oleh - Kemampuan mengenakan perawatan diri. secara mandiri.
anaknya. pakaian dari 2 (cukup - Anjurkan melakukan - Pasien dapat
menurun), menjadi 4 perawatan diri secara melakukan BAB/BAK
(cukup meningkat). konsisten sesuai secara
- Kemampuan makan dari 2 kemampuan. mandiri.
(cukup menurun), menjadi Dukungan Perawatan Diri:
4 (cukup meningkat). BAB/BAK (1.11349)
- Kemampuan ke toilet dari 2 - Identifikasi kebiasaan
(cukup menurun), menjadi BAK/BAB sesuai usia.
4
(cukup meningkat).
- Anjurkan ke kamar
mandi/toilet.
Dukungan Perawatan Diri:
Berpakaian (1.11350)
- Berikan pujian terhadap
kemampuan berpakaian
secara mandiri.
- Ajarkan mengenakan
pakaian.
Dukungan Perawatan Diri:
Makan/Minum (1.11351)
- Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai
tingkat kemandirian.
Dukungan Perawatan Diri:
Mandi (1.11352)
- Identifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan.
 - Fasilitasi mandi, sesuai
kebutuhan.
- Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
bagi kesehatan.

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal DX Implementasi Respon Pasien TTD

31/05/2023 1 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia. DS: Pasien bersedia Ayu
16.00 wb
diidentifikasi.
DO: Pasien tampak lemas,
hiperglikemia disebabkan
karena pasien lupa meminum
obat
hipoglikemiknya.
31/05/2023 1 Memonitor kadar glukosa darah. DS: Pasien mengatakan merasa Ayu
16.00 wib
lemas dan pusing.
DO: GDS pasien 529 mg/dL.
01/06/2023 2 Memonitor tingkat kemandirian. DS: Pasien mau dimonitor Ayu
18.00 wib
tingkat kemandiriannya.
DO: pasien terlihat
kurang
mandiri, karena proses
perawatan diri dibantu oleh
 anaknya.
01/06/2023 2 Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak DS: Pasien merasa kurang Ayu
18.00 wib
mampu melakukan perawatan diri. mampu untuk melakukan
perawatan diri sendiri
DO: Pasien terlihat
membutuhkan
bantuan orang lain untuk
melakukan perawatan diri.
01/06/2023 2 Mengidentifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia. DS: Pasien mengatakan Ayu
18.00 wib
BAB/BAK nya normal, namun
untuk hari ini terlalu sering.
Pasien juga sering dibantua
naknya untuk BAB/BAK.
DO: Pasien tampak
membutuhkan
bantuan saat ingin BAB/BAK.
01/06/2023 2 Menganjurkan ke kamar mandi/toilet. DS: Pasien bersedia Ayu
18.00 wib
untuk BAB/BAK di
kamar mandi.
DO: Pasien terlihat
dapat BAB/BAK ke
kamar
mandi
walaupun masih harus dibantu.
01/06/2023 2 Memberikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat DS: Pasien mau untuk Ayu
18.00 wib
kemandirian. makan/minum sendiri.
DO: Pasien terlihat
 makan/minum sendiri, namun
Amembutuhkan bantuan untuk
menyiapkan
makanan dan memegang piring.
02/06/2023 1 Memberikan asupan cairan oral. DS: Pasien bersedia Ayu
20.30 wib
diberikan asupan cairan
oral.
DO: Pasien terlihat kooperatif
saat
diberikan asupan cairan oral.
02/06/2023 1 Menganjurkan memonitor kadar glukosa darah secara DS: Pasien bersedia memonitor Ayu
20.30 wib
mandiri. kadar gukosa secara mandiri.
DO: Pasien terlihat kooperatif
saat
dilatih cara memonitor glukosa
darah secara mandiri.
02/06/2023 2 Menganjurkan pasien melakukan perawatan diri secara DS: Pasien bersedia melakukan Ayu
20.30 wib
konsisten sesuai kemampuan. perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan.
DO: Pasien terlihat
mulai
melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai
kemampuan.
02/06/2023 2 Memfasilitasi mandi, sesuai kebutuhan. DS: Pasien mau Ayu
20.30 wib
difasilitasi mandinya
sesuai kebutuhan.
DO: Pasien terlihat
 membutuhkan
bantuan untuk fasilitas
mandinya.

X. EVALUASI

Hari/Tanggal NO. DX Evaluasi TTD

03/06/2023 1 S: - Pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi seperti sebelumnya (2 (cukup meningkat), Ayu
menjadi 4 (cukup menurun)).
- Pasien mengatakan sudah tidak merasa lelah (2 (cukup meningkat), menjadi 5 (menurun)).

O: - Kadar glukosa dalam darah dari 2 (cukup memburuk), menjadi 4 (cukup meningkat).
Dari 529 mg/dL menjadi 197 mg/dL.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

03/06/2023 2 Ayu
S: Pasien mengatakan sudah cukup mampu untuk melakukan perawatan diri.
O: - Kemampuan mandi dari 2 (cukup menurun), menjadi 4 (cukup meningkat).
- Kemampuan mengenakan pakaian dari 2 (cukup menurun), menjadi 4 (cukup meningkat).
- Kemampuan makan dari 2 (cukup menurun), menjadi 4 (cukup meningkat).
- Kemampuan ke toilet dari 2 (cukup menurun), menjadi 4 (cukup meningkat).
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan